前 立 腺 肥 大 症 に お け るConventional
Urodynamic
Study
(尿 流 測 定 ・残 尿 測 定 ・膀 胱 内 圧 測 定)の
有 用 性 と限 界
1)碧南 市民 病 院 泌尿 器 科(部 長: 後 藤 百 万) 2)小牧市 民 病 院 泌尿 器 科(部 長: 小 野 佳 成) 3)西尾市 民 病 院 泌尿 器 科(部 長: 榊 原 敏 文) 4)名古屋 大 学 医 学部 泌 尿器 科(主 任: 三 宅 弘 治教 授) 後 藤 百 万1) 吉 川 羊 子1) 近 藤 厚 哉1) 加 藤 範 夫2) 小 野 佳 成2) 近 藤 哲 志3) 長 井 辰 哉3) 榊 原 敏 文3) 近 藤 厚 生4) 三 宅 弘 治1)DIAGNOSTIC VALUES AND LIMITATIONS OF CONVENTIONAL URODYNAMIC STUDIES (UROFLOWMETRY RESIDUAL URINE MEASUREMENT
CYSTOMETRY) IN BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY
Momokazu Gotohl, Yoko Yoshikawal, Atsuya Kondol, Norio Kato2, Yoshinari Ono2, Tetsushi Kondo3, Tatsuya Nagai3, Toshifumi Sakakibara3,
Atsuo Kondo4 and Koji Miyake4
'Department of Urology, Hekinan Municipal Hospital
(Chief: M. Gotoh)
2Department of Urology, Komaki Shimin Hospital
(Chief: Y. Ono)
3Department of Urology, Nishio Municipal Hospital
(Chief: T. Sakakibara)
4Department of Urology, Nagoya University School of Medicine (Director: Prof. K. Miyake)
(Purpose and Methods) Diagnostic values and limitation of conventional urodynamic study (UDS) were assessed in 380 patients with benign prostatic hypertrophy (BPH), in terms of uroflowmetry, measurement of postvoid residual urine and cystometry.
(Results) Maximum and average flow rate on uroflowmetry improved with increasing voided volume. Neither maximum nor average flow rate correlated with size of the prostate, subjective symptom (International Prostate Symptom Score) and bothersomeness for prostatism. Pre-TUR maximum flow rate did not predict outcomes on postoperative flow rate and surgical treatment failures. Uroflowmetry did not differentiate between obstruction and weakness of detrusor contraction. The intraindividual variation of postvoid residual urine was great and the volume of residual urine correlated poorly with subjective symptom, size of the prostate, maximum and average flow rate. On filling cystometry, although uninhibited detrusor contraction was much more frequently observed in patients with urege incontinence as compared with continent patients, there was no significant difference in other parameters between the two groups. Every parameter on cystometry did not correlate with nocturnal frequency. Postoperative persisitence of urge incontinence did not correlate with the bladder volume at the first desire to void or at the maximum desire to void, an amplitude of uninhibited detrusor contractions, or bladder compli-ance. In some cases, evaluation of the intravesical pressure on voiding phase and uroflowmetry was diagnostic of apparent obstruction.
