成
28
長崎市地域包括ｷｯ推進
議会
第
2
回
療
護連携部会
長崎市地域包括ｷｯｺｻﾁﾑ推進室
資料
＆／＇専門職
チ
化
関
組
い
＆０＇在宅
療
護連携推進事業
い
包括
ウン
組
い
地域
療
護
資源把握
い
＆１＇
H29
地域
療
護総合確保基金提案事業
い
＆２＇
他報告事項
い
本日
議題
報告
報告
報告
議
報告
2025
目指
姿
課
題
点項目
点項目
展開
主
組
基 盤 整 備
慣 地域 安 心 生活
い 基盤 療 護 護予防 生活支 援 生活
◆地域包括ｷｯｺｻﾁﾑ 構築 向 専門職 地域 行政
議 出来 場 確保 ◆専門職 積極的 地域 入
民 地域 組 力体制 構築 ◆ 地域包括ｷｯｺｻﾁﾑ 関
市民 周知 足
市民 専門職 行政 一丸 地域包括
ｷｯｺｻﾁﾑ 構築 積極的 関わ
長崎版地域包括ｷｯｺｻﾁﾑ構築 検討 場 確保
長崎市地域包括ｷｯ推進 議会 開催
＆全体会 部会＆ 療 護連携部会 予防生活支援部会＇＇ 地域 会議 充実 ※個別事例 検討及び地域課題 検討 等 地域包括ｷｯｺｻﾁﾑ 推進
地域 専門職 入
包括支援ｼﾛｾｮｲﾖｯ 単 多職種連携ｿｮﾑ 結成 向 組
＆ 簿提供依頼 意見交換会＇
市民 普及啓発
広報 活用 普及啓発や 地域包括ｷｯｺｻﾁﾑ 構築 関 HP 立 出前講 実施
ン ウ 開催 市民 意識調査
＆出前講 在宅 療 関 意識調査 ニ 調査内容 検討 等＇
療
療ニ 高い 状態 あ 在 宅等 必要 療
◆在宅 療 担う人 充 在宅 師 高齢化 訪問 護師 足
◆ 護者 対 護負担軽 減 組
◆ 療 護 情報共 ◆ 療 護 連携 点
確立
◆多職種間 相互理解 推進 ◆ 護人 足
◆ 護サ 整備＆ 規 模多機能 定期巡回等＇ ◆生活支援 視点
大
在宅 療 充実 多職種連携 在宅等 推進
在宅 療 充実 在宅 療推進多職種研修 実施
多職種連携体制 確立
地域包括支援 ンタ 地域 会議や連絡会 開催
包括ｷｯ ﾕｱﾛｺﾜ 護職 療職 双方 理解 進 研修 療 護 連携構築＆多職種連携＇ 研修会
入 院時 情報提供実態調査 地域 療 護資源 整理 情報共 化
あ いﾈｭﾂ 普及活用 進＆ICT 活用 療 護 福祉情報 共 ｺｻﾁﾑ化
調査研究事業＇ 関 検討
情報共 共通 作成検討 療 護連携 点 強化
包括 ウン い 市民 療 護 福祉 相談窓口機能 加
え 療 護 連携 点 機能 強化
護
自立支援 基本 必要 護サ
必要 護ｹｮﾉﾜｻ 体制 構築 護者 支援 地域 ﾖﾈﾉﾜﾖﾁｮｺｬﾛ 展開
施設 含 在宅等 推進
市民や 護職員等 研修会 実施＆緩和 講 等＇ 護者＆ ＇支援
護 日 併 市民向 講演会
護者 い＆地域包括支援 ンタ 主催＇ 社会参加 視 入
生活 充実
在宅支援 ンタ 設置＆地域 療 護総合確保基金＇ 関 検討 護基盤 整備 地域包括ｷｯ構築 向 基盤整備＆第7期 護保険計 策定 ﾆｮｻﾜ調査等 検討＇
成
28
療
護
関
主
組
2
地域包括ケアシステム地域意見交換会
長崎市医師会と共催
◆地域包括支援センタ
多職種
チ
ム化を進
顔
見え
関係
く
地域を支え
師
確保を図
対象者
市
師会会員
地域包括支援
ンタ
職員
主任
護支援専門員
講座内容
長崎版地域包括ケアシステム
構築
向
長崎市
組
長崎市福祉部政策監
山口
伸一氏
長崎市
師会
組
長崎市
師会理事
松崎
純宏氏
認知症対策
長崎市
