第１１号様式 第11条関係
補助金交付請求書
成 月 日 長崎市 水道事業管理者 様
交付決定者 住所
氏名 印
指令 月 日 交 付 決 定 日
成 月 日
補 助 成 長崎市汚水ポンプ設備等設置補助金
長崎市汚水ポンプ設備等設置補助事業
円
本 店
支 店
出 張 所
添付書類
補助金確定通知書の写し
長崎市 水道局指令水事管第 号
補
助
事
業
の
名
称
補助金 の交付確 定額
補助金の名称 指 令 番 号
金 融 機 関 名
長崎市汚水ポンプ設備等設置補助金交付要綱第１１条の規定により 次のとおり請求 します
預 金 種 別
口 名 義
普 通 ・ 当 ・ 貯 蓄
フ リ ガ ナ
銀 行 金庫・組合
