訪問介護 案
この書類も提出してください。
備 考
1
様式第 号2
付表13
し事業所 省略可5
参考様式 し事業所 省略可6
参考様式 -1 し事業所 省略可7
参考様式-9
10
参考様式12
参考様式13
参考様式 し事業所 省略可14
参考様式備考 1 申請者確認欄 の該当欄に 〇 を付し 添付書類等に漏れが いよう確認してください
事
業
所
名
担
当
者
名
電話
FAX
メール
連絡先
提出いただいた申請書類に記載さ
た内容等について問い合わせをする際の担当者名と連
絡先を記入してください。
サービス提供責任者の経歴に係る書類
し事業所 省略可
総合サービス事業サービス費算定に係る体制状況一覧表
(無資格者を従事者とする場合 研修受講報告書等の研修の内容 対象 開催日時等が分かるもの
し事業所 省略可
11
担 当 者 連 絡 先
当該申請に係る資産の状況
決算書 貸借対照表 損益計算書 資産の目録 事業計画書 収支予算書 損害保険証書の写し等 介護保険法第１１５条の ５の５第２項の規定に該当し い旨の誓約書
役員名簿
15
文京区総合サービス事業指定事業者指定申請書
訪問型サービスの指定に係る記載事項
申請者の定款 寄附行為等及びその登記簿謄本又 条例等
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
資格証の写し 雇用契約書の写し又 誓約文
8
外観及び内部の様子がわかる写真
運営規程 料金表含
利用者からの苦情を処理するために講 る措置の概要
4
事業所の平面図
事業所の管理者の経歴書
訪問事業責任者の経歴に係る書類 参考様式1
参考様式
文京区総合サービス事業指定事業者の指定申請に係る添付書類一覧
申請する事業所の名称
申請者
確認欄
申 請 書 及 び 添 付 書 類
訪問型サービス・訪問型サービスA
受付番号※
文京
総合サ
ビス事業指定事業者指定
更新
申請書
案
年 日 文京 長 殿
所在地 申請者 称 代表者 職 氏 印 文京 総合サ ビス事業指定事業者 し 指定を受け い 関係書類を添え 新規 更新 申請します
事業所所在地 市町村番号※
申 請 者
フ ガ 称 主 事務所
所在地
(郵便番号 ― ) ビ 称等
連絡先 電 番号 FAX番
号
法人 種別※ 法人所轄庁※
代表者 職
氏 生年 日 職
フ ガ 生年 日
氏
代表者 住所
(郵便番号 ― )
ビ 称等
指 定 を 受 け よ う す 事 業 種 類
フ ガ 称 事業所等 所在地
(郵便番号 ― )
ビ 称等 事業所連絡先 電 番号
一所在地 おい 行う事業 種類 実施事業※ 指定申請をす 事業 事業開始予定年 日※
既 指定を受け い
事 業 指 定 年 日 ※ 様 式 指定を受け
よう す 事業 種類
訪問型サ ビス 国基準 付表1
訪問型サ ビスA 独自 付表1
通所型サ ビス 国基準 付表2
通所型サ ビスA 独自 付表2
既 指 定 を 受 け い 事業 種類
訪問 護
護予防訪問 護 通所 護
護予防通所 護
護保険事業所番号 (既 指定又 許可を受け い 場合) 指定を受け い 他 市町村
療機関コ 等※ (保険 療機関 し 指定を受け い 場合)
備考1 受付番号 事業所所在地 市町村番号 欄 記載し い く さい
2 法人 種別 欄 申請者が法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 財団法人 株式会社 限 会社 等 別を記入し く さい
3 法人所轄庁 欄 申請者が認可法人 あ 場合 そ 主務官庁 称を記載し く さい
4 実施事業 欄 回申請す も 及び既 指定を受け い も つい 当す 欄 ○ を記入し く さい 5 指定申請をす 事業 事業開始予定年 日 欄 当す 欄 事業 開始予定年 日を記載し く さい
6 既 指定を受け い 事業 指定年 日 欄 護保険法 よ 指定事業者 し 指定さ 年 日を記載し く さ い
7 保険 療機関 保険薬局 老人保健施設又 訪問看護ステ ション し 既 療機関コ 等が付番さ い 場合 そ コ を 療機関コ 等 欄 記載し く さい 複数 コ を す 場合 適宜様式を補正し そ すべ
付表1
事業所 提供するサービス全てにチェック印を付けてください。
フリガナ 名称
所在地 郵便番号 －
連絡先 電話番号 ＦＡＸ番号
