肩 関 節19巻2号389-395,1995.
腱 板 広 範 囲 断裂 症例 の 治療 成 績
-保存療法・手術療法の比較検討-東海大学医学部整形外科
山
田
成 ・浜
田
一
寿
中
島
知
隆 ・三
宅
久
人
朝
長
昭
仁 ・後
藤
昌
史
福
田
宏
明
Comparative Studies of Conservative and Operative Treatments for
Massive Rotator Cuff Tears
by
N. Yamada, K. Hamada, T. Nakajima, H. Miyake,
A. Tomonaga, M. Goto and H. Fukuda
Deptartment.
of Orthopaedic
Surgery, Tokai University
Purpose
The purpose of this study is to evaluate the results of conservative and operative treatments for
massive rotator cuff tears.
Patients and Methods
Ten patients, 9 men and 5 women of a mean age of 71, were treated conservatively and
followed-up for 3.7 years on the average (Grofollowed-up I ). These patients were of Grade 4 arthrogram of
Hamada's arthrographic classification. Twenty patients, 17 men and 3 women, comprised the
operative group which had cuff tears of more than 5.0 cm in the longest dimension (Group II). The
mean age at operation was 63 years. Anterior acromioplasty was performed in all the cases. The
additional procedures were tenorrhaphies (tendon to bone) in 14, fascia grafts in 4 and Bush's
procedure in 2. The mean follow-up period was 3.1 years. The results were assessed by the JOA
score. The muscle strength was evaluated by Cybex in 9 operated patients.
Results
The JOA score in Group I increased from 52.9 to 71.7, while in Group II from a preoperative
50.1 to 85.3. More pain relief was obtained in Group II than Group I, especially motion pain.
Muscle stength and range of motion had recovered more in Group II than in Group I at follow-up.
There was no statistically significant difference of age factor for the end results of those above 70
years of age between Goup I and Group II. Reasonable operative results were obtained within one
year after the symptom started. There was no statistically significant difference of JOA score
between a water-tight and non-water-tight closure. There was a statisticil difference of JOA score
between a ruptured and non-ruptured LHB. The peak torque ratio recovered gradually as time
elapsed postoperatively.
Conclusion
Although the two groups were not entirely comparable, pain relief, range of motion and muscle
strength recovered more favorably in the operated group than in the conservatively treated one. Reasonable operative results may be expected if done within one year after the symptoms had started. The mode of closure did not affect the end result. Those with an intact long head of the biceps branchii did better in both groups than did those without. Most patients treated conservatively were limiting the ADL by themselves. If at all possible, a massive cuff tear should be treated operatively.