師会理事
中谷
晃氏
質疑応答
意見交換会
市
師会
割
＆／＇専門職
チ
化
関
組
日
付
師
地域包括支援
ｼﾛｾｮ職員
主任
護
支援専門員
計＆人＇
H29.2.6
69
27
32
128
H29.2.10
天候
良
延期
＆
3
中
予定＇
H29.2.14
22
14
10
46
参加人数
意見
感想
◆
後
地域
多職種
連携
深
い
い
◆地域包括
や
現状等
い
理解
深
◆
機
師等
地域
会議
参加
い
い
在宅
療
護連携推進事業
組
内容
：地域
療
護
資源
把握
地域
療
護資源
把握支援
イ：在宅
療
護連携
課題
抽出
対応策
検討
ウン
連携調整会議
開催
地域
会議
支援業務
ウ：
目
い在宅
療
在宅
護
提供体制
構築推進
病院
地域
療連携室
在宅
療提供関
機関等
連携
サ
タ
対象
研修会
開催
エ：
療
護関
者
情報共
支援
多職種連携共
検討支援
：在宅
療
護連携
関
相談支援
療機関
護事業所
地域包括支援ｼﾛｾｮ
相談
付
情報提供
連携支援
市民
在宅
療
護連携
関
相談
付
難病
他疾病
関
相談
付
支援
一般市民
患者
家族
集う
サ
ン
相談
公民館等
出張相談
：
療
護関
者
研修
在宅
療連携
進講
開催
多職種連携
場
＆多職種研修
在宅
療
担う
師
研修＇
療職
護職
対象
研修会
開催
：地域
民
普及啓発
市民
対象
健康講
在宅
療講
緩和
講
開催
一般市民
患者
家族
集う
サ
ン
開催
他普及啓発
関
業務
5
6
■医療
介護相談
H28.
４～
12
月実績
関
機関
連携
含
相談件数
々増加傾向
あ
＆
＇在宅
療
護連携
関
相談支援
療機関
42%
護
事業所
33%
包括
5%
行政関
3%
他
17%
療機関
護事業所
包括
行政関
他
相談者
専門機関
内訳
包括
ウン
組
別
相談延人数
H28.4
～
12
H27
療相談
744
879
難病相談
813
967
護福祉相談
217
262
計
1,774
2,108
＆参考＇
1
ヶ
均
197.1
175.7
対象者
師及び
療
護関係
多職種
講座内容
ぜ在宅
療を広
必要
？
在宅
あ
いネット
利用
ケアマネ
立場
訪問看護
視点
＆
＇
療
護関
者
研修
～多職種連携
場
～
7
■在宅医療推進多職種連携研修会
慣
最期
過
在宅
療
概要や地域
実情等
情報提供を通
地域
在宅
療
参加へ
理解
動機
を目指
H28
～：
222
人参加
＆
師
29
人＇
8
■在宅医療推進連携講座
在宅
療へ
組
た
各論編
H28
～：
1
現在
3
回終了
延
228
人参加
内容
参加人数
＆人＇
第
1
回
初
在宅
療
当院
在宅
療
実際
在宅
療
実際
在宅
療
診療報酬
86
第
2
回
緩和
緩和
い
在宅緩和
療用麻薬
管理
い
64
第
3
回
認知症
い
在宅
認知症
認知症
人
思い
探
78
第
4
回
栄養
い
褥瘡
い
栄養
評価
食
QOL
向
在宅
褥瘡発生要因
対策
2/16
実施予定
第
5
回
摂食
嚥
い
口腔
い
胃瘻？
前
口腔機能評価
！！
口腔機能評価後
口腔衛生
3/15
実施予定
※
師へ
毎回
講歴を記
た
講証を発行
9
■在宅医療推進多職種連携研修会
■在宅医療推進連携講座
ACP
(advance care planning)
い
仮
第
1
回
在宅
療
実際