フリガナ 郵便番号 －
氏 名 生年月日
有 ・ 無 兼務する 一敷地内の 事業所番号
他の事業所又 施設 事業所等名称 兼務の場合記入 兼務する職種
及び勤務時間等
フリガナ 郵便番号 －
有 ・ 無
フリガナ 郵便番号 －
常勤 人 非常勤 人
常勤換算後の人数 人
日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年間の 休日
～ ～ ～
備 考
法定代理受領分
法定代理受領分以外 介護報酬告示上の額
その他の費用 通常の事業
実施地域 備 考 添付書類 別添のとお
備考 1記入欄が不足する場合 適宜欄を設けて記載する 又 別様に記載し 書類を添付してください
2サービス提供責任者 訪問事業責任者 が２名以上の場合 別紙にて提出ください
訪問介護 案
サービス 提供責任者
住 所 氏 名
訪問事業責任者との兼務の有無
訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項
事
業
所
管
理
者
住 所
日曜・祝日
利用料 介護報酬告示額の１割又 ２割 負担割合証の割合に準 る 主
掲 示 事 項
営業日
営業時間 平日 土曜
従
業
者
従事者 訪問介護員 等 専 従 兼 務 訪問介護員 従事者 等との兼務の有無
□訪問介護 □介護予防訪問介護 □訪問型サービス 国基準 □訪問型サービスA 区独自
住 所 氏 名
参考様式１
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 年 月分
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
備考
職 種 勤務形態 資格
氏 名
第 １ 週 第 ２ 週 第 ３ 週
訪問介護 案
訪問事業責任者
第 週
週の合 計
兼務先及び兼 務する職務内 容
管理者
従業者
＊欄に 当該月 曜日を記入し ください
勤務形態 欄に 下記区分 おり記載し ください
勤務形態 区分 ：常勤 専従 ：常勤 兼務 ：非常勤 専従 ：非常勤 兼務 資格 欄に 下記 省略記号を記載し ください
資格 省略記号 介：介護福祉士 初：初任者研修 実：実務者研修 ， ：訪問介護員養成研修 ， 級 基：介護職員基礎研修 看：看護師 准：准看護師 そ：そ 他
(参考様式２
管 理 者 経 歴 書
フリガナ
氏名
生年月日
年
月
日
郵便番号 －
住所
電話番号
主 職 歴 等
年 月 ～ 年 月
勤 務 先 等
職 務 内 容
職 務 に 関 連 す る 資 格
資 格 の 種 類
資 格
得 年 月
備 考 研修等の受講の状況等
備考 １ 住所・電話番号 自宅のものを記入してください。
２ 当該管理者が管理する事業所・施設が複数の場合 事業所又 施設名 欄を適宜拡張して
その全てを記入してください。
事業所又
施設の名称
(参考様式３－１
フリガナ
氏名
年
月
日
郵便番号 －
住所
電話番号
主 職 歴 等
年 月 ～ 年 月
勤 務 先 等
職 務 内 容
職 務 に 関 連 す る 資 格
資 格 の 種 類
資 格 得 年 月
備 考 研修等の受講の状況等
備考 １ 住所・電話番号 自宅のものを記入してください。
サービス提供責任者経歴書
(参考様式３－２
年
月
日
郵便番号 －
備 考 研修等の受講の状況等
備考 １ 住所・電話番号 自宅のものを記入してください。
２ 訪問事業責任者の要件 介護福祉士・介護職員初任者研修等修了者また 一定の研修受講者 す。
訪問介護 案
資 格 の 種 類
資 格
得 年 月
電話番号
主 職 歴 等
年 月 ～ 年 月
勤 務 先 等
職 務 内 容
職 務 に 関 連 す る 資 格
住所
訪問事業責任者経歴書
事業所又
施設の名称
フリガナ
事業所の平面図等
事業所又
施設の名称
備考１ 各室の用途を記載してください。
２ 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分か 易く表示してください。
参考様式５
利用者からの苦情を処理するために講
る措置の概要
措 置 の 概 要
訪問介護 案
備考 上の事項
例示 あ
こ
にかかわら 苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください。
