成 1 1日 住所 野湾市
生 日 1 明
2 大
3 昭
4
37 5 6
日
10
雑損控除 11 療費 控 除 12
控 除
14
控 除
15
控 除 16～ 17
18
級 19～ 20
21
人
番号 勤務先
現在 フリガナ
野嵩１－１－１
ギノワン タロウ
成
度
成
収入分
市民税・県民税兼国民健康保険税申告書
3
所得
差し引
金額
関
事項
世帯主
受付 確申入力 アクロ 扶養 帳表出力
本人
電 番号 △△△△○○○○
氏
宜野湾 太郎
印
野湾市長殿 成 日
ア
3,260,000
損害金額 保険金 補 さ 金額 差引損失額 う 災害関連支出 金額
農業
イ
損害 原因 損害 日 損害 受け 資産 種類
1
収
入
金
額
等
事
業
営業等
社会保険 種類 支払い保険料
利子
支払 療費 保険金 補 さ 金額
動産
ウ
360,000
15,000
国民 金保険料
159,600
給
1,440,000
社会保険料 介 護 保 険 料13,000
エ
国民健康保険税
125,000
配当
源泉社会保険料
そ
他
ク
合計
322,600
生命保険料 新個人 金保険料 計 旧個人 金保険料 計
一時
サ
後期高齢者 療保険料
25,000
雑
公的
金
43,000
50,000
65,000
12,000
長期
コ
新生命保険料 計 旧生命保険料 計
短期
ケ
1,150,500
10,000
地震保険料 地震保険料 支払い額 旧長期保険料 支払額
農業
2
13000
介護 療保険料 計2
所
得
金
額
事
業
営業等
1
1 寡婦 寡夫 控除 1 □勤労学生控除 □
未 成
動産
氏 氏 身・精・療
配当
5
3
344,000
寡婦 寡夫 □寡婦 □特寡婦 □寡夫 学校
勤労学生控除 □死別 □離婚 □そ 他
利子
4
人 害 程度
7
害 者給
6
790,000
控 除 身・精・療 2 級 身・精・療 級□配偶者控除
宜野湾 桃子
Ｓ
20,000
□配偶者特別控除
総合譲渡・一時
配偶者 氏 生 日 配偶者 合計所得雑
居
16
別居
居
別居
氏 生 日 区分 続柄 別居 方 住所
宜野湾 ナベ
8
合計
9
居
別居
2
宜野湾 次郎
Ｈ
子
13
4
所
得
差
し
引
金
額
雑損控除
10
療費控除
11
生命保険料控除
14
寡婦 寡夫 控除 4
合計
23
扶養控除
21
配偶者控除
19
配偶者特別控除
20
基礎控除
22
330,000
3
居
別居
勤労学生 害者控除
17
地震保険料控除15
母
喜友名○ △ ○社会保険料控除
12
小規模企共済等掛金控除□ 給 差し引 特別徴収 □ 自分 納付 普通徴収 宜野湾 ナベ
✓ 居
別居
✓ 居
別居
居
✓ 別居
給 所得及び公的 金等 係 所得以外 市町村民税・道府県民税 納税方法
扶養人数 合計 7
6 5 扶 養 控 除
1
宜野湾 さくら
Ｓ 6
子
3
必 記入 願いしま
10 雑損控除・・・災害や盗 横領 住宅や家 等 損害 受け 人
あ や 成27 分 所得金額 38万 以 配偶者やそ 他親族 あ 生計 一 し い 人 分 適用さ ま
雑損控除＝ 損害金額－保険金 補 さ 金額 － 総所得金額等×10％ 又 災害関連支出金額－保険金 補 さ 金額 －5万 い 多い方 金額
11 療費控除・・・病院 療費 支払い しく 介護費用 支払い あ 人
あ やあ 生計 一 配偶者やそ 他親族 成27 中 支払 療費や介護費用 限度額200万
療費控除＝ 支払 療費 介護費用－保険金等 補 さ 金額 －{総所得金額等×5％ 又 10万 い い金額}