(Conclusions) In diagnosis of BPH, conventional UDS has limitation for certain and some caution showed be taken in interpretation of the data. However, since conventioanl UDS provides important and objective information on obstruction and dertrusor function, which are indepen-dent of subjective symptom and prostate size, these should be necessary in diagnosis, determina-tion of treatment options and evaluation of treatment outcomes in BPH.
Key words: benign prostatic hypertrophy, urodynamic study, diagnosis
要 旨: (目的)前 立腺 肥大 症 の診 断 にお け るconventional urodynamic studies(UDS)(尿 流 測定, 残
尿 測定, 膀胱 内圧 測定)の 有 用性 と限界 につ いて, 380例 の前立 腺肥 大 症患 者 を対 象 として検討 した. (結果)尿 流 測定 で の最大 尿 流率, 平 均尿 流率 は排尿 量依 存性 に増加 し, 前 立腺 サ イズ, 自覚症 状(国 際 前立腺 症状 ス コア), 排尿 障 害 の支障 度 との連 関 は不 良 で あった. TURP術 前 の最大 尿流 率 の程 度 に よ り, 術後 の最 大尿 流率, 手 術 結果 不良 例 の発生頻 度 に差 はみ られ なか った. 尿流 測定 によ る閉塞 と膀 胱 排尿 筋収 縮 障害 の鑑別 は困難 で あ った. 残 尿量 は同一個人 で もば らつ きが大 き く, 自覚 症状, 前 立腺 サ イズ, 最 大尿 流率, 平 均尿 流 率 との連 関 は不 良で あっ た. 蓄尿 時膀 胱 内圧測 定 で は, 切 迫性 尿失 禁 を有 す る群 で無抑 制収 縮 が高率 にみ られ たが, 他 のパ ラメ ーター は切 迫 性尿 失禁 の有 無, 夜 間頻 尿 回数 とは 連 関 しなか った. TURP術 後 切迫 性尿 失 禁 の残 存群 と消 失群 で は, 術 前 無抑 制収 縮 の大 き さ, 初 発尿意, 最大 尿意, 膀 胱 コ ンプ ライ ア ンスに差 は み られ なか った. (結論)BPHの 診 断 にお け るconventional UDSの 有用性 には あ る程 度限 界が あ り, デ ー タの評 価 に お いて も種 々 の注 意 を要 す る. しか し, これ らの検査 は大 多数 の症例 で 閉塞状 態, 膀胱 刺激状 態 の病 態 を他 覚的 に表 示 し, 自覚症 状, 前立 腺 サ イズ とは独立 したパ ラメー タ ー として診 断, 治 療 方針決 定, 治 療 効果 判定 に必 要 で あ る. キ-ワ-ド: 前立腺 肥 大症, 尿 流動 態検 査, 診 断 緒 言 近 年 薬 物 治 療, 外 科 的 治 療 を含 め, 多 くのBPHに 対 す る新 しい 治 療 法 が 開 発 さ れ る に伴 い, 診 断, 治 療 方 針 決 定, 治 療 効 果 判 定 の 方 法 に お い て も改 め て 議 論 が 起 こ り, 自覚 症 状 ス コ ア や 詳 細 な 尿 流 動 態 検 査 と し て のPressure-Flow Study(PFS)の 有 用 性 が 検 討 さ れ て い る. 他 方, 従 来 一 般 に行 わ れ て き た 尿 流 測 定, 残 尿 測 定, 膀 胱 内 圧 測 定 の 標 準 的 な 尿 流 動 態 検 査 に つ い て は, BPHに お け る有 用 性 に つ い て の コ ン セ ン サ ス は 得 られ て い な い. 今 回 わ れ わ れ は, こ れ ら のconven-tional UDSに つ い てBPHに お け る 有 用 性 と 限 界 に つ い て検 討 し た. 対 象 ・方 法 1992年4月 よ り1994年10月 の 間 に, 排 尿 障 害 を 主 訴 に 受 診 し, BPHと し て 診 断, 治 療 を 受 け た 患 者 の う ち, 評 価 可 能 な380例 を対 象 と し て, 下 記 の 評 価 項 目 に つ い てretrospective, 一 部 はprospectiveに 検 討 を 行 っ た. 〈 評 価 項 目 〉 尿 流 測 定 に つ い て 1)BPH患 者 に お け る, 尿 流 測 定 の パ ラ メ ー タ ー (最大尿 流率, 平 均尿 流率)と 排尿量 との関係 治療 前BPH患 者20例 で, 種 々の尿 量 で の尿 流測 定 を行 うた め, 種 々 の程度 の尿意(あ ま り尿意 が ない, 少 し尿意 が あ る, 普 通 トイ レに行 く程度 の尿意, 強 い 尿意)を 目安 に, 1人 少 な くとも3回 以上 の尿 流測 定 を行 い, パ ラ メー ター と排 尿量 の関 係 を検 討 した. 2)尿 流測 定パ ラメー ター と自覚症 状, 前立腺 サ イズ との関係 自覚症状 のパ ラ メー ター と して は国際前 立腺 症状 ス コア(1-PSS)1)を 用 い, 治 療 前 にス コア評 価 を行 った 181例 につい て尿 流測定 パ ラ メー ター(最大 尿流 率, 平 均尿 流率)と の関係 を検 討 した. 1-PSSに つい て は通 常 の全7項 目(1: 残 尿感, 2: 2時 間以 内 の頻 尿, 3: 尿線途 絶, 4: 尿 意切 迫感, 5: 尿勢 低下, 6: 腹圧 排尿, 7: 夜 間排 尿 回数)の 合計 ス コア と, 特 に閉塞 状 態 を強 く反映 す る と思わ れ る4項 目(1, 3, 5, 6)の 合計 ス コアの両者 につい て評 価 を行 った. さ ら に, 排 尿障 害 に よ る支 障度 を, 困 らない, 少 し困 る, 困 る, 非常 に困 るの4段 階 に分 け, これ をア ンケー ト 方式 で質問 した40例 につい て, 排尿 障害 の 自覚 的支 障 度 と1-PSS, 尿 流測 定 との関係 にっい て も検 討 した.