事業所又
施設名
申請するサービス種類
１ 利用者からの相談又
苦情等に対応する常設の窓口 連絡先
担当者の設置
２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手
年
月
日
文京区長
殿
申請者
住所
氏名
法人にあって
名称及び代表者名
印
指定事業者の指定
介護保険法第百十五条四十五の五 第百十五条の四十五の三第一項の指定 第百十五条の四十五の七第一項を除 以下この章において 指定事業者の指定 という。 厚生労働省 定めるとこ に 第一号事業を行う者の申請に
当該事業の種類及び当該事業の種類に係る当該第一号事業を行う事業所 とに行う。
２ 市町村長 前項の申請があった場合において 申請者が 厚生労働省 定める基準に従って適正に第一号事業を 行うことが いと認めら ると 指定事業者の指定をして ら い。
法第百十五条の四十五の五第 項の厚生労働省 定める基準
介護保険法施行規則第百四十条の六十三の六 法第百十五条の四十五の五第 項に規定する厚生労働省 定める基 準 市町村が定める基準 あって 次のい かに該当するものとする。
一 第一号事業 第一号生活支援事業を除く。 に係る基準として 次に掲 るい かに該当する基準
イ 介護保険法施行規則等の一部を改正する省 平成 十七年厚生労働省 第四号 附則第 条第三号若しく 第四条 第三号の規定に おその効力を有するものとさ た指定介護予防サービス等の事業の人員 設備及び運営並びに指 定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的 支援の方法に関する基準 平成十八年厚生労働省 第三十五 号。ロにおいて 旧指定介護予防サービス等基準 という。 に規定する旧介護予防訪問介護若しく 旧介護予防通所介護 に係る基準の例に る基準又 指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防 のための効果的 支援の方法に関する基準 平成十八年厚生労働省 第三十七号。ロにおいて 指定介護予防支援等基 準 という。 に規定する介護予防支援に係る基準の例に る基準
ロ 旧指定介護予防サービス等基準に規定する基準該当介護予防サービス 旧介護予防訪問介護及び旧介護予防通所介 護に係るものに限る。 に係る基準又 指定介護予防支援等基準に規定する基準該当介護予防支援に係る基準の例に る基準
ハ 平成 十六年改正前法第五十四条第一項第三号又 法第五十九条第一項第 号に規定する離島その他の地域 あって厚生労働大臣が定める基準に該当するものに住所を有する居宅要支援被保険者等が 平成 十六年改正前法第 五十四条第一項第三号又 法第五十九条第一項第 号に規定するサービスを受けた場合における当該サービスの内容 を勘案した基準
第一号事業に係る基準として 当該第一号事業に係るサービスの内容等を勘案した基準 前号に掲 るものを除く。
介護保険法第
条の
の
第
項の規定に該当し
い旨の誓約書
申請者が介護保険法第
条の
の
第
項の指定基準を満たす者
あるこ
を誓約します
また
指定を受けた場合
当該基準に従って適正に第一号事業を行うこ
を誓約します
参考様式７
訪問介護 案
生年 日
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
〒 －
〒 －
〒 －
備考 当該法人 役員 業務を執行 社員 取締役 執行役又 こ に準 者をいい 相 談役 顧問そ 他い 称を 者 あ を問わ 法人に対し業務を執行 社員 取締役 執行役又 こ に準 者 等 支配力を 認 者 を含
２ 記入欄 不足 場合 適宜欄を設け し 記載し ください
〒 －
〒 －
〒 －
〒 －
〒 －
〒 －
役員
簿
申請者
法人
ふり
氏
役職 ・呼称 住 所参考様式
8
文京区総合サービス事業サービス費算定に係る体制等状況一覧表
兼加算に関する届出書
提供サービス事業
異動
区分
該当す 体制等
各 サ ー ビ ス 共 通
－
地域区分
1.1
級地
2.
その他
介 護 予 防 訪 問 型
サービス 国基準
1
新規
2
変更
3
終了
介護職員処遇改善加算
1.
なし
2.
あ
介 護 予 防 訪 問 型
サービス 区基準
1
新規
2
変更
3
終了
介護職員処遇改善加算
1.
なし
2.
