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防火防災管理者選任(解任)届出書 防火管理関係/池田市ホームページ

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Academic year: 2018

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別記様式第 号の の 第 条 第 条 9関係

管理者選任 解任 届出書

年 月 日

池 市消防長 殿

届出者

住 所

氏 ㊞

記 お 管理者を選任 解任 した 届け出ま

建 築 物 そ

工 作 物 又 防

所 在 地

称 電

用 途 別表第 項 収容人員

種 別 □ 種 □乙種 管理 原 □単一 原 □複数 原

区 称 用 途 収容人員

※ 第 条を適用 も

※ 第 条第 項を 適用 も

者 選

氏フリガナ ・ 生 年 月 日 年 月 日生

住 所

選 任 年 月 日 年 月 日

職 務 地 位

格 講

種 別 □ 種 □新規講習 □再講習 □乙種 □防災管理 □新規講習 □再講習

講 習 機 関

修了年月日 年 月 日 年 月 日

そ 他 第 条第 項第 号( ) 第 条第 項第 号( )

規則第 条第 号( ) 規則第 条 第 号( )

解 任 年 月 日 年 月 日

解 任 理

そ 他 必 要 事 項

※※ 受 付 欄 ※※ 経 過 欄

備考 用紙 大 日本工業規格A

※印 欄 消防法施行 第 条を適用 も あ 一敷地内 あ 第 条 防

火対象物 第 条第 項を適用 も あ 管理 原 属 部 記入

消防法施行 第 条 第 項第 号及び第 号 防火対象物 あ そ 他必要 事項 欄

工事 完了した際 防火対象物 規模を記入

消防法施行 第 条第 項又 第 条括弧書を適用 も あ そ 他必要 事項 欄

管理的又 監督的 地位 あ 者 い も 防火及び防災管理 必要 業務を適 遂行

い理 を記入

□印 あ 欄 い 当 □印 レを付け

※※印 欄 記入し い

防 火

防 災

防 火 防 災

法人 場合 称及び 表者氏

防火 防災

防火 防災

防火

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