３
申請書の書き方と添付書類
（１）必要書類
番号 種別 書類名 説明
申
請 ① 指定（許可）申請書（第32号様式） 書
付 ② 付表２ 訪問入浴介護事業者の指定 表 に係る記載事項
申請者（開設者）の定款、寄附行為 ○介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定款・寄附 ③ 等及びその登記簿の謄本又は条例等 行為、及びその登記簿謄本
○条例にあっては、公報の写し
○管理者及び従業者全員の、毎日勤務すべき時間数(４週 間分) ○職種の分類は次のとおりです
④ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 （管理者・看護職員・介護職員・その他）
添 表（参考様式１） ○資格が必要な職種は、資格証の写しを、氏名を記載した順に 揃えて添付してください。
○法人の組織図を添付してください。
○住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等
⑤ 事業所（施設）の管理者の経歴書 ○当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載してくだ
（参考様式２） さい
付
⑥ 事業所（施設）の平面図 ○用途・面積（事務、受付、相談、消毒スペース等）を明示し た、Ａ４版又はＡ３版のもの
○当該事業に使用する備品を平面図の余白に記入してください
書 ○次の内容について、定めてください。
1 事業の目的及び運営の方針 2 従業者の職種、員数及び職務内容 3 営業日及び営業時間
⑦ 運営規程 4 指定訪問入浴介護の提供方法、内容及び利用料その他 の費用の額
5 通常の事業の実施地域
類 6 サービス利用にあたっての留意事項
7 緊急時における対応方法 8 その他運営に関する重要事項
○次の事項について、具体的にわかりやすく記載してください ⑧ 利用者からの苦情を処理するために 1 利用者等からの相談または苦情に対応する常設の窓口、担当
講ずる措置の概要（参考様式６） 者の設置
2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 3 その他参考事項
○次の書類について提出してください ⑨ 当該申請に係る事業に係る資産の状 1 資産の目録（法人の決算書）
況 2 損害賠償保険証の写し
3 その他資産の状況がわかる書類 介護保険法第７０条第２項各号の規
⑩ 定に該当しない旨の誓約書 （参考様式９－１）
⑪ 役員名簿（参考様式９－２）
⑫ 協力医療機関との契約内容 ○利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合に連絡を 行う協力医療機関と、あらかじめ契約した契約書の写し。
申請書等
書き方
①申請書
第 号様式第 条 第 条 第 条関係
指定居宅サ
ビ
事業者
指定介護予防サ
ビ
事業者
指定居宅介護支援事業者
介
護
保
険
施
設
月 日
長崎市長
様
印
フ 称
主 事務所 8 5 0 － 0 0 3 1 )
所在地 都 道 郡 市
府
申請者連絡先
法人 種別
代表者 職 氏 生 月日
生 月日
代表者 住所 郵便番号 8 5 2 － 8 6 0 1
及び電 番号 都 道 郡 市
府
ビ 称等 長崎ビ
フ ャ ンホウ ン サ サ ビ ョウ イ サ ョウ ョ
称
事業所等 郵便番号 8 5 0 － 0 0 5 7
所在地 都 道 郡 市
府
事業所連絡先
指定 許可 申請をす 事業等 既に指定等を受け い 事業等
事業開始予定 月日 指定 許可 月日
既に指定又 許可を受け い 場合
称及び代表者職･氏
指定
許可
申請書
住 所
所在地 氏
申請者
付表 付表 付表 付表 付表 付表
付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表
成○○ ○月○日 付表
付表 付表 付表
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎事業所
長崎
電 番号
大黒町
-長崎
付表
095-827-1111
ＦＡＸ番号
095-821-0001
長崎
太郎
長崎
郵便番号
受付番号
事業所所在地市町村番号
ャ
ンホウ
ン
サ
サ
ビ
ョウ
イ
長崎
電 番号 ＦＡＸ番号
950-824-0001
