第 ７ 号 様 式 第 」0条 関 係
工場
設置
変更
認
申請書
日
東 京 都 区 長 殿
住所
氏 ○印
法人 あ 称 表者 氏 及び主 事務所 所 地
都民 健康 安全 確保 環境 関 条例
第 8 1 条 第 項
第 8 「 条 第 項 規定 認 い
関係書類 添え 次 申請
既 認 番 号 等 認 番号 日 第 号 日
変 更 事 由 業種 作業 建物 施設
工 場 称
工 場 所 地
地 域 等 用 途 地 域 水 域
業 種
作 業 種 類
主 要 生 産 品 目
資 本 金 作 業 時 間 時 分
時 分 。 時間)
自動車 出入口
接 道路 幅員
△位置:別紙
学校 病院等
所 位置 無
工 事 着 工 予 定 日 工 事 完 成 予 定 日
従 業 員 数 人 常 用 用 者 数 人
公害防止担当部課 担当部課
責任者氏
連 絡 先 所 属
氏
電 番号
。ﾌｧｸ ﾐ 番号 電子ﾒ ﾄ )
※ 付 欄 ※手 数 料
備 考 ※ 印 欄 記 入 い
既 認 番 号 等 欄 変 更 認 申 請 時 記 入
△ 印 欄 申 請 書 添 付 各 別 紙 一 連 番 号 付 当 別 紙 番 号 記 入
用 途 地 域 欄 都 計 画 法 第 条 第 項 第 号 規 定 用 途 地 域 水 域 欄 条 例
別 表 第 部 付 表 水 域 細 区 分 欄 掲 水 域 記 入
業 種 作 業 種 類 欄 日 本 標 準 産 業 分 類 中 分 類 項 目 記 入
条 例 別 表 第 掲 工 場 種 類 記 入
100 学 校 病 院 等 工 場 敷 地 境 界 線 100 学 校 及 び 病 院
並 び 50 保 育 所 診 療 所 患 者 収 容 施 設 限 書 館 特 別 養 護
敷
地
建
物
状
況
敷 地 面 積 変更後 設置 ㎡ 変更前 ㎡
建 物 配 置 等 △別紙
建物 棟別用途
構造 面積等
△別紙
周 状 況 △別紙
状
況
施
設
機 械 設 備 等 施 設 △別紙
構造 配置 使用方法 △別紙
動力用電力 合計 他 電力 総燃料油使用量 総用水量
水方法
総排水量
ｋＷ 合計 ｋＷ ℓ 日 ｍ 日 ｍ 日
工 場 扱 う 害
ス又 害物質
作 業 工 程
屋外 作業
公害防止措置 概要
一時的作業 伴う
措置 含
備 考 建 物 配 置 等 建 物 棟 別 用 途 構 造 面 積 等 及 び 機 械 設 備 等 施 設 欄 別 紙
施 行 規 則 別 記 第 号 様 式 別 紙 及 び 使 用
周 状 況 欄 別 紙 近 隣 建 物 用 途 構 造 及 び 配 置 並 び 道 路 状 況 等 明
面
構 造 配 置 使 用 方 法 欄 別 紙 施 行 規 則 別 記 第 号 様 式 別 紙 別 紙 う
当 様 式 使 用
動 力 用 電 力 合 計 総 排 水 量 欄 設 置 認 申 請 時 欄 記 入
動 力 用 電 力 合 計 欄 原 動 機 定 格 出 力 合 計 他 電 力 合 計 欄 電 熱
用 電 力 電 解 用 電 力 等 直 接 当 工 場 作 業 用 供 電 力 動 力 用 電 力 外 合 計 記 入
工 場 扱 う 害 ス 又 害 物 質 欄 条 例 別 表 第 害 ス 掲 物 質 又 別
別 紙
敷地 建物 配置及び給排水系統
備考 配置 建物 用途 記入
給排水系統 い 給水 青 及び排水 赤 色分
別 紙
建 物
棟 別 用 途
構 造
面 積 等
棟別 新既 用 途 階 数 構 造 建築面積 床面積 作業場面積