key words : massive rotator cuff tear (腱 板 広 範 囲 断 裂),operative treatmert (手 術 療 法), conservative treatment (保 存 療 法) は じ め に 腱 板 広 範 囲 断 裂 の 治療 に つ い て は未 解 決 な問 題 が 多 く,手 術 療 法 に つ い て は現 在 の とこ ろ なお 一 定 の評 価 を得 た 方 法 はな い.今 回我 々 は腱 板 広 範 囲 断裂 の保 存 療 法 例 並 び に手術 療 法 例 の治 療 成 績 を比 較 し,検 討 し た. 対 象 及 び 方 法 症 例 は 保 存療 法 群(以 下G-1と す る)と 手 術 療 法 群(以 下G-IIと す る)の2群 に 分 け た。G4は 浜 田 の 関 節造 影 分類 の4群2)に 相 当 す る症例 で あ る(Fig. 1).こ の4群 は98%以 上 の 確 立3)で,2腱 以 上 に進 行 した腱 板 広範 囲 断列 を診 断 して い る.こ れ らの症 例 は14例 で あ る.内 訳 は男 性9例,女 性5例,右 側11 例,左 側3例 で あ る.年 齢 は55才 ∼81才 で,平 均 年 齢 は71才 で あ る.年 齢 構 成 は50才 代 が3名,60才 代 が2名,70才 代 が8名,80才 代 が1名 で,70才 以 上 が9例 と大 部 分 を 占 めて いた.罹 病 期 間 は3カ 月∼ 11年(平 均3年8カ 月)で あ り,初 診 時 屈 曲goo以 下 の 拘縮 を呈 した の は5例 で あ る.初 診 時 よ り経 過 観 察 期 間 は2カ 月∼10年(平 均1年7カ 月)で あ る.こ れ らの症 例 は高 齢 且 つ 手 術 を拒否 した た め,保 存 療 法 を選択 した.保 存 療 法 と して は,急 性 期(1∼3週 〉 の 三 角 巾 固定 の の ちに1%リ ド カ イ ン4m1と リ ン酸 デ キ サ メ サ ゾ ンナ トリ ウム2mgの 肩 峰 下 滑 液 包 内 注 入 を1∼2週 間 に1回 行 い,平 均15回 に及 ん だ.な お,必 要 に応 じて,温 熱療 法(主 に ホ ッ トパ ッ ク〉 や 筋 力 増 強 運 動(特 に外 旋 筋 のIsometricExercise> な どを追 加 した.ま た,可 動 域 訓 練 は主 に屈 曲,外 旋 に対 して,他 動 運 動 を 行 っ た. G-IIはPostの 分 類9)に 則 り,最 大 径5cm以 上 の 断裂 を術 中確 認 し得 た20例 で あ る.内 訳 は男 性17例, 女性3例,右 側17例,左 側3例 で あ る.年 齢 は49才 ∼82才 まで,平 均 年 齢 は63才 で あ る.年 齢構成 は40 才代 が1名,50才 代 が7名,60才 代 が6名,70才 代 が5名,80才 代 が1名 で,70才 以 上 は6例 で あ る. 初 診 時 屈 曲goo以 下 の 拘 縮 を2例 に認 めた.肩 関 節 痛 或 い は上 肢 挙 上 障 害 か ら,手 術 に至 る まで の 期 間 は1 カ 月∼7年(平 均1年4カ 月 〉 で あ り,術 前 はG-1 に準 じた療 法 が な さ れた.術 後 は3日 目 よ り,屈 曲, 外 旋 の他 動 運 動 並 び に振 り子 運 動 を 開 始 し,術 後14 日 目か ら,伸 展,内 旋 の 他 動 運 動 を開 始 した.尚,他 動 運 動 に よ る屈 曲 が90.を 越 えた 時 点 で,プ ー リ ー 運 動 を追 加 し た.術 後6週 目 よ り,自 動 運 動 並 び に 外 旋 筋 のIsometricexcerciseを 開 始 した.術 後 経 過 観 察 期 間 は6カ 月 ∼11年(平 均3年1カ 月)で あ る. 全 例 にanterioracromioplastyを 施 行 し,そ れ に 加 えてMcLaughlin法 に 準 じた 腱 縫 合 を14例,大 腿 筋 膜 張 筋 筋 膜 移 植 例 を4例,上 腕 二 頭 筋 長 頭 腱(以 下 LHBと す る)の 外 側 移 行 術(Bush法)を2例 に行 っ た.腱 板 の 完 全 に縫 合 閉 鎖 で き た も の(water・tight 群)が20例 中16例(80%〉 で あ っ た の に対 して,数 ㎜ 径 の 欠 損 部 の残 存 す る もの(非watertight群) は20例 中4例(20%〉 で あ っ た. これ らの 症 例 の術 前 ・後 に 肩関 節 疾 患 治療 成 績 判 定 基 準(JOAscore)に 従 っ て評 価 した.こ の う ち保 存 療 法 の3例,手 術 療 法 の9例 に,CybexII+或 い は3 40を 使 用 し角速 度6ぴ/秒 で立 位 の下 垂 位 内 旋 外 旋, 仰 臥位 の 肘伸 展位 ・前腕 内外 旋 中間 位 で屈 曲伸 展,仰 臥位 外 転30.及 び90.の 内旋 外 旋 のpeaktorque値 を 測定 し,他 覚 的 な筋 力 の指 標 とし た. 一390一
肩 関 節19巻2号389-..395,1995.
Fig. 1 Hamada's Group 4 Arthrogram : Contours of humeral head and subacromial bursa are cotinuous in projections of neutral, external, and internal rotations. 98% of these arthrograms were verified as massive
cuff tears at surgery.
Fig. 2 There was a statistically significant difference of JOA score in the conservatively treated patients
between initial examination and follow-up.