在宅診療
診療報酬制
護保険制
ACP
第
2
回
緩和
訪問薬剤指
第
3
回
認知症
い
第
4
回
在宅栄養指
褥瘡
第
5
回
摂食
嚥
い
口腔
い
■在宅医療
テップアップ講座
新規
検討中
在宅
療
症例検討
在宅同行訪問
＆
＇
療
護関
者
研修
～多職種連携
場
～
成
29
＆案＇
＆
＇
療
護関
者
研修
～多職種連携
場
～
H28
～：
2
回
275
人参加
■医療と介護の連携構築のための研修会
主催：包括ケアまちんな
ウン
共催：長崎回復期
ハビ
テ
ョン連絡協議会
な
さ
地域医療連携部門連絡協議会
：第
1
部
院前
ン
ン
良い情報交換
～急性期
護
福祉
連携～
第
2
部
院支援加算
1
算定要件
あ
連携機関等
情報交換会
●内
容：
多職種
化
KJ
法
ﾁﾜｨｻｴｭｺｬﾛ
●参加職種：
療系
Ns 24.4
％
PT
16.7
％
OT
6.2% ST 1.8%
護
福祉系
ｷｯﾏﾈ
20
％
MSW 12.4%
護福祉士
8.7%
相談員等
●
療
護
連携
い
思う
？
＆
N=241)
い
：
16.7%
少
い
：
56.4%
い
い：
10.2%
●
後
良い連携
向
必要
互い
話
や
い
顔
見え
関
共通
連携
＆情報共
あ
方＇
互い
職種
知
理解＆必要
情報
共通言語
＇
＆／＇市
地域
在宅
療
護連携
現状
把握
療
護関
者
連携支援
関
施策
立案等
活用
療
護関
者
役割等
い
理解
深
＆０＇地域
療
護関
者
連携
必要
情報
提供
地域
療
護関
者
照会先や
力依頼先
適
選択
連
絡
う
＆１＇地域
療
護
資源
関
把握
情報
活用
地域
民
療
護
向
支援
目
的
◆地域
療機関
護事業所等
所
連絡先
機能等
情報収集
◆地域
療
護
資源
又
ﾏｭﾊﾝ
作成
活用
事業構成
療
護関
者
対
情報提供
地域
民
対
情報提供
11
厚生労働省
在宅
療
護連携推進事業
手引
＆
Ver.1
＇
支援者＆
療
護
福祉専門職等＇
担当
い
患者や利用者
関
情報
共
支援
活
患者
利用者
担当
い
患者や利用者
生活等
支え
地域資源＆
療
護等＇
情報
共
ネ
ン
際
活用
回
議内容
！
連携
調整担当
情
報
共
患者や利用者
情報共
◆連携ｺｮﾂや
ICT
＆あ
いﾈｭﾂ等＇
活用等
検討
地域資源
＆
療
護等＇
情報共
◆
療や
護等
資源
把握
共
方法
検討
◆市民向
必
必要
相談窓口
明示
い
ば
い
い
⇒
市民
直接情報収集
言う
必要時
ネや
地域包括支援
ンタ
等
支援者
情報
尋
多い
◆既
資源
活用
い
新
何
等
作
検討
い
必要
あ
⇒
各専門職団体や国
作成
い
HP
掲載
い
検索
等
既
資源
活用
効
◆各専門職
必要
情報
何
整理
必要
あ
い
詳細
情報
関
情報収集
更新
関
各専門職種団体
行う必要
あ
い
⇒
各専門職
立場
支援
必要
情報
異
部
あ
詳細
情報
市
持
合わ
調査等
必要
前回
部会
委員
皆様
意見
連携やサ
調整等
必要
情報
項目検討
必要項目
調査方法等
検討
調査
実施＆各専門職団体
行政
等＇
護ｹｮﾉﾜｻ
情報ｺｻﾁﾑ
各団体
HP
冊子
検索
情報掲載冊子
集約
◆長崎市
HP
地域包括
中
各会等
HP
ン
張
冊
子
閲覧
う
検索機能
探
手間
削減
情報内容
整理
情報提供方法
検討
◆連携等
