プロ
ラム
効果
サ ビス卒業者さまの声よりヷ駅 歩け け 足 丈夫 休 30分ㆮ 行け う
ヷう 状態 専門職 温 いサポヸト 受け ボランテ 元気 活躍 い
注意事
料金※：介護保険 費用負担に 割負担ま 割負担 表記
短期集中予防サービ 通所サービ 、
デイサービ 併用 きま ケアマネ ャーへ 相談く い
ㆰ
慣
地域
い
い
自分
く暮
続け
やここ
状態
維持ヷ向ㄥさせ
サヸビ
専門職
あ
あ
プロ
ラム
提供
支援
高齢者い
い
安心センタヸ一覧
明第
明第
西
矢切
東部
五香松飛台
六実六高台
新松戸
馬橋西
700
‒
5881
‒
710 - 6025
‒
‒
‒
‒
711 - 9430
明第
東
本庁
常盤平
常盤平団地
小金
小金原
馬橋
382 - 6294
‒
‒
382 - 6535
‒
‒
‒
問合せ：松戸市介護保険課
(047)366-4101 (
成
月発行
)
対象
介護保険
要介護認定
要支援
1
要支援
2
認定さ
方
基本チェッ
リ
ト
事業対象者
特定さ
方
手続き
の流れ
近く
高齢者い
い
安心センタヸ
担当
マネ
ャヸへ相談
担当
マネ
ャヸ
基本チェッ
リ
ト
結果
コヸ
選定
コ
ス
単一型コヸ
(
通所
)
機能強化型コヸ
(
訪問
)
機能強化型コヸ
(
通所
)
コ
ス
対象者
基本チェッ
リ
ト
該当項目
1
方
基本チェッ
リ
ト
～
20
設問
う
1
0項目以ㄥ 該当 方 複数項目 該当 方内容
1.
運動機能向ㄥ
2.
栄養改善
3.
口腔機能向ㄥ
4.
認知機能向ㄥ
心身や生活機能
確認
理学療法士
作業療法士
訪問
必要
通所プロ
ラム
検討
プロ
ラム終了後確認
再度訪問
訪問結果
1.
運動機能向ㄥ
2.
栄養改善
3.
口腔機能向ㄥ
4.
認知機能向ㄥ
コヸ
組
合わせ
料金※
350円 700円/回 500円 1000円/回 450円 900円/回時間
1
～
2
時間程度
/
回
1
時間程度
/
回
2
時間程度
/
回
期間
～６
月間
～６
月間
ずーっ
元気
いるための
松戸市介護予防 日常生活支援総合事業
転びや
い
物忘
多く
せ
う
基本チェッ
リ
ト
注 ＢＭＩ＝体重 ㎏ ÷ 身長 ｍ ÷ 身長 ｍ が18.5未満の場合に該当します
基本チェッ
リ
ト該当基準
右端
コヸ
決
氏 男 女 生年月日 年 月 日
住所 電話
No 質問 目
回 答 い に ○
付け下 い
該当基準
1 バスや電車 1人 外出 いま 0. い 1. いいえ
2 日用品 買物 いま 0. い 1. いいえ
3 預貯金 出 入 いま 0. い 1. いいえ
4 友人 家 訪 いま 0. い 1. いいえ
5 家族や友人 相談 いま 0. い 1. いいえ
6 階段 手 や壁 わ 昇 いま 0. い 1. いいえ 運動機能
ㆯㄦ
項目以ㄥ 該当
7 椅子 座 状態 ま 立 上 いま 0. い 1. いいえ
8 15分位続け 歩い いま 0. い 1. いいえ
9 こ 1年間 転 こ あ ま 1. い 0. いいえ
10 転倒 対 不安 大 い 1. い 0. いいえ
11 6ヵ月間 2～3kg以上 体重減少 あ ま 1. い 0. いいえ ㆯ栄養状
態
項目 該当
12 身長 ｍ 体重 ｋｇ ＢＭＩ 注
13 半年前 比べ 固い 食べ くく ま 1. い 0. いいえ 口腔機能
ㆯㄦ 項目以ㄥ 該当
14 茶や汁物等 こ あ ま 1. い 0. いいえ
15 口 渇 気 ま 1. い 0. いいえ
16 週 １回以上 外出 いま 0. い 1. いいえ
閉 こ
№16 該当
17 昨年 比べ 外出 回数 減 いま 1. い 0. いいえ
18 周 人 い 事 聞く 物忘 あ 言わ ま 1. い 0. いいえ
認知機能 ㆯㄦ 項目以ㄥ 該当
19 自分 電話番号 調べ 、電話 け こ いま 0. い 1. いいえ
20 今日 何月何日 わ い時 あ ま 1. い 0. いいえ
21 ここ2週間 毎日 生活 充実感 い 1. い 0. いいえ う 可
能性
項目以ㄥ 該当
22 ここ2週間 こ ま 楽 や い こ 楽 く 1. い 0. いいえ
23 ここ2週間 以前 楽 い こ 今 くう 感 1. い 0. いいえ
24 ここ2週間 自分 役 立 人間 思え い 1. い 0. いいえ
25 ここ2週間 わけ く疲 う 感 1. い 0. いいえ
該当
～
該当
機能強化型コヸ
単一型コヸ
20
う
10