Fig. 3 Pain relief revealed 45.2% improvement in JOA score over other factors in coservatively treated patients.
結 果 〔JOAscorel G-1のJOAscoreは 初 診 時 平 均52。9点,最 終 調 査 時 は71.7点 で あ り,有 意 に 増 加 し て い た(Fi猛2). 各 項 目 の 改 善 率 で み る と,疹 痛 の 改 善 が45.2%と 最 も 著 し か っ た(Fig。3>.G-IIで は 術 前 平 均50.1点 が follow・up時85.3点 と な り(Fig.4),痙 痛 が85%と 最 も著 し い 改 善 傾 向 が 見 ら れ た(Fig.5>.Follow-up 時 の 筋 力 はG-1に て,外 転,外 旋 と も にMMTで 平 均4禰 で あ っ た が,G-IIで は 外 転,外 旋 と も に 平 均 5で あ っ た.患 者 の 満 足 度 を 自 己 評 価 さ せ る と,G-1で は 満 足 し て い る 症 例 が2例 で あ り,G-IIで は12 例 で あ っ た.調 査 時G-1で は12例 で 日 常 生 活 動 作 に お け る 運 動 時 痛 が 残 っ て お り,特 に 外 転 を 避 け る 様 に 肩 を 使 っ て い た.G-IIで はADL上 ほ と ん ど 疹 痛
JOA score (Group II)
n = 20
Initial Exam Follow- up Fig. 4 There was a statistically significant difference
of JOA score in the operated patients between
initial examination and follow-up.
JOA score (Group II)
n = 20
Pain MMT Endurance ADL ROM X-ray Stability Fig. 5 Pain relief revealed 85.1% improvement in JOA score over other factors in operated JOA score.
や運 動 制 限 な く肩 を使 用 して い た. [年齢 に よ る比 較] Follow-up時 のJOA$coreはG-1よ り,G繊1の 方が14点 高 値 を示 した.G-1の65%が70才 以 上 で あ り,両 群 に お け る年 齢 分 布 に有 意 差 が見 られ たの で, 可齢 に よる退 行 変 性 の影 響 を除 外 す る た め に,G-II を70才 未 満 と70才 以 上 の2群 に 分 け て 調 べ た.G-IIの70才 未 満 の 術 前JOAは58.5点,術 後JOAは 87.5点 で あ る.一 方,70才 以 上 の 術 前JOAは50.3 点,術 後JOAは80.2点 で あ る.両 者 の術 前 値 は5% の危 険 率 で有 意 差 を認 め たが,術 後 値 で は有 意 差 を認 め て い な い.G-1とG41の70才 以 上 のfollow-up 時 のJOAscoreで は有 意 差 を認 めなか った.(Fig.6)。 [発症 か ら加 療(手 術)ま で の期 間] 発 症 か ら加 療(手 術)に 至 る まで の期 間 の差 を み る と,G-1で は発 症 よ り6カ 月 以 内 の 加 療 に て,良 い Age Factor
Fig. 6 There was no statistically significant difference of JOA score in age factor between below and
above 70 years of age, when treatment was started.
Duration of Pain
JOA score
Group I Group D
(Initial Exam ---. Follow-up)
Fig. 7 Reasonable conservative results were obtained within six months since
symtom started. Reasonable operative
results were obtained within a year since
symptom started.
肩 関 節19巻2号389-395,1995.
Mode of Closure
Initial Exam Follow- up
Fig. 8 There was no statistically significant difference of JOA score in the results between water-tight
and non-water-tight closure.
State of LHB Tendon Non - ruptured Ruptured
Group I Group U Group I Group II (n = 10) (n = 16) (n = 4) (n = 4)
Fig. 9 There was a statistically significant difference of JOA score in the state of LHB tendon between
ruptured and non-ruptured.