番号 別 ㎡ ㎡ ㎡
別 紙
機 械
設 備 等
施 設
工場 新既 種 類 公称能力 数 動力用電力 他 電力
施設番号 別 ｋＷ ｋＷ
原動機 原動機 外
別 紙
い 煙
粉
害
ス 又
悪 臭
発 生 施 設
構 造
使 用
方 法
工 場 施 設 番 号
種 類 称 型 式
使 用 開 始 予 定 日
主 要 寸 法 ｍ
又 定格出力 ず㎎
伝熱面積 火格子面積 火床面積
規 又 羽口面断面積 ㎡
原材料処理能力 /
又 焼却能力 /
燃料 燃焼能力 ℓ / ｍ ３/
又 変 器 定格容量 ずVA
模 乾燥施設 容量 ｍ
電流容量 ずA
又 ポンプ 動力 ず㎎
使
用
状
況
日 使用時間 使用日数
時～ 時
日
時～ 時
日
時～ 時
日
時～ 時
日
季 節 変 動
原
材
料
種 類
使 用 割 合
い う分 ％ ウ 分 ％
又 鉛分 ％
日 使 用 量
燃
料
又
電
力
種 類
灰分 ％ い う分 ％
発 熱 量
日 使 用 量
混 焼 割 合
参 考 事 項
備 考 用 紙 申 請 書 機 械 設 備 等 施 設 欄 記 入 施 設 う 条 例 別 表 第 部 。 )
款 付 表 第 掲 施 設 条 例 別 表 第 掲 害 ス 発 生 施 設 粉 発 生 施
設 施 行 規 則 別 記 第 号 様 式 別 紙 又 当 施 設 除 く 及 び 悪 臭 発 生 施 設 い
記 入
い う 分 ％ ウ 分 ％ 又 鉛 分 ％ 欄 記 入 当 重 量 比 及 び 容 量 比
別 明
酸 素 吹 込 式 炉 い 参 考 事 項 欄 酸 素 吹 込 量 使 用 時 間 等 記 入
別 紙
い 煙
粉
害
ス 又
悪 臭
処 理
方 法
処 理 施 設 工 場 施 設 番 号
処 理 発 生 施 設 工 場 施 設 番 号
処 理 施 設 種 類 称 型 式
使 用 開 始 予 定 日
総排出物 量 最 大
ｍ
」
３ 常 用
総排出物 温度 処理前
℃ 処理後
総 排 出 物 中 処理後
酸素濃度 ％
処 い 処理前
濃度 処理後
。 ｍ
」
３) 効率％
い う酸 処理前
い 物 濃度 処理後
理 。容量比たたm) 効率％
煙 最 処理前
処理後
い う酸 大 効率％
物 量 常 処理前
濃 。ｍ
」
３ ) 処理後
能 用 効率％
度 最 処理前
処理後
窒素酸 物 大 効率％
等 濃度 常 処理前
。容量比たたm) 処理後
用 効率％
力 毒 処理前
ス 濃度 処理後
効率％
粉 処理前
濃度 処理後
悪臭 効率％
使 日 使用時間 使用日数 時～ 時 時～ 時 時～ 時 時～ 時
用 日 日 日 日
状 季 節 変 動
況
煙 突 高 さ ｍ
頂 口 径 ｍ
排気塔 排出速度 ｍ
備 考 い 煙 濃 度 等 乾 ス 中 濃 度 等
害 ス 粉 悪 臭 濃 度 欄 害 ス 粉 い 種 類
悪 臭 い 悪 臭 文 字 記 入 欄 げ m
」
m
」
３ ｍ m
」
３ 臭 気 指 数 又 臭 気 排 出 強
別 紙
粉
発生施設
コ
クス炉
構造並び
使用及び管理
方法
工 場 施 設 番 号
称 型 式
使 用 開 始 予 定 日
規
原 料 処 理 能 力 日
炉 室 数
模
炭 時 間
装
炭
作
業
粉 処理装置 種類 型式
装 置 効率 ％
送 風 機 原 動 機 出 力 ｋ Ｗ
窯
粉 処理装置 種類 型式
出
作
装置 効率 ％
業
送 風 機 原 動 機 出 力 ｋ Ｗ
消
火
粉 処理装置 種類 型式
作
業
参 考 事 項