前 立 腺 サ イ ズ に つ い て はTURPを 受 け た98例 に つ い て, 術 前 尿 流 測 定 所 見 と切 除 重 量 の 関 係 を検 討 した. 3)外 科 的 治 療, 薬 物 治 療 前 後 で の 症 状 ス コ ア と尿 流 測 定 パ ラ メ ー タ ー の 変 化 治 療 前 と治 療 後 の3カ 月 か ら5カ 月 の 間 で 症 状 ス コ ア と尿 流 測 定 を評 価 し得 た51例(外 科 的 治 療25例, 薬 物 治 療26例)に つ い て 治 療 前 後 で それ ぞ れ の パ ラ メ ー タ ー を比 較 した. 外 科 的 治 療 はTURP, 薬 物 治 療 は α プ ロ ッ カ ー(塩 酸 タ ム ロ シ ン)あ る い は α プ ロ ッ カ ー と抗 男 性 ホ ル モ ン剤(酢 酸 ク ロル マ ジ ノ ン)の 併 用 で あ っ た. 4)外 科 的 治 療(TURP)前 後 の 尿 流 測 定 パ ラ メ ー タ ー の 関 係 術 前 の尿 流 測 定 に よ り術 後 の 改 善 度 が 予 測 可 能 か 否 か を検 討 す る た めTURPを 行 っ た105例 を, 術 前 最 大 尿 流 率 が5ml/sec未 満(17例), 5m1/sec以 上10m1/sec 未 満(57例), 10m1/sec以 上15ml/sec未 満(31例)の 3群 に 分 けて, 術 後 の 最 大 尿 流 率 を 比 較 し た. ま た, TURP術 後 の 尿 流 測 定 パ ラ メ ー タ ー を 改 善 の 不 良 例(最 大 尿 流 率 の 改 善 が3ml/sec未 満)に っ い て 検 討 を行 い, 術 前 の 尿 流 測 定 フ ロ ー カ ー ブ をretrospec-tiveに 検 討 し, 可 能 例 に つ い て はPFSに よ り, 閑 塞 状 態 と膀 胱 収 縮 機 能 を評 価 した. 残 尿 測 定 に つ い て 1)残 尿 量 の ば ら つ き 残 尿 測 定 の ば ら つ き に つ い て 検 討 す る た め, 未 治 療 (新鮮 例)の 症 例(27例)に お い て 異 な る 日 に お け る, 残 尿 量 の ば ら つ き を検 討 した. 排 尿 量 の 影 響 を み る た め, 残 尿 率(残 尿 量/排 尿 量+残 尿 量)に つ い て も検 討 した. 残 尿 測 定 は, 経 腹 的 超 音 波 法 で の 膀 胱 の3方 向 測 定 に よ り算 出 し た2). 2)残 尿 量 と 自覚 症 状 ス コ ア ・前 立 腺 サ イ ズ との 関 係 残 尿 測 定 と1-PSS評 価 の 行 わ れ た150例, お よ び TURP施 行 例 で 術 前 残 尿 測 定 の 行 わ れ た63例 に お い て, 各 々 残 尿 量 と 自覚 症 状 ス コ ア, 前 立 腺 サ イ ズ(切 除 重 量)と の 関 係 を検 討 した. 3)残 尿 量 と尿 流 測 定 パ ラ メ ー タ ー の 関 係 未 治 療 状 態 で, 尿 流 測 定 と残 尿 測 定 が 施 行 され た150 例 に お い て, 残 尿 量 と最 大 尿 流 率, 平 均 尿 流 率 との 関 係 を検 討 した. 膀 胱 内 圧 測 定 に つ い て 今 回 の検 討 で は 特 にcoventiona1 UDSに 焦 点 を あ て る た め, 膀 胱 内 圧 測 定 で は主 に蓄 尿 時 膀 胱 内 圧 測 定 に つ い て 検 討 し た. 1)切 迫 性 尿 失 禁 の有 無 と膀 胱 内 圧 測 定 パ ラ メー ター の関係 治療 前症 例 で, 切 迫性 尿 失禁 の有 無が 明 らかで あ り, 膀 胱 内圧測 定 が施行 され た105例 にお いて, 切 迫性 尿失 禁 の有 無 と膀胱 内圧 測 定 での無 抑制 収縮 の有 無, 無抑 制 収縮 の大 き さ, 初 発尿 意容 量, 最 大尿 意容 量, 膀胱 コンプ ライ ア ンスの関係 を評 価 した. 2)夜 間 排 尿 回数 と膀 胱 内圧 測 定 パ ラメー ター の関 係 治療 前症 例 で夜 間の排 尿 回数 が明 らかな73例 につ い て, 夜 間排 尿 回数 と無抑 制収 縮, 初 発尿 意容 量, 最大 尿 意容 量, 膀胱 コ ンプ ライア ンス の関係 を検 討 した. 3)TURP術 後 の切 迫尿 失 禁 の消 失 ・残存 と術 前 膀 胱 内圧 測定 パ ラ メー ター の関係 TURP術 後 の切 迫性 尿 失禁 消失 ・残存 の予 測が術 前 の膀胱 内圧 測定 で推 測可 能 か どうか を検 討す るため, 評 価可 能 で あった48例 にお い て術 後 尿失 禁 の消失 ・残 存 と術 前 の無抑 制収 縮 の大 きさ, 初 発尿意 容量, 最 大 尿 意容 量, 膀胱 コン プラ イア ンス の関係 を検 討 した. 4)TURP術 前 の膀 胱 内圧 測 定パ ラメ ータ ー と術 後 閉 塞状 態改 善 の関係 術 前 膀 胱 内圧 測定 よ りTURPに よる閉 塞改 善 度 を 予 測可 能か ど うか の検討 の た め, 評価 可能 な83例 にお いて, 初 発 尿意 容量, 最 大尿 意容 量, 膀胱 コ ンプライ ア ンス, 排尿 時 最大 膀胱 内圧 と術 後 の最大 尿 流率増 加 (術後値 一術 前値)の 関係 を検 討 した. 5)PFSで 明 らか な閉 塞 と良 好 な排 尿筋 収 縮 を確 認 し得た3例 で, 排尿 時膀 胱 内圧測 定 の みに よ り閉塞 の 有無, 排 尿筋 収 縮障 害 の有無 につ いて推測 可能 か否 か を検 討 す るた めTURP前 後 にPFSと 蓄 尿時 ・排尿 時 CO2ガ ス膀胱 内圧 測定 を各 々別 の 日に行 った. 〈検 査 方法 〉 膀 胱 内圧測 定 は, 水 あ るい はガ ス媒 体 を用 いた が, 同 一 症例 に お い て は同 じ媒 体 の み で検 査 を行 った. PFSは 経尿 道的 に行 い, 膀胱 内圧, 直 腸 内圧(腹 圧), 膀胱 排尿 筋圧(膀 胱 内圧-直 腸 内圧)を 測 定 した. 排 尿 時膀 胱 内圧 測 定 は6Fの シ ング ルJカ テー テル を尿 道 に 留 置 し て 行 った. 尿 流 動 態 検 査 はSystem-2000(DANTEC社)お よびUD5000(DANTEC社) を用 い て行 った. 統 計 学 的 評 価 は, unpaired t-test (Student's t-test, Welch's t-test), Spearman順 位 相 関係 数 の検定 を用 いて行 った.