Isokinetic
Evaluation
(ER • 0°
Abduction,
standing)
n = 9
60 deg/sec
Preop Follow- up 傾 向 が 見 ら れ た.G-IIで は 発 症 か ら 手 術 に 至 る ま で の,ど の 期 間 で も,比 較 的 よ く改 善 し て い た が,12 カ 月 以 内 で 良 い 傾 向 が 見 ら れ た(Fig.7). [術 式 に よ る 比 較] 今 回,各 術 式 例 が 少 数 な た め 術 式 に よ る検 討 を 加 え て い な い が,water-tight群(water・tightに 閉 鎖 で き た 症 例)16例 と 非water-tight群(water-tight.に 閉 鎖 で き な か っ た 症 例)4例 を 比 較 し た.JOAscore で はwater・tight例 で29.4点,非water-tight例 は27 点 増 加 し て お り,と も に 有 意 に 増 加 し た.尚,fo110w・ up時 のJOAscoreは 両 者 間 に 有 意 差 を 認 め て い な い (Fig.8). [上 腕 二 頭 筋 長 頭 腱 断 裂 の 有 無]isokinetic Evaluation (Flex : supine)
n = 60 d
og/sec
Fig. 10 There was a statistically significant difference of isokinetic evaluation between preoperative
condition and follow-up.
Isokinetic
Evaluation
(IR • 0° Abduction,
standing)
n = 9
60 deg/sec
Preop Follow- up
Figs. 11 & 12
In isokinetic evaluation, there was a statistically significant difference of preoperative condition between uninvolved and involved sides. There was a statistically significant difference of involved side between preoperative condition and follow-up. But there was no statistically significant difference of postoperative condition between uninvloved and involved sides.
G-1の4例 で は理 学 所 見 及 び 関 節 造 影 よ り,長 頭 腱 の断 列 が 認 め られ た.一 方,G-IIで は 術 中 に2例 の完 全 断 裂,2例 の不 全 断裂 を確 認 した.LHBの 断 裂 例 でG-1・G-IIと も に調 査 時 のJOAsc◎reは 非 断 裂 例 に比 べ て 明 らか に低 下 して いた(Fig.9). [Cybexに よ る筋 力 評 価] G-1で は運 動 痛 の た め,Cybex検 査 を 途 中 で 断 念 した 症 例 が ほ とん どだ っ た.Cybexを 用 いたG-IIの 筋 出 力 の 評 価 法 で は,仰 臥 位 屈 曲 ・伸 展 にて健 側 ・患 側 の 術 前 並 び に 患 側 の 術 前 ・術 後 の 体 重 あ た り の peaktorque値 に有 意 差 を認 めた(Fig.10).さ らに, 立 位 下 垂 位 の 内旋 外 旋 に て健 側 ・患 側 の 術 前 並 び に 患 側 の 術 前 ・術後 の 体 重 あ た りのpeaktorque値 に有 意 差 を認 め た(Figs.11,12). 考 察 一 般 に,手 術 療 法 の 適 応 を決 定 す るに は,そ の保 存 療 法例 の 臨床 成 績 が 基 盤 に な るべ きで あ り4),自 験 的 に検 討 を加 え た。 [JOAscoreに つ い て] 一 般 に,腱 板 広 範 囲 断 裂 で は疹 痛 よ り も,主 に筋 力 の 伝 達低 下 の症 状 が 優 位 で あ る と予 想 され た が,自 験 例 の 調査 で,ぴ1,G-IIと も に改 善 が 一 番 よ くみ ら れ た の は 痛 み(特 に夜 間 痛)で あ っ た.運 動 痛 はG-1で 残存 して お り,G-IIで は軽 減 し て い た.MMT の 改 善 はG-1よ りG。IIに よ り高 くみ ら れ た.ROM も同様 で あ っ た.