必要
項目
既
タ
い
誰
う
情報収集
？
後
資源把握
組
流
◆連携やサ
調整等
必要
情報
項目
い
◆各団体
や
イ
等
集約化
い
本日
議論
組
始
う！
15
＆１＇
成
29
地域
療
護総合確保基金提案事業
市内
2
～
3
所
地域包括支援
ンタ
生活圏域
療
護領域
ﾖﾈﾉﾜﾖｹｮﾉﾜｻ
包括的
提供
い
病院
施設
在宅支援ﾖﾈﾉﾜﾖｼﾛｾｮ
指定
主
機能
■
理解
得
力
い
組
■
ネ
護従事者向
地域
ョン
関
普及啓発
研修会開催
相談窓口
行訪問
■地域包括支援
ンタ
等
力
自主
立
支援
■生活圏域
専門職
力
地域
民
地域
ョン
普及
啓発
期待
効果
■元気高齢者
増加
■
症化予防や要
護状態
軽減
■
や
ネ等
意識
向
地域包括支援
ンタ
●
護予防
推進
働
●地域
会議
参加
＆在宅
療＇
●
療
護
連携
力
●
護予防
普及
啓発
ネ
護事業所
●
ン
関
●自立支援指向
身体
護
イ
専門職
在宅支援
ンタ
＆地域密着型
点＇
専門職
多数
え
療機関
等
地域住民
自立支援
イ
自主
立
支援
高齢
自立
社会生活
う
ョン
病院
地域
広
18
あ
いネ
行政情報
＆要援護者情報等＇
検
討
◆行政情報
＆要援護者情報
避難行動要支援者情報等＇
ICT
共
い
議論
検討
図
＆会議開催費
事業
計
＇
■連携
ICT
活用
可欠
あ
療ネ
ワ
あ
いネ
集約
効率化
図
方向性
成
29
診療所間連携
在宅
療
活用
更
機能
充
普及啓発
推進
い
長崎市
19
新
保健事業＆後期高齢者
療＇
組
い
摂食や口腔機能面
栄養
い
う予防指
必要
対象者
歯
科衛生士
自宅
訪問
ニン
検査
行い指
行う
栄養面
指
必要
者
対象
管理栄養士
自宅
訪問
栄養相談
指
行い
栄養
防
■対象者
院時～
院後
3
以内
後期高齢者
事業
利用者数
齢
利用者
護
＆人＇
在宅要
護者訪問口腔保健
事業
／人
80
歳代
1
人
要
護０＆／＇
栄養者訪問指
事業
３人
80
歳代
4
人
90
歳代
1
人
要
護／＆／＇
要
護０
＆０＇
要
護１＆０＇
後
予定
実績
予定
回
後
関
機関
交え
意見交換
行い課題
検討
い
■
療機関
市内
3
箇所
中核病院
＆急性期病院
／
回復期病院
０＇
＆２＇
他
報告事項
在宅要
護者訪問口腔保健
事業
厚労省資料
療
護
連携構築
向
組
15.3
18.1
30.0
27.8
31.9
25.7
1.3
16.4
0
5
10
15
20
25
30
35
事務所
い
利用者
入院時
情報提供
方法
定
い
い
事務所
ネ
療機関
連携
苦手意識
あ
療機関
都合
合わ
訪問調整
難
い
療機関
情報提供
機会
タイ
ン
確保
難
い
療機関
情報提供
求
い
療機関
意思
コ
ュニ
ョン
う
い
利用者や家族
情報提供
拒否
特
い
2.2
37.0
14.7
12.8
52.4
1.8
0
10
20
30
40
50
60
入院
利用者
関
維持
い
い
従来給付管理
行
い
利用者
院時
療機関
連絡
い
新規
利用者
院時
療機関
紹
関
い
い
事務所
ネ
療機関
連携
苦手意識
あ
療機関
急
院
連絡
あ
対応
困難
本人や家族
情報
得
い
必要
い
出 ：厚労省資料 成27 護報酬改定 検証及び調査研究 調査
＆％＇
＆％＇
◆入院時
情報提供
課題
居宅調査向