記入担当者 電 番号
申
請
開
設
者
職
095-824-0000
滑石 -理事長
氏
介護保険事業所番号
療機関コ 等 事業所 分
指 定 許 可 を 受 け よ う す 事 業 所 施 設 種 類
一所在地におい 行う事業等 種類
実施 事業
指 定 居 宅 サ ー ビ
指 定 介 護 予 防 サ ー ビ
ビ 称等
サ ロウ
社団法人
法人所轄庁長崎市福祉総務課
法人設立 月日ビ 称等
桜町
-長崎市桜町
-社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎 長崎
介護保険法に規定す
事業者
施設
に係
指定
許可
を受け
い
次
お
関係書類を添え
申請します
訪問介護 訪問入浴介護
訪問 護
訪問 ハビ テ ョン
電 番号
095-821-0000
短期入所療養介護 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与
特定福祉用具販売 居宅療養管理指導 通所介護
通所 ハビ テ ョン
短期入所生活介護
介護予防訪問介護 介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問 護
介護予防訪問ﾘ ﾘﾃｰｼｮ
居宅介護支援事業 介護老人福祉施設 介護老人保健施設
介護療養型 療施設
施 設
介護予防短期入所療養介護 介護予防特定施設入居者生活介護 介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売 介護予防居宅療養管理指導 介護予防通所介護
介護予防通所ﾘ ﾘﾃｰｼｮ
介護予防短期入所生活介護
FAX番号
社団法人長崎サ
ビ
協会
理事長
長崎
太郎
様式 大黒ビ
H21.4.1
フ
当 箇所に○を
付表
2
訪問入浴
介護予防訪問入浴介護事業所
指定
係
記載事項
受付番号
事
業
所
フリ ナ ｬﾀ ﾎ ﾅ ｰ ｮ ﾅ ｮ ｮ
称
社団法人 長崎福祉サ ビス協会 長崎事業所
所在地
郵便番号 ５ －ｻｻｻｻ
長崎 長崎市 大黒町ｻｻ－ｻｻ
連絡先 電 番号 095-821-ｻｻｻｻ FAX番号 095-821-ｻｻｻｻ 当 事 業 実 施 つ い 定 め
あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管
理
者
フリ ナ ナ サ タロウ
住所
郵便番号 ５ －△△△△
長崎市大橋町口△△△△ 氏 長崎 太郎
生年 日 昭和○年○ ○日
訪問介護員等 業務 無 無
一 敷 地 内 他 事 業 所
ま 施 設 従 業 者
兼務 兼務 場合 記入
称
兼務す 職種
よび勤務時間等
従業者 職種 員数 護職員 介護職員
常 勤 人 2 5
非常勤 人 2 3
基準上 必要人数 人
適合 可否
主
掲
示
事 項
営業日 曜～土曜 し 12/29～1/3 祝日 除く
営業時間 ～ し土曜日 ～
利用料 法定代理受領分 一割負担分 介護報酬告示上 額 割
法定代理受領分以外 別添運営規定 定め 料金表
そ 他 費用 別添運営規定 定め 料金表
通常 事業実施地域
長崎市 時津町 長 町
協力
医療
機関
称 長崎病院 主 診療科 内科 外科
称 主 診療科
称 主 診療科
添付書類 別添
備考 1 受付番号 基準上 必要人数 適合 可否 欄 記入し い く さい
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す 又 別様 記載し 書類 添付し く さい
3 主 掲示事項 つい 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ ませ
4 当 指定居宅サ ビス以外 サ ビス 実施す 場合 ､当 指定居宅サ ビス部分 そ 以外 サ
ビス部分 料金 状況 分 よう 料金表 提出し く さい｡
同 一 敷 地 内 兼 務
さ 場合 兼務関
係 を 確 認 し ま す
組織図を作成し
く さい
管理者本人 住所
利用料： 法定 理 領分 介護保険法
規定 介護報酬 う 利用者が負担す
額 こ す 厚生労働大臣 定め 告示上
額 同額 す 場合 そ 旨記入く さ
い 法定 理 領分 外 償還払い等
上記 外 扱いを行う場合 す
そ 他 費用 通常 事業実施地域を越え
場合 送迎費用や食事 厚生省 定め
通常サービス 外 提供 あ っ 利用料を 領す
