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障害・病状（□常時臥床 □１ヶ月以上の自宅安静 □慢性・長期疾患による自宅療養）
治癒・軽快の見込み 無 ・ 有 （ 頃） 育児・家事等の状況
ヘルパー等の利用 有 ・ 無
利用サービス内容 週・月 日 時間 ∼
週・月 日 時間 ∼
週・月 日 時間 ∼
幼稚園・一時保育・子育て支援ヘルパー等で対応できない理由
１日のスケジュール（通常時）
７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 １時 ２時 ３時 ４時 ５時 ６時
１日のスケジュール（通院時等）
７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 １時 ２時 ３時 ４時 ５時 ６時
第一希望保育園名 保育園 児童名
平成 年 月 日
通 院 先 等 住 所 頻 度 治療・服薬状況
氏 名 障害・疾患名
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