領収書 ま 合計額 算出し 頂 ま う 願いしま
12 社会保険料控除・・・国民健康保険税 介護保険料 国民 金保険料 社会保険料 支払 人
あ やあ 生計 一 配偶者やそ 他 親族 担 こ い 社会保険料 あ 支払 給 差し引 い 場合 記入しま 支払 金額 控除 象 ま
13 小規模企業共済等掛金控除・・・小規模企業共済等掛金 支払 人
小規模企業共済法 基 く掛金や心身 害者扶養共済制度 基 く掛金等 記入しま
14 生命保険料控除・・・生命保険料 個人 金保険料 介護 療保険料 支払 人
あ 成27 中 支払 生命保険料 新 旧 個人 金保険料 新 旧 介護 療保険料 あ ば 各々 合計金額 配当金等 差し引い 金額 記入 しま
15 地震保険料控除・・・地震保険料や旧長期損害保険料 支払 人
地震保険料や長期損害保険料 成18 ま 契約締結 あ ば 成27 中 支払額 余剰金や割戻金 差し引い 金額 地震保険料 旧長期損害保険 料 区分し 記入しま
16 寡婦 寡夫 控除 ・寡婦 ・・・
夫 死別・離婚し 後再婚し い い方又 夫 生死 明 方 扶養親族又 所得金額 合計額 38万 以 生計 一 子 他 方 控除 象配偶者 扶養親族 さ い方 限 あ 方
夫 死別し 後再婚し い い方又 夫 生死 明 方 所得金額 合計額 500万 以 方 又 い 当 方
・特別寡婦 ・・・
当 方 扶養親族 あ 子 し 所得金額 合計額 500万 以 方 ・寡夫 ・・・
妻 死別・離婚し 後再婚し い い方又 妻 生死 明 方 所得金額 合計額 38万 以 生計 一 子 他 方 控除 象配偶者 扶養親族 さ い方 限 あ 所得金額 合計額 500万 以 方
17 勤労学生控除
大学・高校又 一定 専修学校 学生 生 合計所得 65万 以 方 あ そ う 勤労 基 い所得 10万 以 方
申告 必 学生証 持参し く さい
18 害者控除
身体 害者手帳や療育手帳又 精神 害者保健福祉手帳 交付 受け い 方
齢65歳以 要介護・要支援 認定 受け い 方 介護長 課 害者控除 象者認定書 発行し く さい 特別 害
身体 害者手帳 1・2級 療育手帳 A 精神 害者保健福祉手帳 1級 方 普通 害
身体 害者手帳 3級以 療育手帳 B 精神 害者保健福祉手帳 2・3級 方
申告 必 手帳 持参し く さい
扶養控除
い
※
事業専従者
除
ま
19 配偶者控除
あ 生計 一 し い 妻ま 夫 縁関係 含ま い 前 合計所得 38万 以 方
20 配偶者特別控除
あ 合計所得 1,000万 以 生計 一 配偶者 場合 配偶者 前 合計所得 38万 以 76万 未満 配偶者特別控除 受け ま
21 扶養控除
あ 生計 一 扶養親族 合計所得金額38万 以 方
申告
い
問い合わ
野湾市役所
税務課
市民税係
098 -893-4411
線
225
～
228
控 除
証
明 書
持 参
し く
さ
い 。
領
収
書
持
参 し
く
さ
い 。
別
居
場
合
住
所
記
入 願 い
し
ま
。
扶養し い 人数 記入し く さい
電 番号 記入し く さい
扶
養 し
い
人
番
号
○
囲
く
さ
い 。
記
入
要
。
各種控除
い
人
控除
い
扶養控除
い
申告書記載例
表
.
給
収入
あ
人
勤務先
支給さ
給料
俸給
賃金
賞
等
記
入し
く
さい
申告
源泉徴収票
給
証明
書等
持
く
さい
勤務先
複数あ
場合
2
所目以降
11
へ記入し
く
さい
源泉徴収票
あ
方
記入
要
.