痛 み の た め に可 動域 制 限 が あ り,力 の 入 らな い状 態 が 続 い てい る間 に筋 萎縮 や 関節 に拘 縮 傾 向 が み られ た.G-1で は 痛 み が と れ る期 間 に 拘 縮 や筋 萎縮 の進 行 もみ られ た.予 め筋 力 の残 っ て い る症 例 は予 後 が 良 く,follow・up時 のROMやMMTは 除 痛効 果 に よ る改 善 が 考 え られ た.従 っ て,保 存 療 法 で は拘 縮 や 筋 萎 縮 を防 ぎ,保 存筋 力 を維 持 して い くこ と が 予 後 に か か わ っ て い た.一 方,G-IIに お け る MMTやROMの 改 善 は,修 復 され た 腱 に よ る 円 滑 な筋 力 の 伝 達 に よ る もの と考 え られ たが,痛 み が 低 下 した た め に,MMTやROMが 改 善 した 可 能 性 も否 定 で きな か った.現 在 の と ころ,手 術 療 法 にお け る除 痛 効 果 の 意 義 は大 きい. 〔年 齢 に よ る影響 に つ い て」 G¶ の術 前 値 は年 齢 に よ る有 意 差 を認 め た が,術 後 値 で は その 差 を認 め ず,手 術 の 効 果 は年 齢 に よ る影 響 に関 与 され な い こ とを示 し た.一 方,70才 以 上 群 のG-1,G-II間 で はfollow-up時 有 意 差 を認 め ず, こ こで は年 齢 に よ る影 響が よ り強 く関与 してい る.従 っ て,手 術 の効 果 は70才 未 満 に よ り明 確 に み られた. [手術 の時 期 に つ い て3 一 般 に,腱 板 広 範 囲 断裂 は時 間 の 経 過 と とも に,筋 肉 が変 性 し,腱 が 短 縮 す る の で,術 中,容 易 に引 き寄 せ られ な い こ とが 多 か っ た.清 水 らゆ は手 術 療 法 にお い て,診 断確 定 後 の早 期 手 術 を勧 め て い る.自 験 例 で は,発 症 後12カ 月位 ま での 罹 病 期 間 で は,早 期 手 術 と差 が な い様 に み ら れ た。12カ 月 以 降 に な る と,腱 板 の退 縮 が ひ ど く,外 転 の 困 難 さが 目立 った.わ れ わ れ の術 後JOAscoreが12カ 月 まで 成 績 が 良 い の は, 外 旋 筋 力 の修 復 を優 先 し,あ え てwater-tightの 縫 縮 に こ だ わ っ て い な いか らで あ ろ う.ま たX線 上 の 変 化 もみ ら れ,退 行 変 性 が 進 行 す るの で,成 績 が 低 下 す る よ う に み られ た. [Water-tight修 復 に っ い て] 信 原 ら8)は 腱 板 広 範 囲 断 裂 に 対 し,全 症 例 に water・tightに 覆 う こ とを強 調 して い る.そ して 術 後 はzero-positionに て,5日 間 固 定 し て い る.わ れ わ れ も軟 骨 面 を腱 板 に よ り保 護 す るべ き とのNeerの 意 見 に7)則 り,water-tightな 修 復 を 目指 す もの の,術 中外 転40.の 肢 位 で 修 復 で き な い 場 合 に は,無 理 に 縫 縮 し な い よ う に し てい る.そ の 根 拠 は1)過 緊 張 な 縫 縮 は,か え って 関 節 包 の 拘 縮 を きた す,2)無 理 な 外 転 位 にて 縫 縮 し,過 緊 張 の ま まで い る と,再 断 裂 す る可 能 性 が 高 い,3>余 裕 を も って,外 旋 筋 力(肩 甲 下 筋,小 円 筋)の 修 復 が で きれ ば,上 腕骨 頭 の上 方 移 動 も防 ぎ得 るか らで あ る.Burkhartら1)は 後 方 の 腱 板 の 要 素 を その 予 後 の 面 か ら強 調 して い る.従 っ て, 外 旋 筋 力 を中 心 と した 可及 的 な腱 板 の 連続 性 を考 えれ ば,必 ず し もwater・tightに し な くて も,良 好 な 術 後 成績 が 期待 で きる. [上腕 二頭 筋 長 頭 腱(LHB)に つ いて] Kumarら6)は 肘 関 節 の 屈 曲 と 前 腕 の 回 外 に て, LHBが 上 腕 骨 の 上 方 移 動 を防 いで い る こ と を新 鮮 標 本 のX線 計 測 に て 言 及 した.わ れ わ れ のdataで は, 腱板 断 列 を伴 っ て い る場 合 で も,LHBの 状 態 で,成 績 に差 が み られ た.と くに,保 存 例 に お い て著 しか っ た.上 腕 骨 頭 をdepressす るLHBの 役 割 は大 き く, LHBの 状 態 は腱 板 広 範 囲 断 裂 にお い て,そ の 予 後 を 決 定 す るひ とつ の因 子 と考 え られ た. [筋力 のCybexに よ る測 定 につ い て] 一394一