結 果
(1)排 尿量 と尿 流測 定パ ラメー ター との関係 BPH未 治療 の20症 例 に85回 の 尿 流測 定 を行 った. あ ま り尿 意が な い状 態 で の尿 流測定 は23回 で, 排尿量 は51.4±19.4ml(平 均 ±標 準 偏差), 少 し尿 意が あ る状 態 での尿 流測 定 は20回 で, 排尿 量 は105.5±28.6ml, 普 通 トイ レに行 く程度 の尿 意 で の尿流 測定 は27回, 排尿 量 は172.0±42.9ml, 強 い尿 意 での尿 流測 定 は15回, 排 尿量 は262.4±69.7mlで あ り, 各 々 の尿意 で の最 大尿 流率, 平均尿 流 率 を図1aに 示 す. また85回 の尿 流測定 に おいて, 最大 尿流 率, 平均 尿 流率 と排 尿量 の 関係 を 図1bに 示 した. いず れ も最 大尿 流 率, 平 均尿 流率 が排 尿 量 が多 いほ ど増加 す る こ とを示 して い る. 検 討 症例 の尿流 測定 で の残尿 量 は16.4±25.9m1(0∼134ml)と 少 な く, 排 尿量 と残 尿量 を加 えた膀胱 容 量 と, 最 大尿 流 率 と平均 尿流 率 との関 係 も同様 で あ った. しか し, 残 尿が50mlを 越 え る排 尿(n=12回)で は, 排 尿量 に 伴 う最大 尿 流率, 平均 尿 流率 の増 加 は はっ き りしな く な る傾 向が認 め られ た. (2)尿 流測 定パ ラメー タ ー と自覚症 状, 前立 腺 サイ ズ との 関係 最 大 尿 流 率 と1-PSS全7項 目 の ス コ ア, 4項 目 の ス コ ア との 連 関 は 不 良 で あ り(図2a), 平 均 尿 流 率 に お い て も同様 で あ っ た(表1). 排 尿 障 害 の 自 覚 的 支 障 度 と1-PSSと は 比 較 的 よ い 連 関 が 認 め ら れ た が, 支 障 度 と尿 流 測 定 で の 最 大 尿 流 率 と は連 関 は不 良 で あ り(図2b), 平 均 尿 流 率 と の 連 関 も同 様 に 不 良 で あ っ た(表1). 前 立 腺 サ イ ズ(切 除 重 量)と 最 大 尿 流 率, 平 均 尿 流 率 と は連 関 が 認 め られ な か っ た(表1). (3)治 療 前 後 の 尿 流 測 定 パ ラ メ ー タ ー と 自覚 症 状 の 関 係 外 科 治 療 前 後 で は, 最 大 尿 流 率, 1-PSSと も有 意 な 改 善 を 示 した が, 今 回 検 討 に 含 ま れ た薬 物 治 療 を 受 け た 患 者 で は, 1-PSSは 改 善 を示 した が, 最 大 尿 流 率 の 有 意 な改 善 は認 め ら れ ず, 解 離 を示 した(図3). (4)TURP前 後 の 尿 流 測 定 パ ラ メ ー タ ー の 関 係 TURP前 後 の 最 大 尿 流 率 は, 術 前 最 大 尿 流 率5ml/ sec未 満 群 で は3.8±1.1ml/sec(術 前)か ら15.7±6.4 ml/sec(術 後), 5以 上10ml/sec未 満 群 で は7.2±1.3 ml/secか ら17.3±6.5ml/sec, 10以 上15ml/sec未 満 群 図1 尿 流 測 定 パ ラ メ ー ター と排 尿 量 との 関係(MFR: 最 大 尿 流率, AFR: 平均 尿 流 率) a)種 々 の尿 意 にお け る排 尿 量(な し: 51.4±19.4ml, 弱 い: 105. 5±28.6ml, 正 常: 172.0±42.9ml, 強 い: 262.4±69.7ml)と 最 大尿 流 率, 平 均 尿 流率 との関係, b)排 尿 量 と最 大 尿 流率, 平 均 尿 流率 との 関係
a)
b)
図2 尿 流 測 定 パ ラ メ ー ター, 自覚 症 状, 排 尿 障 害 の生 活 支 障 度 との関 係 a)1-PSSと 最 大 尿 流率 の関 係, b)生 活 支 障度 と1-PSS, 最 大 尿 流 率 との関 係
a)
1-PSS (7項 目) o=-0.156, n=181, p=0.036 MFR(ml/sec) l-PSS (4項 目) A=-0.125, n=181, p=0.095 MFR(mi/sec)b)