動産収入
あ
人
収入
地代
家賃
軍用地
土地や家屋
権利金
船
舶
貸付料
必要経費
記入し
く
さい
軍用
地収入
あ
方
土地賃借料算定調書及び土地明
細書
清算分
持参し
く
さい
H26
1
記帳義務化
いま
申告
収支
わ
明細書・領収書
持
く
さい
.
営業・農業等
収入
あ
人
売
金額
入金額
必要経費
記入し
く
さい
H26
1
記帳義務化
いま
申告
収支
わ
帳簿・領収書
持
く
さい
記
必要経費
当
あ
ば記入し
く
さい
但し
事業
供し
経費
当しま
支払額
家事用
含ま
い
場合
使用
面積や使用頻度
按分し
く
さい
○地代・家賃
店舗等
事業用
土地や建物
賃借し
い
場合
支払
地代や家賃
6
・
7
明細
地代・家賃
訳記入し
く
さい
○給料・賃金
店員
従業員
支払
給
賞
合計額
6
・
7
明細
給料・賃金
訳
記入し
く
さい
○借入金利子
事業用資産
購入資金や運転資金
借
入
借入金
利息
○租税公課
固定資産税
事業税
登録免許税
印紙税や商工会
組合費
○水道
熱費
事業用
し
支払
水道料金
電気料金
ガス料金
○通信費
事業
使用し
電
料金や
手代
○旅費交通費
事業
宿
費
旅費や交通費
○車両関係費
ガソリン代
車検費用
定期点検
修理代
車両運搬具
維持・使用
費用
○修繕費
事業
使用し
い
建物や事業用資産
修繕
費用
○減価償却費
建物
機械
車両
事業
必要
減価償却資産
得し
場合
そ
まま必要経費
く
そ
資産
応
耐用
数
基
計算しま
6
・
7
明細
減価償却費
訳
記入し
く
さい
○消耗品費
事業
使用し
事務用品や使用可能期間
1
未満
得価格
万
未満
備品購入費
○専従者控除
あ
生計
一
し
い
配偶者・そ
他
歳以
親族
成
中
ヶ
超え
期間
あ
営
事業
専従し
い
場合
そ
事業
従事し
い
親族
事業専従者
人
次
い
少
い
方
金額
必要経費
こ
ま
配偶者
860,000
そ
他親族
500,000
事業所得
動産所得
山林所得÷
事業専従者
人数
1
必要経費
い
細
い計算
必要
記
所得
い
税務課
問い合わ
く
さい
.
配当割額又
株式等譲渡所得割額
控除
特定配当等
係
所得金額
特定株式等譲渡所得金
額
総所得金額
含
配当割額又
株式等譲渡所
得割額
控除
受け
う
場合
記入しま
.
配当所得
株式・出資金等
配当金
所得税
源泉分離課税
選択し
い
市県民税
申告
必要
あ
ま
.
雑所得
公的
金等以外
恩給や国民
金
公的
金・著述家以外
人
受け
原稿料や印税
個人貸付金
利子
郵便
金
や生命保険契約
金収入
○一時所得
賞金
懸賞当選金
競輪競馬
払戻金
生命保険
満期返戻金
収入
○総合譲渡所得
資産
う
自動車や機械用具
譲渡
収入
○分離譲渡所得
資産
う
土地
建物
株式
商品
先物
引
譲渡
収入
○利子所得
公社債や預貯金
利子
申告
必要
あ
源泉分離課税さ
い
い国外
銀行
預
け
預貯金
利子
申告書記載例
裏
.