肩 関 節19巻2号389-395,1995. 伊 藤 ら5)は 腱 板 断 裂 術 後 例 の 外 転 筋 力 を60.,180., 240"/secの3設 定 で報 告 し て い る.彼 ら は外 転 筋 力 のJOAscoreに 対 す る影 響 はわ ず か と述 べ て い る。 筋 力 の 弱 い高 齢 者 の 多 い 自験 例 で は60./sec以 上 の 速 度 に はつ い て い け ない た め,自 験 例 で は60./secを 用 い 評 価 した.加 療 前 の 測 定 で は,痛 み が 誘 発 され,測 定 不 能 に な る症 例 もあ り,加 療 前 後 の 揃 っ たdataは 少 な い.術 前 筋 力 に対 す る痙 痛 の影 響 は否 定 で きな い が,術 前 ・術 後 の 筋 力 は有 意 に 異 な っ て い た 。 わ れ わ れ は術 後1年 間 は ゴム チ ュー ブ を利 用 した 外旋 運 動 を 励 行 させ て い る.患 側 ・健 側 と もに 同様 の トレ ー ニ ン グ を行 っ て い る の で,isokineticevaluationに て も 健 側 の筋 力 も増 加 して い るよ うに み え た. ま と め 1)手 術 療 法 群 で は保 存 療 法 群 に比 べ,除 痛,可 動 域 と筋 力 の 改善 が よ く獲 得 さ れ て い た. 2)腱 板 広 範 囲 断裂 の手 術 療 法 の時 期 は 発 症 後12 カ 月以 内 の手 術 療 法 が 望 ま しい. 3)手 術 療 法 で はwater・tight・ 非water詫ight例 の成 績 に 明 らか な差 が み られ な い. 4)保 存 療 法 ・手 術 療 法 と もにLHBの 損 傷 の 程 度 が 予 後 を決 定 す る因 子 の ひ とつ で あ る.
参 考 文 献
1) Burkhart, S. S. : Arthroscopic treatment of massive rotator cuff taers clinical results and biomechanical
rationale. Clin. Orthop. 267 : 45, 1991.
2) Hamada, K., Fukuda, H., Mikasa, M. and Kobayashi, Y.: Roentgengraphic findings in massive rotator cuff tears A long-term observation. Clin. Orthop. 254 : 92,
1990. 3)浜 田 一 寿 ・他:腱 板 断 裂 にお け る造 影 所 見 と 手 術 所 見 の比 較 検 討.肩 関 節8:86-89,1984. 4)浜 田 一寿 ・他:腱 板 広 範 囲 断 裂 非 手 術 例 の 検 討.日 整 会 誌55:1318,1981. 5)伊 藤 信 之 ・他:腱 板 断 裂 観 血 的 治 療 例 の 外 転 筋 力 (Cybexに よ る評 価)。 日整 会 誌:67(2)(3),1993.
6) Kumar, V. P., Satku, P. K., Balasubraniam, P. : The role of the long head of biceps brachii in the stabilization of the head of the humerus. Clin. Orthop. 244 : 172, 1989.
7) Neer, II. C. S., Craig, E. V. and Fukuda, H. : Cuff-tear arthropathy J. Bone Joint Surg. 65 - A(9) : 1232, 1983.
8) Nobuhara, K., Hata, Y. and Kornai, M. : Surgical procedure and result of repair of massive tears of the rotator cuff. Clin. Orthop. 304 : 54, 1994.
9) Post, M. et al. : Rotator cuff tear ; diagnosis and treatment. Clin. Orthop. 173 : 78, 1980.
王0)清 水 長 司 ・他1腱 板 広 範 囲 断裂 例 の予 後 調 査.中 部 整 災 誌.33(1):392-394,1980. 質 問 北 海 道 大 学 鈴 木 克 憲 受 傷 後,早 期 の段 階 で保 存 的 に い け るか,観 血 的療 が 必 要 で あ るか の 指標 とな る理 学 所 見 はあ るか. 例 えば,外 旋 筋 力 の低 下SHrhyt㎞1の 不 整 が 継 続 す るな ど. 一395一