1-PSS (7項 目) p=0.63S, n=40, p<0.0001 支障 度 MFR (ml/sec) p=-0.15S, n=40, p=0.346 支障度 表1 各 項 目の連 関 MFR: 最大尿流率, AFR: 平均尿 流率, 1-PSS: 国際前立腺症状 スコア, FDV: 初発尿意容量, MDV: 最大尿意 容量で は12.1±1.5ml/secか ら17.6±5.1m1/secへ と い ず れ も有 意 に改 善 した が(p<0-001), 3群 間 の 術 後 の 値 に は 有 意 差 が 認 め られ な か っ た(図4). 術 後 の 尿 流 測 定 パ ラ メ ー タ-改 善 の 不 良 例 は, 術 前 最 大 尿 流 率5m1/sec未 満 で は11-7%(2/17), 5以-上1o ml/sec群 で7-8%(4/57), 10以 上15ml/sec未 満 群 で は 12-9%(4/31)に み ら れ, 3群 間 に お け る不 良 例 の 出 現 頻 度 に は 大 き な差 は認 め られ な か っ た. 外 尿 道 狭 窄, 膀 胱 頸 部 狭 窄 の な い こ と を確 認 後, 不 良 例10例 中5例 でPressure-Flow Studyが 術 後 行 わ れ た が, 全 例 Abram-Gri伍tl11101110gram3)に て 閉 茎 は な く, Schafer nomograln4)に て排 尿 筋 収 縮 障 害(weak detrus(, r: 3 例, very weak detrunor: 2例)の 所 見 を 示 した. こ
れ ら の 症 例 の 術 前 尿 流 測 定 の 尿 流 カ ー ブ の パ タ-ン を retrospectiveに 検 討 した が, 閉 塞 と排 尿 筋 収 縮 障 害 と の 区 別 は 困 難 で あ っ た. 残 尿 測 定 (1)残 尿 量 の ば ら つ き 同 一 症 例 で の, 2回 の 異 な る測 定 で の 残 尿 量 に は あ る程 度 の 連 関 が み ら れ た が(表1), 絶 対 値 と して は 大 き な ば らつ きが 認 め られ た(図5a). (2)残 尿 量 と 自 覚 症 状 ス コ ア ・前 立 腺 サ イ ズ と の 関 係 残 尿 量 と1-pSS(図5b), お よ び 前 立 腺 サ イ ズ(図5 c)と の 連 関 は い ず れ も不 良 で あ っ た(表1). (3)残 尿 量 と尿 流 測 定 パ ラ メ-夕 一 との 関 係 残 尿 量 と最 大 尿 流 率, 平 均 尿 流 率 と の連 関 は い ず れ も不 良 で あ っ た(図5d, 表1). 膀 胱 内 圧 測 定 (1)切 迫 性 尿 失 禁 の 有 無 と膀 胱 内 圧 測 定 パ ラ メ ー タ ー の 関 係 切 迫 性 尿 失 禁 を 有 す る群 で は, 尿 失 禁 の な い群 に比 べ て無 抑 制 収 縮 が 高 率 に 認 め られ た(失 禁 群65%, 非 失 禁 群8%)が, 他 の パ ラ メ ー タ ー(初 発 尿 意 容 量, 最 大 尿 流 容 量, 膀 胱 コ ン プ ラ イ ア ンス)に は 有 意 差 が 認 め られ な か っ た(図6). (2)夜 間 排 尿 回 数 と膀 胱 内 圧 測 定 パ ラ メ ー タ-の 関 係 夜 間 排 尿 回 数 と膀 胱 内 圧 測 定 の 初 発 尿 意 容 量, 最 大 尿 意 容 最 の 連 関 は み られ な か っ た(表1). (3)TURP術 後 の 切 迫 性 尿 失 禁 の 消 失 ・残 存 と術 前 膀 胱 内 圧 測 定 パ ラ メ ー タ ー の 関係 術 前 切 迫 性 尿 失 禁 が あ り, 術 後3カ 月 以 後 の 尿 失 禁 図3 TURP, 薬 物 治療 前 後 で の1-PSSと 最 大 尿 流 率 の変 化 TURP前 後 治療 前 治療 後 MFR (ml/sec) 治療前 治療後 薬 物 治療 前後 治療 前 治療 後 MFR (ml/sec) 治療前 治療後 図4 TURP術 前 の最 大 尿 流率(MFR)レ ベ ル の違 い に よ る術 後 最大 尿 流 率 の相 違 n=705 n=31 (10<MFR<15) n=57 (S<MFR<10J n=17 (MFRく5) TUR-P前 TUR-P後
