委
任
状
鬼北町長 様 ※ 委任状 委任者本人 記入 い 代理人 郵送手続 人 住 所
氏 委任者 頼 人 住 所 氏 ㊞
生 月日 明 大 昭 月 日 成 月 日 電 番号
私 記 代理人 記 郵送請求及び受領 関 権限 委任 ま
当 □ ✔ 入 必要事項 記入 い
戸 籍 関 係
本 籍
筆頭者氏 生 月日 明 大 昭 月 日 謄 本
全員
□戸籍謄本 全部事項証明
通
□除籍謄本 除籍全部事項証明
通
□改正原戸籍謄本 昭和 成 通 □戸籍 附票謄本 通
抄 本 個人
□戸籍抄本 個人事項証明
通
□除籍抄本 除籍個人事項証明
通
□改正原戸籍抄本 昭和 成
通 □戸籍 附票抄本 通
そ 他 □身 証明書 □独身証明書
通 □そ 他 通 ※ 抄 本 又 そ 他
証 明 場 合 必 要
方 記入
氏
通 通 通
生 月日 月 日 月 日 月 日
使用目的 □ ス □婚姻届 □転籍届 □公的 金手続 □相続関係 □そ 他
相続関係や 必要 証明 種類 い場合 記入
関係 氏 出生又 婚姻 死亡ま 戸籍 必要
関係 氏 ま 戸籍 必要 戸籍 必要
※相続 関係欄 父 母 夫 妻
住 民 票 関 係
住 所
世帯主 生 月日 明 大 昭 月 日
謄 本
全員
□住民票
通
抄 本
個人
□住民票
通
□除票
※抄本場合 必要
方 記入
氏 通 通 通
生 月日 月 日 月 日 月 日
住民票 追加記載 □本籍 筆頭者 □世帯主 続柄 □住民票コ □ イ ン
そ 他 □転出証明書
◆注意事項
代理人 方 委任状 併 代理人 自身 本人確認 書類 必要
代理人 請求 証明等 代理人 返送 ま 委任状 記載 代理人 住所 代理人
本人確認書類 住所 い 交付 ま
住民票コ イ ン 記載 場合 本人 郵送 簡易書留郵便 円 手 ま 他 証明 代理人 方
送付 ま 別途送料 手 必要 返信用 封筒 通 用意く い
運転免許証 個人番号カ 健康保険証 介護保険被保険者証 必 現住所 確認 つ
コピ 封 く い