あ
介 護 予 防 通 所 型
サービス 国基準
1
新規
2
変更
3
終了
生活機能向上グループ活動加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
運動機能向上加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
栄養改善加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
口腔機能向上加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
選択的サービス複数実施加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
事業所評価加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
サービス提供体制強化加算
介護職員 総数
＿
人
うち介護福祉士 総数
＿
人
＿
％
*総数 いず も常勤換算によ 。1.
なし
2.
あ
→ア
加算
→イ
加算
1
新規
2
変更
3
終了
介護職員処遇改善加算
1.
なし
2.
あ
介 護 予 防 通 所 型
サービス 区基準
1
新規
2
変更
3
終了
生活機能向上グループ活動加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
運動機能向上加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
栄養改善加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
口腔機能向上加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
選択的サービス複数実施加算
1.
なし
2.
あ
1
新規
2
変更
3
終了
事業所評価加算
1.
なし
2.
あ
通所介護 案
この書類も提出してください。
備 考
1
様式第３号
2
付表
3
し事業所 省略可5
6
参考様式
し事業所 省略可8
9
参考様式
11
参考様式
12
参考様式
し事業所 省略可13
参考様式
備考 1 申請者確認欄 の該当欄に 〇 を付し 添付書類等に漏れが いよう確認してください
事
業
所
名
担
当
者
名
電話
FAX
メール
し事業所 省略可
連絡先
10
担 当 者 連 絡 先
当該申請に係る資産の状況
決算書 貸借対照表 損益計算書 資産の目録 事業計画書 収支予算書 損害保険証書の写し等 介護保険法第１１５条の ５の５第２項の規定に該当し い旨の誓約書
役員名簿
提出いただいた申請書類に記載さ
た内容等について問い合わせをする際の担当者名と連
絡先を記入してください。
し事業所 省略可
総合サービス事業サービス費算定に係る体制状況一覧表
7
外観及び内部の様子がわかる写真
文京区総合サービス事業指定事業者指定申請書
通所型サービスの指定に係る記載事項
申請者の定款 寄附行為等及びその登記簿謄本又 条例等
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
資格証の写し 雇用契約書の写し又 誓約文
運営規程 料金表含
利用者からの苦情を処理するために講 る措置の概要
4
事業所の平面図
サービス提供単位一覧表及び日課表等
管理者経歴書
参考様式
参考様式1
文京区総合サービス事業指定事業者の指定申請に係る添付書類一覧
申請する事業所の名称
申請者
確認欄
申 請 書 及 び 添 付 書 類
受付番号※
文京
総合サ
ビス事業指定事業者指定
更新
申請書
案
年 日 文京 長 殿
所在地 申請者 称 代表者 職 氏 印 文京 総合サ ビス事業指定事業者 し 指定を受け い 関係書類を添え 新規 更新 申請します
事業所所在地 市町村番号※
申 請 者
フ ガ 称 主 事務所
所在地
(郵便番号 ― ) ビ 称等
連絡先 電 番号 FAX番
号
法人 種別※ 法人所轄庁※
代表者 職
氏 生年 日 職
フ ガ 生年 日
氏
代表者 住所
(郵便番号 ― )
ビ 称等
指 定 を 受 け よ う す 事 業 種 類
フ ガ 称 事業所等 所在地
(郵便番号 ― )
ビ 称等 事業所連絡先 電 番号
一所在地 おい 行う事業 種類 実施事業※ 指定申請をす 事業 事業開始予定年 日※
既 指定を受け い
事 業 指 定 年 日 ※ 様 式 指定を受け
よう す 事業 種類
訪問型サ ビス 国基準 付表1
訪問型サ ビスA 独自 付表1