の評 価が 可能 で あった48例 にお いて, 術 後 尿失 禁 の消 失 した もの は24例(50%), 術 後 に切 迫性 尿 失禁 の残存 した もの は24例(50%)で あ った. 術 後切 迫性尿 失禁 消失群 と残 存群 で, 術 前 膀胱 内圧測 定 で の初 発尿 意容 量, 最大膀 胱容 量, 無抑 制収縮 の大 き さ, 膀胱 コンプ ラ イア ンス を比 較 したが, 無抑 制収 縮 の大 きさで は両 群 に有 意差 はな く, また初 発尿 意容 量, 最大 尿意 容量, 膀 胱 コンプ ライア ンス で も消 失群 の方 が高値 の傾 向 は あ る もの の有意 差 は認 めなか った(図7). (4)TURP術 前 の膀 胱 内圧 測 定 パ ラ メー ター と術 後 閉塞 状態 改善 の関係 術 前 後 の尿流 測定 で の最大 尿 流率 の変化 と, 最大 尿 意 容量, 膀 胱 コンプ ライ ア ンス, 排尿 時最 大膀 胱 内圧 との連 関 はい ずれ も不 良で あ った(表1). (5)尿 流 測定 と排 尿時 膀胱 内圧 測定 に よ り, 排尿 筋 収縮 障 害 のな い閉塞 の存 在 を推定 で きた症 例 の典型 的 なデー タ を図8に 例 示 した. TURP術 前 のガ ス膀胱 内 圧 測定 で, 蓄 尿 時 に続 き排尿 命令 す る と, 排尿 時 の膀 胱 内圧 測定 は, 腹圧 の 負荷 を思 わせ る鋸歯 状 の圧変 化 図5 残 尿 量 に関 す る所見. a)残 尿 量 の ば らつ き, b)残 尿量 と1-PSSの 関係, c)残 尿 量 と前 立腺 サ イズ の 関係, d)残 尿量 と最大 尿 流 率(MFR)の 関 係
a)
p=0. 665, n=27, p=0. 0078 残 尿 量1 (ml) 残 尿 量2(ml)b)
p=0. 276, n=1SO, p=0. 008 1-PSS (7) 残 尿 量 (ml)c)
p=0. 181, n=63, p=0. 1S5 前 立 腺 サ イ ズ (gm) 残 尿 量 (ml)d)
p=-0.279, n=150, p=0.0003 MFR (ml/sec) 残 尿 量 (ml) 図6 切 迫 性 尿 失 禁 の 有 無 と 膀 胱 内 圧 測 定 所 見 (FDV: 初 発 尿 意容 量, MDV: 最 大 尿 意 容量) 無抑制収縮 FDV MDV コンプライアンス 膀胱 図7 TURP術 後 に お け る切 迫 性 尿 失 禁 残 存 群 と消 失 群 で の膀 胱 内 圧測 定 所 見 FDV MDV 無抑制収縮 の大きさ コ ン プラ イ ア ンス 膀 胱 n=24/24 (計: 48)は 認 め ず, な め らか な カ ー ブ で 高 い 内 圧 を 示 した. 他 方, 術 後 は 同 様 な カ ー ブ で 明 ら か に排 尿 時 膀 胱 内 圧 は 低 下 し た. これ は 下 段 に示 し たPFSの 所 見 と相 似 し て い た. また, 検 査 中 の 患 者 の 排 尿 を観 察 す る こ とに よ り, 顕 著 な腹 圧 を か け て い な い こ と は 確 認 可 能 で あ っ た. 考 察 BPHで は, 前 立 腺 腺 腫 の 大 き さ, 自覚 症 状, 機 能 的 閉 塞 の有 無 ・程 度 お よび 膀 胱 機 能 の 評 価 が, 重 症 度 の 判 定, 治 療 方 針 の 選 択 に お い て 重 要 な 因 子 と な る. 自 覚 症 状 で は, 米 国 泌 尿 器 科 学 会(AUA)に よ り詳 細 な 科 学 的 検 討 に も とつ い て 簡 潔 なAUA-症 状 ス コ ア が 作 成 さ れ5), また こ の ス コ ア シ ス テ ム は 世 界 保 健 機 構 後 援 に つ い て 開 催 さ れ たthe 2nd International Consultation on BPHに お い て 国 際 前 立 腺 症 状 ス コ ア(International Prostate Symptom Score: 1-PSS)1)