調査
＆複数回答＇
◆
院時
療機関
利用者情報
得
課題
居宅調査向
調査
＆複数回答＇
N=1,616
療
護
連携
進
入院
高齢者
う
支援
必要
方
在宅生活
移行
う
現時点
療機関
ネ
ン
行う者＆
ネ
包括＇
入
院時
情報提供
実態
把握
後
組
検討
活
◆居宅
護支援事業所
護支援専門員
◆地域包括支援
ンタ
職員
指定
担当件数
指定
院
数及び病院
引
状況
や加算
状況
療
護
連携
課題や意見
等
◆居宅
護支援事業所
：
成
28
10
◆地域包括支援
ンタ
：
成
29
1
4
日
～
成
29
2
10
日＆
成
29
1
＇
目
的
調査対象
調査内容
調査期間＆調査対象
＇
療機関
ｷｯﾏﾈｺﾜｬｮ
地域包括支援ｼﾛｾｮ
入
院時
情報提供実態調査
連携担当窓口
明確化
情報提供漏
解消や
調整時間
十
確保
職種間
必要
情報
整理
連携担当部署＆者＇
機能強化
連携強化
組
策＆多職種研修等
実施
等＇
検討
◆居宅
護支援事業所
115
／
176
事業所
＆回収率
65.3
％＇
回答数＆
護支援専門員＇
289
件
護支援
専門員調査
調
査
結
果
概
要
81.5%
18.2%
0.3%
情報提供あ
情報提供
明
◆入院時
情報提供率
＆居宅
護支援事業所
⇒
療機関＇
◆
療
護
連携
関
課題
意見
等
67.0%
33.0%
情報提供あ
情報提供
◆
院時
情報提供率
＆
療機関
⇒
居宅
護支援事業所＇
市民
ニ
把握
◆
ニ
調査＆第
7
期
護保険計
策定
関わ
＇
活用
◆
市民向
講
＆出前講
や
ン
ウ
等＇
活用
支え
側
実態や課題
把握
◆高齢者施設等
関
実態調査
実施
市民
選択
＆希望
＇最期
迎え
場所
叶え
体制整備
必要
体制整備
事前準備
体制
整備
関
組
団塊
世代
75
歳以
2025
以降
多死社会
迎え
推測
う
中
現在病院
死亡
8
割
占
い
療構想
必要病床数
減少等
見込
難民
増加
推測
市民
希望＆本人
選択＇
支え
自
宅や病院以外
高齢者施設
推進
要
あ
現時点
長崎
市
高齢者施設
実態や課題
把握
後
組
検討
活
特別養護老人
＆地域密着型含
＇
護老人保健施設
養護老人
軽費老人
料老人
サ
付
高齢者向
宅
認知症対応型
共
生活
護＆
＇
先行地域
調査報告等
参考
施設
基本情報
関
実施
経験
無
指針
無
施設
関
考え
課題
等
ン
調査
目
的
調査対象＆予定＇
調査内容＆予定＇
調査時期＆予定＇
成
29
5
頃
予定
高齢者施設
実態調査＆案＇
◆行
政
説
明
長崎版地域包括
い
◆講
演
地域
生
地域
講師
秋山
子氏
◆
ン
ウ
長崎版地域包括
Dr.
ネ
師
ネ
地域包括支援
ンタ
ｸｮﾁﾜｨﾈｮｾｮ：
長崎市地域包括ｷｯ推進
議会
会長
藤井
氏
ｷﾜ
ｻ
ﾂ
:
多職種連携
会
～
慣
地域
暮
～
う！
長崎版地域包括
◆日
時：
成
29
3
20
日＆
祝＇
午後
1
時～午後
3
時
30
＆開場
12
時
30
＇
◆場
所：長崎原爆資料館
講
師
：
秋山
子氏
白十
訪問
護ｻﾁｮｺｬﾛ統括所長
暮
保健室室長
ﾏｵﾜｮｻﾜ東京ｼﾛｾｮ長
日時
場所
内
容
市民向
ン
ウ
在宅
療
護連携推進事業
進
方
イ
28
★市民
専門職
行政
全
方向
向い
効
果的
進
い
う
課題
整理
課題
対
組
共
必要
規範的統合
