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支給認定(変更)申請書 川崎市:保育所等の申込み手続き (平成30年度)

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Academic year: 2018

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(1)

第1号様式

(平成 年 月 1 日 )

支給認定希望日と同じ

平成 年 月 日

平成 年 月 日

日曜保育の必要有⇒ ( 保育園の利用を検討している。) 支給認定証の交付の希望 支給認定証の交付を希望する。

※ 支給認定を行った場合は、支給認定決定通知書を交付します。この通知書には、支給認定に係る事項が全て記載されます。  支給認定証の所持は任意ですが、支給認定証の交付を希望する場合は、□にチェックをしてください。(利用案内4頁参照) 1 子ども・子育て支援法第16条の規定に基づき、申請者や同居親族の市区町村民税課

 税状況その他支給認定及び利用者負担額の算定に際し、官公署に対し必要な文書の閲覧  又は資料の提供を求めることがあります。

2 申請書等に記載した事項については、利用調整や教育・保育の運営に必要と認められ  る場合に、施設・事業者に提供することがあります。

3 施設型給付費・地域型保育給付費は、申請者に代わり、利用する施設・事業者が受領  します。

4 翌年4月利用開始の場合は、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、一次  利用申請締切日までに提出された支給認定申請については、翌年3月までに審査の結果  をお知らせします。

5 申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。

 父 ・母・ その他 (    )

大 正 昭 和 平 成

大 正 昭 和 平 成

大 正 昭 和 平 成

大 正 昭 和 平 成

大 正 昭 和 平 成

大 正 昭 和 平 成

大 正 昭 和 平 成

< 保 育 の 希 望 “ 有 ” の 場 合 は 、 必 ず 下 記 の 事 項 及 び 裏 面 も 記 入 し て く だ さ い 。 >

保育を希望 する期間

から

小学校就学前

まで

必 要 な 曜日・時間

土 8 : 30 ∼ 18 : 00

支給認定 希 望 日

翌年度4月1日

利用区分 の 希 望

教育標準時間利用(幼稚園等に通う場合)

その他 保育短時間利用(1日最大8時間までの利用)

保育標準時間利用(1日最大11時間までの利用)

個人番号 7

※ 生計の中心者を保護者とみなします。通知等は保護者宛てに送付します。

個人番号 6

個人番号 5

個人番号 4

川崎

個人番号   ************

3

カワサキ ハジメ

長男

27

2

15

2

カワサキ キョウコ

配偶者

○○○○保育園

60

10

31

川崎

富士男

個人番号   ************

就労・通学・通園先 又は単身赴任先

要 介護 認 定又 は 障害 者 手帳

氏名

個人番号

渡田コーポレーション

川崎

京子

個人番号   ************

59

7

31

1

カワサキ フジオ

世帯主

(幼稚園等の名称)

※ 「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育所機能部分)及び地域型保育事業(小規模保育、家庭的保育、居宅訪 問型保育及び事業所内保育)をいいます。

※ 「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園(幼稚園機能部分)をいいます。

フリガナ

性別

続柄

生年月日

有:

保護者の就労、疾病その他の理由により、保育所等での保育の利用を希望する(幼稚園等との併願の場 合を含む。)。

東田商事株式会社

無:

幼稚園等の利用を希望する(保育所等との併願の場合を除く。)。 求職

活動等

就学

その他( 疾病

障害等

介護

看護

災害

復旧

理 由䥺

就労

妊娠

出産

 (子から見た続柄)       

就労

妊娠

出産

求職

活動等

疾病

障害等

介護

看護

災害

復旧  (子から見た続柄)       

氏名

川崎

栄美

個人番号

************

) 就学

その他(

平成

 父 ・母・ その他 (    )

29

5

1

フリガナ

カワサキ

エイミ

090-****-****

父 携帯   ・  母 携 帯 父 勤務 先  ・   母 勤務 先 自 宅・ そ の他 (      )

者䥺

長女

生年月日

平成

044-***-****

父 携帯   ・  母 携 帯 父 勤務 先  ・   母 勤務 先 自 宅・ そ の他 (      ) 8577

氏名

川崎

宮本町1

フリガナ

カワサキ

フジオ

住所

210

  日中の連絡先(電話番号)     *確実に連絡の取れる順に記入してください。

090-****-****

父 携帯   ・  母 携 帯 父 勤務 先  ・   母 勤務 先 自 宅・ そ の他 (      )