通所型サ ビス 国基準 付表2
通所型サ ビスA 独自 付表2
既 指 定 を 受 け い 事業 種類
訪問 護
護予防訪問 護 通所 護
護予防通所 護
護保険事業所番号 (既 指定又 許可を受け い 場合) 指定を受け い 他 市町村
療機関コ 等※ (保険 療機関 し 指定を受け い 場合)
備考1 受付番号 事業所所在地 市町村番号 欄 記載し い く さい
2 法人 種別 欄 申請者が法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 財団法人 株式会社 限 会社 等 別を記入し く さい
3 法人所轄庁 欄 申請者が認可法人 あ 場合 そ 主務官庁 称を記載し く さい
4 実施事業 欄 回申請す も 及び既 指定を受け い も つい 当す 欄 ○ を記入し く さい 5 指定申請をす 事業 事業開始予定年 日 欄 当す 欄 事業 開始予定年 日を記載し く さい
6 既 指定を受け い 事業 指定年 日 欄 護保険法 よ 指定事業者 し 指定さ 年 日を記載し く さ い
7 保険 療機関 保険薬局 老人保健施設又 訪問看護ステ ション し 既 療機関コ 等が付番さ い 場合 そ コ を 療機関コ 等 欄 記載し く さい 複数 コ を す 場合 適宜様式を補正し そ すべ
付表2
通所型サービス事業所
指定に係る記載事項
事業所 提供するサービス全てにチェック印を付けてください
フリガナ
名 称
郵便番号
－
連絡先
電
番号
FAX番号
フリガナ
郵便番号－
氏 名
生年月日
年
月
日
当該通所型サービス事務所 兼務する他 職種 兼務 場合 記入
兼務する
一敷地内
事業所番号
他
事業所又
施設
事業所等名称
兼務
場合
記入
兼務する職種及び勤務時間等
実施単位数
単位
事業所
時に通所型サービスを行う利用者
上限
人
㎡
人
㎡
常勤 人 非常勤 人
定 員
人日 月 火 水 木 金 土 祝
そ 他年間休日
～ ～ ～
サービス提供時間
備 考
法定代理受領分
法定代理受領分以外
介護報酬告示上
額
そ
他
費用
通常
事業実施
地域
備 考
添付書類
別添
と
備考 1 記入欄が不足する場合 適宜欄を設けて記載するか又 別様に記載した書類を添付してください
2 主 掲示事項 について 本欄 記載を省略し 別添資料として添付して差し支えあ ませ
3 本事業所内 複数 単位を実施する場合にあって 2単位目以降に係る利用定員及び単位別従業
者 職種 員数について 別紙にて提出してください｡
4 従業員 員数について 総数を記載してください
5 当該指定介護予防・生活支援サービス以外 サービスを実施する場合に 当該指定介護予防・生活支援
サービス部分とそ 以外 サービス部分 料金 状況が分かるよう 料金表を提出してください
事
業
所
所在地
管
理
者
住 所
専 従
兼 務
専 従
兼 務
単
位 別 従 業 者
生活相談員
看護職員
介護職員
機能訓練指導員専 従
兼 務
専 従
兼 務
主
掲
示
事
項
う 区独自基準型 定員 人
利用料
営業日
営業時間
平 日
土 曜
通所介護 案
日曜・祝日
介護報酬告示額 割又 ２割 負担割合証 割合に準 る
当該単位 時に通所型サービスを行う利用者 数及び食堂・機能訓練室 面積
□通所介護 □介護予防通所介護 □通所型サービス 国基準 □通所型サービスA 区独自
参考様式
従業者
勤務体制及び勤務形態一覧表
営業時間
氏
職 種
名
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
備 考
管理者
備考 欄に 当該月 曜日を記入してください
従業者全員 管理者を含む について勤務時間 とに番号を付し 週分 勤務すべ 時間数を記入してください
※ 勤 務 時 間
従業者に兼務がある場合 兼務内容を備考欄に記入してください
複数単位 場合 単位区分 欄に単位番号を記入し 単位 とに勤務表を作成してください
事業所名
サービス提供時間
単 位 区 分
1
２ 勤務形態 欄に 下記区分 おり記載し ください
勤務形態 区分 ：常勤 専従 ：常勤 兼務 ：非常勤 専従 ：非常勤 兼務
第 ２ 週
第 週
第 週
～ 時間 ～ 時間 ～ 時間 ～ 時間 ～ 時間
勤 務 形 態
第 週
週合 計
(参考様式２
管 理 者 経 歴 書
フリガナ
氏名
生年月日
年
月
日
郵便番号 －
住所
電
番号
主 職 歴 等
年 月 ～ 年 月
勤 務 先 等
職 務 内 容
職 務 に 関 連 す る 資 格
資 格
種 類
資 格
得 年 月
備 考 研修等
受講
状況等
