別記様式第 号の の 第 条 第 条 9関係
管理者選任 解任 届出書
年 月 日
池 市消防長 殿
届出者
住 所
氏 ㊞
記 お 管理者を選任 解任 した 届け出ま
記
建 築 物 そ
他
工 作 物 又 防
火
対
象
物
所 在 地
称 電
用 途 別表第 項 収容人員
種 別 □ 種 □乙種 管理 原 □単一 原 □複数 原
区 称 用 途 収容人員
※ 第 条を適用 も
※ 第 条第 項を 適用 も
防
火
・
防
災
管
理
者 選
任
氏フリガナ ・ 生 年 月 日 年 月 日生
住 所
選 任 年 月 日 年 月 日
職 務 地 位
資
格 講
習
種 別 □ 種 □新規講習 □再講習 □乙種 □防災管理 □新規講習 □再講習
講 習 機 関
修了年月日 年 月 日 年 月 日
そ 他 第 条第 項第 号( ) 第 条第 項第 号( )
規則第 条第 号( ) 規則第 条 第 号( )
解
任
氏
解 任 年 月 日 年 月 日
解 任 理
そ 他 必 要 事 項
※※ 受 付 欄 ※※ 経 過 欄
備考 用紙 大 日本工業規格A
※印 欄 消防法施行 第 条を適用 も あ 一敷地内 あ 第 条 防
火対象物 第 条第 項を適用 も あ 管理 原 属 部 記入
消防法施行 第 条 第 項第 号及び第 号 防火対象物 あ そ 他必要 事項 欄
工事 完了した際 防火対象物 規模を記入
消防法施行 第 条第 項又 第 条括弧書を適用 も あ そ 他必要 事項 欄
管理的又 監督的 地位 あ 者 い も 防火及び防災管理 必要 業務を適 遂行
い理 を記入
□印 あ 欄 い 当 □印 レを付け
※※印 欄 記入し い
防 火
防 災
防 火 防 災
法人 場合 称及び 表者氏
防火 防災
防火 防災
防火