川崎 富士男

< 必 ず 裏 面 も 記 入 し て く だ さ い 。 >

施設型給付費・地域型保育給付費 支給認定(変更)申請書

受付 収受印

入力

確認

29

10

10

  以 上 の こ と に 同 意 し 、 次 の と お り 施 設 型 給 付 費 ・ 地 域 型 保育 給 付 費

に 係 る 支 給 認 定 を 申 請 し ま す 。

(宛先)川崎市

川崎

区長

申請日

記入例

※ 自署の場合は印は不要です。

保育所等に在園している

兄弟姉妹がいる場合、

その園名・施設名を必ず

記入してください。

該当するものにチェックを入れてください。

教育標準時間

幼稚園等に通う場合

保育短時間

1日8時間(8:30-16:30、又は9:00-17:00)まで利用する場合

保育標準時間

保育短時間の利用を越えて利用する必要がある場合

※保護者・配偶者等のどちらかが「求職活動等」での申請の場合、保育の認定は

(2)

徒歩・自転車・バス・自動車・ 電車・その他(   ) 徒歩・自転車・ バス・自動車・電車・その他(   )

※複数手段がある場合は全てに ○をつけてください。 ※複数手段があ る場合は全てに○をつけてください。

30

分(往復時間を記入してください。) 約

10

分(往復時間を記入してください。)

有 ⇒

有 ⇒

から から

から から

有 ⇒ 年 月 日

徒歩・自転車・バス・自動車・ 電車・その他(   ) 徒歩・自転車・ バス・自動車・電車・その他(   )

※複数手段がある場合は全てに ○をつけてください。 ※複数手段があ る場合は全てに○をつけてください。

約 分(往復時間を記入してください。) 約 分(往復時間を記入してください。)

有 ( 転居先: ) ( 転居時期: 平成 年 月 日頃)

現住所と同じ

現住所と同じ

 過去に、申請児童の弟又は妹の育休取得(家庭保育可能)を理由に、保育所等を退園したことがありますか。

有 ⇒ )

受けていない

受けている  ⇒平成 年 月 )

( ) 平成 年 月

①番号確認

□個人番号カード □通知カード ②身元確認

□個人番号カード □運転免許証 □旅券 □年金手帳

□在留カード・特別永住証明書 □健康保険証

□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳 □その他(         ) □その他(      )

通学手段 通学手段

通学時間 通学時間

通勤手段

自宅 中心者 自営 ⇒

証明書:

その他 日頃から

新規  

変更  (認定番号:       ) ひとり親の

場合の理由

離婚 死別 未婚 別居⇒ 調停:

(手帳交付)

生活保護

(担当福祉事務所: 福祉事務所)

日から (担当ケースワーカー:

日、1日 時間就労

疾病・障害 等の場合

(疾病・障害名) (手帳交付) (疾病・障害名)

転居予定

利用 開始希 望日の

前年 1月1 日現在

の住 所

育休取得後 の再入所

(保育所等名:

平成 年

期間 平成 年 月

就学の 目的

 □ 卒業後就労するため □その他(    )

 □ 卒業後就労するため □その他(    )

妊娠有無

(申請時点) (予定日)平成

就 学 中 の 場 合

学校名

通学手段

・時間

月 日まで

卒業後 の予定

(就労日数・時間) 日、1日 時間就労(就労日数・時間) 日まで

就労期間: 就労期間:

通勤手段

・時間

前年1月

1日以降

の転職

就労先名: 就労先名:

就労先名: 就労先名:

通勤時間

通勤手段

通勤時間

就労期間: 就労期間:

協力者

内職 その他:

川崎市川崎区東門前2−1−1

川崎市川崎区東田町8

電話

044-***-****

044-***-****

名称 渡田コーポレーション 東田商事株式会社

所在

自宅

内職 その他:

働 い て い る 場 合

母親の状況 父親の状況

就労 種別

居宅外労働 居宅外労働

自営 ⇒ 中心者

自宅以外 協力者 自宅以外

2 種 類 区役所

使用欄

1 種 類

参照

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輸出入貨物の容器輸出申告 関基 67-2-12⑴、⑵ 輸出入貨物の容器輸入(納税)申告 関基 67-2-12⑴、⑵ 当事者分析成績採用申請(新規・更新・変更)

年度 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 H31 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

・1事業所1登録:全てのEPAに対し共通( 有効期限:2年 ) ・登録申請書の作成⇒WEB上での電子申請( 手数料不要 )

変更条文 変更概要 関連する法令/上流文書 等 説明事項抽出結果

1.管理区域内 ※1 外部放射線に係る線量当量率 ※2 毎日1回 外部放射線に係る線量当量率 ※3 1週間に1回 外部放射線に係る線量当量

   縮尺は100分の1から3,000分の1とする。この場合において、ダム事業等であって起業地