【 ７ 】救命救急センター開設と外傷患者の搬送状況に関する
地域網羅的解析
田 修※1、井上健一郎※2、山下和範※1、上木智博※1、猪熊孝実※1、田島吾郎※1、平尾朋仁※1、 山野修平※1、泉野浩生※1、野崎義宏※1、井山慶大※1、宮本俊之※3
※1…長崎大学病院 救命救急センター ※2…春回会 井上病院
※3…長崎大学病院 外傷センター
はじめに
長崎医療圏唯一の救命救急センターとして、2010年４月長崎大学病院に救命救急センター が開設された。さらに、2011年10月に救命救急センターに付随して外傷センターが開設され た。本研究の目的は、救命救急センターおよび外傷センター開設に伴う、長崎医療地域にお ける外傷患者の搬送状況を地域網羅的に検討することである。
対象と方法
対象は2009年度から2012年度において、長崎 医療地域に搬送された外傷患者の内、転院症例 を除く現場からの直接搬送（直送）例とした。 長崎県版検証票は長崎県で運用されている救急 活動記録である。長崎医療地域での運用方法 を図１に示した。本記録の特徴は、受け入れた 医療機関の医師が確定診断名を記入すること、 及び一週間後の予後を記入することである。外傷 の定義は、傷病名・確定診断コード表において
外因性にコードされる疾患の内、窒息（23−3）、熱傷（24−1）、溺水（24−2）、中毒（24−3）、 及びその他の外傷（24−9）を除く疾患群とした（表１）。その他の外傷とは打撲、切創、挫傷、 捻挫、脱臼等の比較的軽微な外傷である。また、重症多発外傷（23−1）とは頭部、胸部、腹部、 脊髄、骨盤四肢など身体区分の２ヶ所以上に各単独でも放置されれば致死的となる可能性の ある外傷と定義されている。
１週間後の予後は外来のみ、入院中、退院、高次転院、その他転院、外来死亡、及び入院 死亡に分類されている。この内、外来死亡及び入院死亡を死亡、その他を生存と定義した。 搬送状況を地域網羅的に解析するとともに、
大学病院とそれ以外の病院への搬送に分けて 解析した。
カテゴリー変数の解析にはχ2検定を用い、 連続変数の解析にはKruskal-Wallis検定を用 いた。また、連続変数の代表値は中央値で示 した。
長崎大学病院
救命救急センター長／田 修
長崎県版検証票＜長崎地域の場合＞ Ａ）救急隊用 Ｂ）検証用 Ｃ）医療機関用 Ｄ）返信用 長 崎 県
医療政策課 長 崎 市 地域保健課
⑤ 集計
⑦ 検証票Ｂ） ウツタイン様式
長崎市 消防局
③ ＣＰＡ事例の場 合は、ウツタ イン様式記載 ⑥ 一次および 二次検証
救急搬送時
① 検証票Ａ）Ｂ）Ｃ）Ｄ）
② 検証票Ａ）Ｂ）
④ 記入済み検証票Ｄ） 回収（１週間後）
⑧ 検証
検証医 長崎県メディカルコントロール長崎地域メディカルコントロール 初診医 （収容医療機関）
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結果
搬送数
平成22年度の国勢調査によれば、長崎県の 人口は142万6, 779人であり、このうち長崎医 療地域（長崎市、西海市、長与町、時津町）の 人口は54万7, 587人であった※1。表２に長崎医 療地域の搬送数、回収数、外因性、外傷、及 び外傷の直送数を示す。地域の搬送数は2009 年度から2012年度にかけて増加した。回収率 は年度間でややばらつきがみられたが、全年
度で90％を超えていた。回収数における外因性の比率は年度間で有意差は認められなかったが、 外傷の比率には有意差が認められた。2009年度と2011年度の外傷の比率が若干低い傾向が認めら れた。外傷における直送数の比率が2011年で若干低値を示しているが、これは外傷の内、直送か 転送かが不明な症例が87例認められたためである。直送数の年齢は2009年度から2012年度でそれ ぞれ76、76、78、77才（中央値）であり、この４年間の間にも患者の高齢化が進んでいることがわ かった。性別（女性の比率）はそれぞれ58. 5、59. 2、60. 9、59. 4％であり年度間で有意差は認めら れなかった。
病院前の搬送状況