と して 採 用 さ れ, 現 在 わ が 国 で も広 く用 い られ つ っ あ る. AUAを 中 心 と して 作 成 され た, BPHの 診 断 ・治 療 の ガ イ ドラ イ ン6)で は, 重 症 度 診 断, 治 療 方 針 決 定 に あ た っ て は, 自 覚 症 状, 症 状 に よ る 支 障 度 が 重 視 さ れ て い る. す な わ ち診 断 ・治 療, ま た 治 療 の 効 果 判 定 に お い て 症 状 ス コ ア を 重 視 し, 残 尿 測 定, 尿 流 測 定, PFS な ど の 他 覚 検 査 は任 意 の 検 査, 膀 胱 内 圧 測 定, 膀 胱 鏡 検 査 は一般 に必 要 のな い検 査 と位置 づ けて い る. Inter-national Consultation on BPHで は同様 に1-PSSに QOLの 項 目を加 え, 患者 の 自覚 症状, 支 障度 を重視 し てい るが, 尿 流測 定, 残 尿 測定 も必要 な検 査 とし, PFS, 膀 胱鏡 や他 の画像 検査 を任意 の検査, 膀 胱 内圧 測 定 は 一 般 に必 要 の ない検査 として い る1). 自覚症 状 を重視 す る立場 に反 し, 自覚症 状 の評価 の みで は閉 塞 の有無 の診 断 は困難 ・不 正確 で ある こ とか ら, 機能 的閉 塞 の有無 ・重症 度, 膀 胱機 能 の診 断 にPFS を重視 す る報 告 も多 くみ られ る7)∼10). 本 邦 で も, こ うい った世 界 的 なBPH評 価 法 の見 直 しの動 きに伴 い, 症状 ス コアやPFSの 検討 が な されつ つあ る. 今後, 前 立腺 肥大 症 の診 断, 治療 法選 択, 治 療効 果判 定 にお いて, 症 状 ス コア とPFSを 中心 に検 討 が進 んでい くこ とは間違 い ない と思 われ るが, 本邦 で conventional UDSに つ いて前立 腺肥 大症 に関 して報 告 した論 文 は極 め て 少 な く, 現 段 階 でconventional UDSの 有 用性 を検 討す るこ とは有 意義 で あ ろう. 青壮 年健 常 男性 で の, 尿 流測定 の最 大尿 流率, 平 均 尿流 率 は排尿 量 に依存 して変化 する11)12). このことか ら, 尿 流測 定 の評価 にお いて排尿 量 との関 係 は重要 で あ り, 評価 にお いて は ノモグ ラム13)を用 い た り, 一定 量 以上 の排尿 量 の得 られ た尿 流測定 におい て評 価 す る こ とが 薦 め られ て い る. 今 回の検討 で は, 下部 尿路 閉塞 を示 すBPH患 者 にお いて も, 尿 流測 定 パ ラ メー ター が排尿 量 に依存 して変化 す る こ とが示 され た. 尿 流カ ー ブパ ター ンの分析 が尿 流不 良 の原因 の推測 に有 用 との報 告 もあ るが12), 尿 流測 定 のパ ラ メー ター は尿道 抵抗 と膀 胱収 縮力 に よ り左 右 され, 今 回 の検討 で も示 された ように, 尿 流 カー ブが不 良 な場 合, 基本 的 には閉塞 と膀 胱収 縮力 低下 の因 子 を鑑 別 す る事 は困 難 で ある3)4)14). PFSは, Abram-GrimthやSchaferの ノモ グ ラム を用 い る こ とによ り, 閉塞 の有無, あ るい は閉塞 の程 度 と膀胱 収縮 障害 の程度 を評 価 す る ことが で きる. しか し, PFSを 施 行 す るため には, 一定 の機 器 と検 査法 につい ての専 門的 な知識 が必 要 であ り, ま たあ る程 度侵 襲 的 な検 査 で もあ り, 必 ず し も広 く行 わ れて いな い. 明 らか な神 経疾 患が な く, 比 較 的若 年 の 患者 で は, 高度 な膀胱 収縮 障害 が存 在す る ことは まれ であ り, 大 多 数 のBPH患 者 で は尿 流測 定 は, 下部尿 路 閉塞 のパ ラメー ター として有用 で あ る. 今 回の検討 で 示 され た よ うに, 自覚 症状 と尿 流測 定 との連 関 は不 良 であ り, 尿流 測定 は自覚症 状, 前立腺 サ イズ とは全 く 独立 したパ ラ メー ター と して閉 塞 の重 症度 の評 価, 治 図8 TURP術 前 後 の 排 尿 時 膀 胱 内 圧 測 定(上 段)と Pressure-Fl0w Study(下 段)の 比 較. 術 前 後 で 両 検 査 を 施 行 し た 一 症 例 の 結 果 で, Pressure-Fl0w Studyで は術 前 の 閉 塞 パ タ ン(high-pressure,
low-now)か ら術 後 非 閉 塞 パ タ ン(low pressure high-now)へ 変 化 し, 利 尿 筋 圧 の 術 後 の 低 下 が み られ る. 同 様 の 変 化 が 排 尿 時 の 膀 胱 内 圧 測 定 の み で も推 定 で き る.