備考 住所・電 番号 自宅 も を記入してください
２ 当該管理者が管理する事業所・施設が複数 場合 事業所又 施設名 欄を適宜拡張して
そ 全てを記入してください
事業所又
施設
名称
参考様式
事業所
平面図等
事業所又
施設
名称
備考 各室
用途を記載してください
２ 当該事業
専用部分と他と
共用部分を色分けする等使用関係を分か 易く表示してください
設備及び備品
概要を記載することと っている場合
本様式
余白部分に当該サービス
提供を行うために整備する備品等
品名及び員数を記載すること 差し支えあ ませ
参考様式
利用者か
苦情を処理するために講
る措置
概要
措 置
概 要
通所介護 案
備考 上
事項
例示 あ
こ
にかかわ
苦情処理に係る対応方針を具体的に記してください
事業所又
施設名
申請するサービス種類
利用者か
相談又
苦情等に対応する常設
窓口 連絡先
担当者
設置
２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うため
処理体制・手
参考様式
年
月
日
文京区長
殿
申請者
住所
氏名
法人にあって
名称及び代表者名
印
指定事業者 指定
介護保険法第
条の
の
第
項の規定に該当し
い旨の誓約書
申請者が介護保険法第
条の
の
第
項の指定基準を満たす者
あるこ
を誓約します
また
指定を受けた場合
当該基準に従って適正に第一号事業を行うこ
を誓約します
記
介護保険法第百十五条四十五 五 第百十五条 四十五 三第一項 指定 第百十五条 四十五 七第一項を除
以下こ 章に いて 指定事業者 指定 という 厚生労働省 定めるとこ によ 第一号事業を行う者 申請に
よ 当該事業 種類及び当該事業 種類に係る当該第一号事業を行う事業所 とに行う
２ 市町村長 前項 申請があった場合に いて 申請者が 厚生労働省 定める基準に従って適正に第一号事業を
行うことが いと認め ると 指定事業者 指定をして い
法第百十五条 四十五 五第 項 厚生労働省 定める基準
介護保険法施行規則第百四十条 六十三 六 法第百十五条 四十五 五第 項に規定する厚生労働省 定める基
準 市町村が定める基準 あって 次 い かに該当するも とする
一 第一号事業 第一号生活支援事業を除く に係る基準として 次に掲 るい かに該当する基準
イ 介護保険法施行規則等 一部を改正する省 平成 十七年厚生労働省 第四号 附則第 条第三号若しく 第四条
第三号 規定によ そ 効力を有するも とさ た指定介護予防サービス等 事業 人員 設備及び運営並びに指
定介護予防サービス等に係る介護予防 ため 効果的 支援 方法に関する基準 平成十八年厚生労働省 第三十五
号 ロに いて 旧指定介護予防サービス等基準 という に規定する旧介護予防訪問介護若しく 旧介護予防通所介護
に係る基準 例による基準又 指定介護予防支援等 事業 人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防
ため 効果的 支援 方法に関する基準 平成十八年厚生労働省 第三十七号 ロに いて 指定介護予防支援等基
準 という に規定する介護予防支援に係る基準 例による基準
ロ 旧指定介護予防サービス等基準に規定する基準該当介護予防サービス 旧介護予防訪問介護及び旧介護予防通所介
護に係るも に限る に係る基準又 指定介護予防支援等基準に規定する基準該当介護予防支援に係る基準 例によ
る基準
ハ 平成 十六年改正前法第五十四条第一項第三号又 法第五十九条第一項第 号に規定する離島そ 他 地域
あって厚生労働大臣が定める基準に該当するも に住所を有する居宅要支援被保険者等が 平成 十六年改正前法第
五十四条第一項第三号又 法第五十九条第一項第 号に規定するサービスを受けた場合に ける当該サービス 内容
を勘案した基準
参考様式６
通所介護 案
生年 日
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
年 月 日生
(役職名
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備考 当該法人 役員 業務を執行 社員 取締役 執行役又 こ に準 者をいい 相 談役 顧問そ 他い 称を 者 あ を問わ 法人に対し業務を執行 社員 取締役 執行役又 こ に準 者 等 支配力を 認 者 を含
２ 記入欄 不足 場合 適宜欄を設け し 記載し ください
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役員
簿
申請者
法人
ふり