表３に覚知から病院到着までの時間を示す。覚知 から現場到着までの中央値はいずれの年度でも８分 だが、統計学的には有意差が認められた。４年間で 若干の延長が認められるからである。総務省消防庁 の統計では、平成24年度（2012年度）の全国平均値の 8. 3分に対し、長崎医療地域の外傷直送例の平均値は 8. 9分であることから、全国平均に比較すると若干時 間がかかっている。現場到着から現場出発、車内収 容から現場出発、現場出発から病院到着までの時間 はそれぞれ中央値で１分延長していた。そして覚知 から病院到着までの時間は４年間で33分から36分へ と３分間延長しており、病院選定に時間がかかるよ うになったことが示唆された。同期間において全国 平均は36. 1分から38. 7分に延長している。長崎医療 地域の平均値では35. 3分から37. 6分と全国平均と比 較して、平均時間は１分程度短いものの同様に延長 傾向が認められた。
図２は医療機関への問い合わせ回数を示す。2009 年度と比較すると2012年度では１回目で搬送機関が 決定する率が低下し、２回目、３回目で決定する率 が上昇していることがわかる。しかし、４回以上の 問い合わせ回数は、2009年度から2012年度にかけて それぞれ1. 0、1. 5、1. 5、1. 1％と明らかな上昇は認 められなかった。
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搬送例の疾患分類
図３に直送外傷例の疾患分類を示す。骨盤 骨折や大腿骨頸部骨折とは別に分類される その他の骨折が最も多く、2012年度は1, 184 例であった。次いで、大腿骨頸部骨折、外傷 性頭蓋内出血が続いた。救命救急センターの 搬送適応となりうるその他の外傷（骨盤骨折、 重症多発外傷、心・大血管損傷、脊髄損傷、 腹部臓器損傷）はいずれも70例以下であった。 大学病院への直接搬送の推移を図４に示す。 救命救急センター開設前は71例で、地域の直 送数の4. 2％であったが、救命センター開設後 は154例と２倍以上に増加し、地域の直送数の 7. 5％まで増加した。図５には大学病院搬送例 の傷病別搬送数と地域の直送例に対する搬送 割合を示した。医療地域全体の搬送数と比較 すると（図３）、大学病院においてもその他の 骨折が最多であるが、次いで、外傷性頭蓋内 出血、心・大血管損傷、重症多発外傷、脊髄 損傷等の重症例が多数を占めることがわかる。 また、地域の搬送数に対する大学病院への搬 送割合をみるとその特徴はさらに鮮明になる。 重症多発外傷は2012年度には６割以上が大学 病院に搬送されるようになり、腹部臓器損傷
や脊髄損傷、心・大血管損傷も2009年度に比較して高率に大学病院へ搬送されようになっている。 一方、その他の骨折や大腿骨頸部骨折の搬送割合は救命センター開設後若干の上昇は認められる が、その割合は他の外傷に比べて極めて低い。
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予後
図６に救命センター開設前の2009年度と、開設後の2010年度以降に分けた直送例の死亡率 を示す。開設前は2. 6％であったのに対し開設後は1. 9％となり、統計学的に有意差は認めら れなかったが低下傾向を示した。一方、その他の骨折と大腿骨頸部骨折を除いた外傷では開 設前の14. 2％から開設後は9. 7％へ有意に低下していた（図７）。大学病院へ搬送された症例の 死亡率は開設前19. 1％から10. 7％に低下し（p=0. 048）、重症外傷の死亡率は36. 1％から21. 0％ に有意に低下していた（p=0. 046）。
考察
本研究では、当医療地域で1990年代から用いられている長崎県版検証票を用いて、長崎医 療地域における外傷例の搬送状況とその予後を地域網羅的に検討した。
2009年度から2012年度の間も長崎医療地域の人口は減少しているが、人口の高齢化は進み 救急搬送数は増加している。この傾向は外傷の搬送例の増加にも反映されていた。回収され たデータにおける外傷例の搬送数は2009年度では2, 020例であったが、2012年度には400例以 上増加して2, 421例となっていた。本研究においては、覚知から病院到着が中央値で３分延長 していること、医療機関への問い合わせ回数１回の割合が減少し２回、３回が増加している ことを考慮すると、全国の傾向と同様搬送先が決まりにくい状況になっていることが推察さ れた。
2010年に救命救急センターが開設されたものの、病院前搬送に対する効果は限定的と考え られる。重症外傷を救命センターが直接受け入れるようになったとはいえ、長崎医療地域全 体に対する受け入れ割合は4. 2％から7. 5％に増加したに過ぎない。また、「傷病者の搬送及び 受け入れの実施に関する基準」によれば、搬送先医療機関が速やかに決定しない場合は（照 会回数４回以上、又は現場滞在時間（医療機関の選定に要している時間）30分以上）、長崎大学 病院救命救急センターへ連絡・相談し指示を受けることになっている。このため、救命救急 センターが病院選定に関与するのは搬送困難事例になってからということになる。今後、外 傷患者受け入れの円滑化を進めるためには、初期、二次救急医療期間も含めた体制整備が必 要になると考えられる。
