就労(就労内定)証明書 平成30年度児童育成クラブ入会申請について|浦安市公式サイト

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全文

(1)

年 月 日

下記の内容について、事実であることを証明いたします。

年 月 日

平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日

③ ④ ⑤

⑥ 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日

□ 月 □ 火 □ 水 □ 木 □ 金 □ 土 □ 日 □ 分

時 分 ~ 時 分

時 分 ~ 時 分

時 分 ~ 時 分

時間 分

年 月 年 月 年 月

⑩ 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日

平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日

平成 年 月 日

⑫ 年 月 日

年 月 日 年 月 日

時 分 ~ 時 分 ※⑧の欄には育児短時間を取得しない場合の就労時間を記入

保護者記入欄

時間 分 ※新規利用希望の場合のみ、希望施設の中で最も時間を要する施設で記入してください

有 無 ①

産前・産後休業の取得 平日 就労者氏名

ふりがな

日/月 平成

雇用(予定)期間

採用済 ・ 採用内定 ・ 入所/入園できしだい就労開始

単身赴任

加入あり ・ 加入なし ※児童育成クラブ入会希望者は記入不要

親族が経営者

勤務日数

特記事項

⑮ 備考欄

※⑧の「就労時間」については、勤務シフト表や会社カレンダー、就業規則等の書類添付の有無、特記事項の記入内容により、利用調整基準点の決定や基本点と調整 点の合計が同点の場合の判定に影響が生じる可能性があります。

通勤時間(片道)

※勤務先から利用施設までの片道所要時間

平成 ~ 平成

育児短時間を取得の 場合の期間と勤務時間 ⑭

平成 復職年月日

年間 ・ 月間 ・ 週間 No.

過去3か月の就労実績 ※有給休暇含む ※産休・育休中は記入不要

勤務先住所

添付書類の有無 ※有無いずれかに○

・会社カレンダー(年間) ・就業規則

・勤務シフト表(直近1か月分) (休業前の直近1か月分) (妊娠による勤務軽減前の1か月分) 無期 ・ 有期

該当なし ・ 赴任中 ・ 赴任予定

左記1か月は □ 月初 ~ 月末 □ 日 ~ 日

取得予定 ・ 取得中 ・ 期間終了 取得予定 ・ 取得中 ・ 期間終了

日/月 日/月

就労状態等に関する事項

平成 勤務先電話番号

育児休業の取得 (予定期間) 所在地

代表者名 事業所名

記入者連絡先

項目

就労者住所

採用年月日

就労時間 (固定就労の場合)

※特記事項記載内容によっては、 勤務シフト表等を添付すること

自営業 ・ 正社員/常勤 ・ パート/アルバイト ・ 非常勤/臨時職員 ・ 派遣社員 ・ 内職 ・ その他 ( )

祝祭日 記入欄

延長可能時期 入所/入園できしだい復職可能 ・ 特定日のみ復職可能

(※特定日のみ復職可能の場合は ⑫の欄に復職日を記入)

※育児短時間を取得(予定)の場合は、軽減前の時 間を記入。取得期間と軽減後の勤務時間を⑭の欄に 記入してください

※休憩時間を含む所定労働時間を記入してください

契約更新予定あり ・ なし

就労時間 (変則就労の場合)

※勤務シフト表等を必ず添付すること

就労(就労内定)証明書

浦安市長(浦安市教育委員会) 様

証明日 平成

記入者名 電話番号

記入者所属部署

年間 ・ 月間 ・ 週間 勤務先事業所名

勤務日数 平成

○ ○

○ ○

○主に自宅外勤務 主に自宅内勤務 本人が経営者 配偶者が経営者

雇用の形態 ※自営業の方は、勤務地・ 経営者とも、いずれかに○

※市内特定教育・保育施設・地域型保育事業所で働く場合は、職種も明記 仕事の内容

雇用保険の加入

児童との続柄:

時間 合計時間

短縮可能時期

平成

その他 ⑪

日曜

年間 ・ 月間 ・ 週間 特記事項

土曜

※休憩時間を含む所定労働時間を記入してください

(2)

[

雇用主

方へ

]

※注意事項

本証明書

認可保育園 認定

園 保育ママ 小規模保育 支給認定決定 利用調

整 認証 簡易保育所通園児補助金 児童育成クラ

要件確認

使用しま

記入例

覧く

事業所名

代表者名 所在地

電話番号

び㊞

就労者

雇用

関し

証明

店等

本店等

結構

記載内容

訂正

場合

本証明書 押印し

事業所㊞

押印し

い 押

受理

採用日以降

証明日

採用済

採用内定

扱いま

用日以降改

証明し く

⑧就労時間

変動勤務や隔週勤務

場合

ト表や会社カレンダ

添付し く

各証明項目

保護者記入欄

就労者本人

記入項目

いま

注意願いま

特記事項

あ 場合

備考欄や余白部分 記入し

記入漏

場合 利用

場合 あ

発行前 再度確認

願い

しま

証明内容

問い合わ

く場合 あ

協力

願いしま

不明 点

あ 場合

下記

利用施設毎

担当

いま

問い

合わ

本証明書

記入年 日

3

以内 証明書

[

保護者

方へ

]

※施設型給付費 地域型保育給付費等支給認定 関

特記事項

保護者記入欄 通勤時間 片道

支給認定

うえ

重要

項目

いま

利用者本人

記入し く

※認証 簡易保育所通園児補助金 関

特記事項

採用年 日

採用内定 及び 入所/入園

い就労開始

場合

認証

簡易保育所通園児補助金申請

使用

問い合わ 先

浦安市役所

部 以下各担当へ

保育園 幼保連携型認定

園 保育ママ 小規模保育関係

認証

簡易保育所通園児補助金

幼稚園型認定

園関係

保育幼稚園課認定 入園係

047-712-6439

直通

047-351-1111

代表

児童育成クラ 関係

青少年課児童育成係

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参照

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