療 方針 決定, 治療効 果 の評価 にお いて考 慮 され るべ き で あ ろ う. 尿 流測 定 の評価 におい ては, 前 述 の ご と く排尿量 の 違 い を勘 案 す る必 要が あ るが, 高 齢者 で は加齢 によ る 膀胱 機能 の変 化(膀 胱収 縮力 低下)が 起 こる こ とが 示 唆 され てお り15), 閉塞 の ない場 合 に も青 壮年 時 に比 べ 尿 流 測定 所 見 は不 良 に な る こ とが考 え られ る. した が って, 高齢 者 にお ける青壮 年 の ノモグ ラム に よる評 価 に も疑 問が あ り, また高齢者 の コン トロー ル となる べ き適 切 な ノモ グラム もな い. さ らに, 実 際 の検 査 で は, 初 めての検 査 で は不慣 れ や, 緊張 に よ り通常 の排 尿 が で きない症 例 は少 な くな く, 高 齢者 で はその傾 向 は強 い. -一定量 以上 の排尿 量 にお いて繰 り返 し行 う こ とが重 要 であ る こ とをBPHに お いて も強 調 したい. 特 に治 療効 果 判 定 にお い て は, 同 程 度 の排 尿 量 で の デー タ よ り比 較 す る こ とが必須 と思 われ る. た だ し, 今 回 の検 討 で も残 尿 の多 い例 で は, 排尿 量 との連 関 は 不 明瞭 で あ り, 尿 流測 定 の評 価 に は注意 を要 す る. 尿 路 閉塞症 状 を示 す患者 の30∼40%に 膀 胱収 縮 障害 が み られ8), また高 齢者 で は明 らか な神 経疾 患 を伴 わ ない, 膀 胱無 抑制収 縮 を伴 う排尿 筋収 縮 障害15)もかな り存 在 す る と報告 され て いる. 診 断 の正確 さが益々 要 求 され る現在 で は, 70歳 以上 の高 齢者, 糖 尿病 や他 の 神経 学的 疾患 を伴 う患者, また, 残尿 の多 い症 例 で, 特 に外科 的治療 を考 慮 す る場 合 に は, PFSを 積 極的 に 行 って閉塞 と膀 胱収 縮 障害 の鑑 別 を行 う ことが 必要 と 考 え られ る. 今 回 の検 討 で, 治 療前 に行 った残 尿 測定 で は, 同一 個 人 で もば らつ きが 非常 に大 き く, また 自覚 症状, 尿 流測定 パ ラ メー ター と も連 関 しなか った. 測 定 ごとに 残 尿量 の ば らつ きが あ る こ とは周知 の事 実 で あるが そ の原 因 は不 明 であ る. 臨床 の場 で は残尿 量 その もの を 絶 対 的 な指 標 として用 い るよ りは, 下部 尿路 の機械 的 閉 塞 あ るい は膀胱 排尿 筋 の収縮 障害 を示 唆 す る もの と 評 価 す るのが妥 当で あ ろ う. 残 尿 の存在 は閉 塞 よ りも む し ろ膀 胱 収 縮 障 害 の 影 響 が 大 きい との 報 告 も あ り3)16), 残尿 の多 い症例 で は, 膀胱 排尿 筋収 縮 障害 の関 与 す る可能性 も高 く, よ り慎 重 な評価 を要す る. 今 回 の検討 で は, 前 立腺肥 大症 患者 で は膀 胱 内圧 測 定 で高 率 に無 抑制 収縮 が存在 し, 切迫 性尿 失 禁 に関与 す るこ とが示 され, これ は従来 の報 告 と同様 で あ る17). しか し, 他 のパ ラメ ーター は特 に尿失 禁 と連 関せ ず, また夜 間頻尿 と も連 関 しなか った. 高 齢者 におい ては, 膀胱 刺激 症状 は膀 胱機能 の みな らず, 精神 的 要素, 尿 量, 睡眠 な ど多 くの 因子 に よ り影響 を受 け るた め, 膀 胱 内圧測 定 のみ で膀胱 刺激 症状 の原因 を確認 す る こ と は困難 の よ うで あ る. また, 術 前膀 胱 内圧測 定 に よ り, あ る程 度術 後 の閉 塞症状 や尿失 禁 の改善 につい て予測 で きる との報 告 もみ られ るが18), 今 回の検 討 で は予測 は困難 で あ った. 従 って, 単純 な膀 胱 内圧測 定 のみで は, 膀 胱 の蓄 尿 機能 の評 価 はで きるが, 治療法 選択 や, 治 療結 果予 測, 治療 効果 判定 にお いて は有用 性 は限 ら れ た もの であ る と思 わ れ る・他 方, 検 査 中患 者 を注 意 深 く観 察す る ことで, 排 尿時 に腹 圧 をか けてい るか ど うか をあ る程 度判 定 で きる こ とが あ り, 腹 圧 に よる影 響 が な けれ ば膀 胱 内圧測 定 の排尿 時膀 胱 内圧 を評価 す る こ との みで, 閉塞 の存 在 と良好 な排 尿筋 収縮 を推 定 で きる こ とが あ る. したが って膀 胱排 尿筋 収縮 不全 の リス クの低 い症例 で は, PFSに 代 わ る簡易検 査 と して の意 義 はあ る と思 わ れた. 以 上 の よう に, BPHの 評 価 にお い てconventiona1 UDSに 限界 が あ る こ とは確 か で あ り, そ の評 価 にお い て も一定 の注 意 を要 す る. しか し, 膀胱 排尿 筋収 縮力 が ほぼ正 常 と推測 され る大 多 数 の症 例 にお い ては, 閉 塞 状 態, 膀 胱刺 激状 態 につい て有 用 な他 覚所 見 を提供 す る もの で あ り, 自覚症 状 とは全 く独立 したパ ラメ ー ター として診 断, 治療効 果 判定 に利 用 すべ きで あ る. 特 に治 療効 果判 定 に用 い る場合 には, 本 検討 で示 した ように, 適 切 な検査 の条件 を設 定 し, 問 題点 と限界 を 勘 案 して デー タ を評 価 す る必要 が あ る. 今後 の問題 と して は, どの よ うな症 例 にお い て, conventional UDS に加 えPFSに よ る評 価 が 必 要 とな るか を検 討 して い くべ き と考 える. さ らに, 尿 流 動態 学的評 価 も加味 し た上 で, BPHの 診 断基準, 治療 効 果判 定基準, 治療 指 針 を作成 す る ことが 急務 で あ る. 文 献
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