備 考 参 考 事 項 欄 イ 車 走 行 炉 床 強 度 イ 車 軌 条 幅 員 等 い 記 入
粉 発 生 施 設 及 び 粉 処 理 又 防 止 装 置 フ 含 構 造 寸 法
別 紙
粉
発生施設
堆
い
積場
コンベア
破砕機
磨砕機
ふ
い
バッチャ
プラン
製綿機
構造並び
使用及び管理
方法
工 場 施 設 番 号
称 型 式 基 数
使 用 開 始 予 定 日
面 積 ㎡ 堆
い
積 能 力
規 ベ 幅 げ m 又 バ ケ ッ
容積 ｍ 遀搬能力
模 原 動 機 定 格 出 力 ず Ｗ
処理能力
装
置
装置 種類 型式
装置 効率 ％
送風機 原動機出力。ずＷ) 使
散
水
装 置 種 類 型 式
用
装置 能力 ｍ
及 散水 方法又 遀搬量若
く 処理量当 散水量
び ℓ
薬
液
散
薬 液 種 類 称
管
装置 種類 型式 基数
理
装置 能力 ｍ
散 方 法
方
防 バ 設 置 状 況
法
方 法
他
参 考 事 項
備 考 規 模 欄 堆
い
積 場 い 面 積 及 び 堆
い
積 能 力 コ ン ベ ア い ベ 幅 又 バ ケ
ッ 容 積 及 び 遀 搬 能 力 破 砕 機 磨 砕 機 ふ い バ ッ チ ャ プ ラ ン 及 び 製 綿 機 い 原
動 機 定 格 出 力 及 び 処 理 能 力 記 入
散 水 方 法 又 遀 搬 量 若 く 処 理 量 当 散 水 量 欄 堆
い
積 場 い 散 水 方 法
水 量 実 施 頻 度 等 コ ン ベ ア い 遀 搬 量 当 散 水 量 他 い 処
理 量 当 散 水 量 記 入
薬 液 散 欄 堆
い
積 場 い 記 入
他 欄 堆
い
積 場 い 締 固 装 置 型 式 及 び 方 法 並 び 散 水 等 等 効 果
措 置 他 あ 散 水 等 等 効 果 措 置 い 記 入
粉 発 生 施 設 及 び 粉 処 理 又 防 止 装 置 フ 含 構 造 主 要 寸 法
記 入 概 要 添 付
別 紙
汚 水
発 生 施 設
構 造 等
工場 施設番号
種 類 称 型 式
使 用 開 始 予 定 日
構 造
主 要 寸 法。ｍ)
使 日 使用時間 時～ 時 時～ 時 時～ 時 時～ 時
用 使用日数 日 日 日 日
状
季 節 変 動 況
原 種 類
材 使用量。1日あ )
料 使 用 方 法
通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大
排水量 ｍ /日
水素イ ン濃度
ｐH
生物 学的酸素要求量
/ℓ 汚
学的酸素要求量
/ℓ
水
浮逿物質量
/ℓ
外 観
臭 気
温度 ℃
水
。 )
。 ) 他
質
。 ) 項
目
。 )
製 品 又 中 間 製 品 出
際 廃 液 分 離 方 法
備 考 汚 水 発 生 施 設 冷 凍 用 冷 却 装 置 い 煙 洗 浄 装 置 水 質 汚 濁 防 止 法 施 行 別 表 第
掲 施 設 等 い う
汚 水 水 質 欄 う 他 項 目 欄 条 例 別 表 第 部 。 1 ) 表 。 1 ) 。 「 6 )
掲 各 項 目 別 表 部 。 「 ) 。 ) 表 。 8 ) 。 1 5 ) 及 び 。 1 7 ) 項 目 並 び 窒 素 含 量
及 び 燐 含 量 う 汚 水 発 生 施 設 排 出 さ べ 記 入
単 位 記 入
別紙
汚
水
処
理
方
法
処 理施設 工場
施 設 番 号
処 理 発 生 施 設
工 場 施 設 番 号
種 類 称 型式
使 用 開 始(予 定) 日
構 造
主 要 寸 法 ｍ
