様 式
笠 岡 市 障 害 者 雇 用 奨 励 金 交 付 申 請 書 第 期 ・ 第 期
成 年 月 日
笠 岡 市 長 様
申 請 者 住 所 事 業 所 名
代 表 者 名 印
笠 岡 市 障 害 者 雇 用 奨 励 金 交 付 要 綱 第 ７ 条 の 規 定 よ り 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。 お ， 笠 岡 市 障 害 者 雇 用 奨 励 金 受 給 終 了 後 も 常 用 労 働 者 と し て 雇 用 し ま す 。
① 事 業 所 名 事
務
担
当
者
名 前
② 事 業 所 所 在 地 笠 岡 市
電 話 ０ ８ －
所 属
電 話 ０ ８ －
③
対
象
労
働
者
名 前 男 ・ 女
生 年 月 日 年 月 日
住 所 笠 岡 市
④ 雇 用 年 月 日 年 月 日
⑤
特
定
求
職
者
開
発
助
成
金
番 号
第 期 第 号
第 期 第 号
第 期 第 号
第 期 第 号
決 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
受 給 期 間
年 月 日 ～
年 月 日
年 月 日 ～
年 月 日
年 月 日 ～
年 月 日
年 月 日 ～ 年 月 日
雇 用 奨 励 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 ８ カ 月
常 時 雇 用 す る 労 働 者 の 数 人
雇 用 奨 励 金 期 間 お け る 常 用 労 働 者 の 解 雇 の 無
全 従 業 員 つ い て
解 雇 し た ・ 解 雇 し て い い
解 雇 し た 場 合 そ の 理 由
申 請 金 額 ８ ０ , ０ ０ ０ 円
交 付 対 象 期 間 成 年 月 ～ 成 年 月 第 期
対 象 労 働 者 の 確 認 印
① ～ を 確 認 し た 。