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一方、重症例の受け入れという点からは、救命救急センターの開設が一定の役割を果たし たと言える。生命に関わる可能性のある外傷の搬送割合と搬送数は、救命センター開設後明 らかに増加した。大学病院へ搬送された症例の死亡率は19. 1から10. 7％に減少し、その中で もその他の骨折と大腿骨頸部骨折を除いた外傷の死亡率は36. 1から21. 0％に減少した。これ は、大学病院の診療技術が進歩したということではなく、救命センター開設に伴いある一定 以上の重症度の外傷患者を多く受け入れるようになったためと考えられる。しかし、地域全 体の死亡率が減少傾向にあったことを考慮すると、市中病院では治療困難な症例を大学病院 が受け入れる機会が増加したことが死亡率減少に貢献した可能性はある。
我が国で救命救急センター開設の影響を地域網羅的に解析した研究は、渉猟しえた限りで は認められなかった。本研究が可能であったのは、長崎医療地域において長年にわたって検 証票が運用されてきたこと、回収率が90％を超えていること、そして、救急活動記録に確定 診断名と予後が記入されていることに負うところが大きい。しかし、本研究を行う中でいく つかの問題点も浮き彫りになった。第１は、傷病名・確定診断コードが一般化できない点で ある。これは、長崎県で独自に決めた傷病名であり、その後他県と比較できるような変更は 加えられていない。今後は、AIS（Abbreviated Injury Scale）、ICD（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）やDPC（Diagnosis Procedure Combination）
等の活用が必要かもしれない。中尾らは、大阪府泉州二次医療圏において、情報通信技術を
活用して病院前救急搬送情報と搬送後情報を連結するシステムを構築した、と報告している4）。
彼らのシステムの中ではICD−10が用いられている。第２の問題点は重症度の記載がないこ とである。疾患毎の死亡率を比較するには重症度が判明していた方が望ましい。上記の指標 を用いれば重症度もある程度反映できることから今後の検討課題である。第３は入力されて いる予後が１週間後の予後という点である。従って、例えば１週間以降に死亡した場合や、 転院後に死亡した場合には死亡としては数えられていない。これが地域全体の死亡率に影響 を与えた可能性がある。ただ、医師の記入する情報量を多くしたり予後評価までの期間を延 長すると、回収率の低下は避けられない。これらの問題を解決するためには、期間や疾患を 限定して調査票を追加する等の工夫が必要になるだろう。
上記の様な限界はあるものの、本研究は地域網羅的に一貫した方法で評価できていること から、救命救急センター開設に伴う地域医療の変化をとらえるものとして一定の評価が得ら れるものと考えている。
まとめ
長崎大学病院救命救急センター開設に伴う長崎医療地域の外傷搬送状況を、地域網羅的に 解析した。
覚知から病院到着までの時間は延長し、問い合わせ回数は増加傾向を示しており、外傷患 者の搬送が遅延している実態が明らかとなった。
一方、救命救急センター開設に伴い、地域で発生する重症外傷例を受け入れる体制が整っ た。これに伴い、地域の外傷死は減少傾向にあることが判明した。
（文献）
１）平成22年国勢調査人口等基本集計結果（長崎県分）の公表について《確定値》 https://www.pref.nagasaki.jp/shared/uploads/2013/07/1374632520.pdf
２）平成27年版救急・救助の現況−総務省消防庁
http://www.fdma.go.jp/neuter/topics/houdou/h27/12/271222_houdou_2.pdf
３）長崎県「傷病者の搬送及び受入れの実施に関する基準」 https://www.pref.nagasaki.jp/bunrui/anzen-anshin/bosai- kokuminhogo/kyuukyuuiryou/shoubyoushahannsou/