能 力 m
」 日
処 理 方 式
消
耗
資
材
資 材
用 途
日 使用 量
使
用
状
況
日 使 用 時 間
使用日数
時～ 時
日
時～ 時
日
時～ 時
日
季 節 変 動
処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大
処
理
係
汚
水
量
水
質
汚 水 量 m 」
日
水素イ ン濃 度(ｐＨ)
生物 学的酸素要求量ｍ ℓ
学的酸素要求量 ｍ ℓ
浮逿物質量 ｍ ℓ
外 観
臭 気
温 度 ℃
他
項目
各
排
水
口
汚
水
量
水
質
排
水
口
番
号
汚水量 。m
」
/日)
水素ｵ
濃度
生物 学的酸素
要求量。mg/ℓ)
学的酸素要
求量。mg/ℓ)
浮 逿 物 質
量。mg/ℓ)
外観 臭気
温度 。℃)
他 項目
通常 最大 通常 最大 通常 最大 通常 最大
残
さ
種 類
生 成 量 ｋ 日
処 理 方 法 概 要
備 考 処理 施 設 工 場 設置 さ い 施設 あ 発生 施 設等 排出 さ 汚 水 処 理 い う
処理 係 汚 水 量 水 質 欄 及 び 各 排水 口 汚水 量 水 質 欄中 他 項 目 欄 条 例別 表 第 部
。1) 表 。1) 。「6) 掲 各 項 目 別 表 部 。「)ア 表 。8) 。15) 及 び 。17) 項 目 並 び 窒 素 含 量 及
び 燐 含 量 う 汚水 処 理施 設 又 工 場 排 出さ べ 記 入 単位 記入
別 紙
音又
振動発生施設
構造等
工場 施設番号
種 類 称 型 式
公 称 能 力
数
使 用 開 始 予 定 日
使 日 使用時 間 時～ 時 時～ 時 時～ 時 時～ 時
用 使 用 日 数 日 日 日 日
状
季 節 変 動
況
音 又 振 動 防 止 方 法
事 種 類
業 用 途
用 積 載 量
自 数
動 時間当 出入回数
車 日 当 出 入 回 数
備 考 音 又 振 動 発 生 施 設 金 属 延 機 械 プ ス 機 械 等 音 又 振 動 発 生 施 設 い
う
音 又 振 動 防 止 方 法 欄 消 音 器 基 礎 遮 音 塀 等 音 又 振 動 防 止 関
講 措 置 記 入 限 面 表 等 利 用
別 紙
地
水揚水施設
構造等
称 又 番 号
揚 設 置 変 更 予 定 日 日
水 さ く 井 日 日
施 深度。地表面 ｍ) 側管口径。mm) 深度 ｍ 側管口径 ｍｍ
設 ス 位 置 ｍ～ ｍ ｍ～ ｍ
地 表 面 ｍ ｍ～ ｍ ｍ～ ｍ
揚 種 類 称 型 式
水 原動機 出力 揚水能力 ずＷ ℓ 分
機 吐 出 口 断 面 積 ｃｍ
水
種 類 称 型 式
量
測
検 定 日
定
器
地
計 測 方 法
水 静 止 水 位 揚 水 水 位 ｍ ｍ
位 地表面 ｍ
地 水 揚 水 量 ｍ 日 均
地 水 用 途
施 設 数 吐 出 口 断 面 積 合 計 地 水 揚 水 量 合 計
施 設 数 吐 出 口 断 面 積 合 計 本 ｃｍ
変
更
地 水 揚 水 量 合 計 ｍ 日 均
前
施 設 数 吐 出 口 断 面 積 合 計 本 ｃｍ
変
更
地 水 揚 水 量 合 計 ｍ 日 均
後
揚水施設担当者
所属 氏 電 番号
備 考 必 要 応 面 添 付
複 数 揚 水 施 設 設 置 変 更 場 合 地 水 揚 水 施 設 構 造 等 い 揚 水 施 設 別 作 成
施 設 数 吐 出 口 断 面 積 合 計 地 水 揚 水 量 合 計 欄 い 枚 目 記
入 枚 目 降 記 入 い