寄附金控除
都道府県
市区町村分
住所地
共
募金
日赤支部分
各欄
当
団体へ寄附し
金額
記入し
く
さい
条例指定分
都道府県
市区町村
各欄
住所地
都道府県
市区町村
条例
指定さ
寄附金
支出し
場合
そ
記入し
く
．
成
中
収入
方
あ
成
日～
日ま
収入
場合
そ
理由
イ
又
ロ
記入し
く
さい
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
計 A ア
イ
0.2
％1 寄附金 関 事項
13
※収入
人
前
中
生活状況
イ
又
ロ
記入し
く
さい
・そ 他理由
事業
営業・農業等
所得
関
事項
動産
関
事項
収支計算書
物件住所 宜野湾市新城□ ○－△成
1
1日～1
31日ま
容
250,000
40,000
地 代 ・ 家 賃
600,000
家
賃
租 税 公 課16,000
額
必
要
経
費
減価償却費
損 害 保 険
売
金
額
入
金
額
必
要
経
費
金
額
地
代
360,000
修 繕 費230,000
28,000
借入金利子
駐
車
場
収
入
金
額
種
類
200,000
35,000
給 料 ・ 賃 金
960,000
220,000
25,000
旅費交通費
190,000
20,000
租
税
公
課
軍
用
地
借 入 金 利 子250,000
41,000
通
信
費
30,000
総 経 費280,000
32,000
水道
熱費
20,000
16,000
310,000
29,000
修
繕
費
200,000
22,000
車両関係費
32,500
総 収 入360,000
所 得 金 額344,000
専 従 者 控 除
360,000
30,000
減価償却費
75,000
・
番
明細
450,000
55,000
賃借物件 支払先住所320,000
35,000
消
耗
品
地代・家賃 訳地代・家賃 野嵩○-○－○ □□ 動産 50,000
600,000
支払先 称 賃借 額 支払金額
領 収 書 確 認 ・ 無 給料・賃金 訳
称
△△△商事
必 要経 費 計
業 種
卸売業
C専従者控除額
帳 簿 記 帳 ・ 無 地代・家賃
従業員氏 生 日 支払金額
宜野湾市普天間△ ○ □ はごろも 花子
Ｓ 6
6
960,000
従業員 住所B総 経 費(ア イ
2,109,500
給
所得
関
事項
所得金額 A-B-C)
1,150,500
車輛
減価償却費 訳償期 償却費
償却率
得価格
1,500,000
事 業 所
所 在 地
宜野湾市野嵩○
○
○
2
15
償却費定額法＝ 得価格×耐用 数 基 く償却率1 目 数 按分
120,000
8,000
事業専従者 関 事項1
15
日
給
勤務日数
収
3
15
120,000
120,000
8,000
8,000
氏 続柄 生 日 従事 数 控除額
6
15
5
15
4
15
120,000
120,000
8,000
8,000
※専従者控除 い 記 い 少 い金額8
15
配偶者 ,
そ 他 親族 ,
事業所得 動産所得 山林所得
7
15
120,000
8,000
8,000
120,000
事業専従者 人数 18,000
8,000
120,000
120,000
必要経費
株式等譲渡所得割額
配当割額控除額
9
15
国外株式等 係 外国所得税額
収入金額
支払確定 日 所得 生 場所
配当所得 種類
勤
務
先
雑・給
所
在
地
宜野湾市大山○
△
△
印
㈱ ○×産業
雑・給
雑・給
住 所
・ 福祉 金 ・ 雇用保険
電
番 号
電 番号
イ
当
○
囲
く
さい
・ 遺族 金 ・ 害 金
ロ
記
人
扶養さ
又
援助さ
い
条例 指定分
都道府県
住所地共 募金会日赤支部分
市区町村
○○○
□□□□
都道府県 市区町村分
雑・給
3,260,000
392,000
1,717,500
氏 続柄
・ 貯金 生活 ・ 生活保護受給
11 雑所得 公的 金等以外 ・給 所得 関 事項
必要経費 収入金額
所得 生 場所
種目
1,440,000
％
120,000
120,000
8,000
8,000
8,000
源泉徴収税額
賞
等
12
15
11
15
10
15
社会保険料
合
計
120,000
％
1 配当所得 関 事項
配当割額又 株式等譲渡所得割額 控除 関 事項 得 日
H27.10.3
資産 種類/12 /12 3/12
