収 入
印 紙
委託変更契約書
１ 委託業務名 業務
２ 委託場所 笠岡市 地内
３ 原委託契約年月日 平成 年 月 日
４ 更契約事項 変
（１）委託内容 別紙変更設計書のとおり（契約額に変更がある場合）
― （委託期間のみ変更する場合）
（２）委託期間 着 手 平成 年 月 日 完 了 平成 年 月 日
（３）変更委託金額 増 ・ 減 金 円 うち変更に係る消費税額及び地方消費税の額 増 ・減 金 円
（４）その他
５ その他
上記変更契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名押印し、各自その１通を原委 託契約書とともに保有するものとする。
平成 年 月 日
発注者 岡山県笠岡市中央町１番地の１ 笠岡市
笠岡市長 小 林 嘉 文
受注者 住所又は所在地 商号又は名称
