症 例 報 告
血 痰 を主訴 と し,胸 部 単 純X線
写 真 で異 常 を認 め なか っ た
肺.Mycobacterium intracellulare症
の1例
佐々木
信
望月
吉郎
中原 保治
田中
明
河村
哲治
国立姫路病 院内科
A CASE OF MYCOBACTERIUM INTRACELLULARE LUNG DISEASE OCCURRED IN A MIDDLE-AGED MAN WHO COMPLAINED
HEMOPTYSIS WITH NORMAL CHEST ROENTOGENOGRAM
Shin SASAKI, Yoshiro MOCHIZUKI, Yasuharu
NAKAHARA,
Akira TANAKA, and Tetsuji KAWAMURA
Division of Internal Medicine, National Himeji Hospital
A 45-year-old
man visited our clinic because of intermittent
bloody sputum. The chest
roentogenogram
was normal,
but the high-resolution
computed
tomography
(HRCT)
showed very small nodules and bronchiolitis
adjacent to pleura in the upper right lung
field. The bronchoscopic examination
revealed blood-streaked
bronchial secretion
in the
right upper lobe bronchus,
and the cultures
of the sputa
and the bronchial
washing
specimen showed acid-fast
bacilli identified
as Mycobacterium
intracellulare
by
DNA-DNA hybridization
(DDH) method. This case was diagnosed as Mycobacterium
intracellulare
lung disease. The patient
received isoniazid, levofloxacin,
and clarithromycin
for three
years without
clinical and bacteriological
improvement.
His hemoptysis
and the number
of colonies recovered from sputum cultures decreased without any medication
later. The
serial chest roentogenograms
and HRCTs have showed no changes for 6 years after the
diagnosis. This case may show some clues to elucidate
the mechanism
of the onset of
Mycobacterium
intracellulare
lung disease without
predisposing conditions.
Key words:
Mycobacterium
intracellulare,
Mycobacterium
avium-intracellulare
complex
lung
disease,
High-resolution
computed
tomography
(HRCT)
キ ー ワ ー ズ:Mycobacterium intracellulare,
肺Mycobacterium avium-intracellulare com-plex症, HRCT
〒670-8520兵 庫 県姫 路 市 本 町68 68, Honmachi, Himeji—shi, Hyogo 670-8520 Japan. (Received 16 Nov. 2000/Accepted 28 Mar. 2001)
intracellulareとM. aviumと の 区 別 が 困 難 で あ っ た こ とか ら肺Mycobacterium avium-intracellulare 症(以 下,肺MAC症)と も呼 ば れ て お り, そ の 臨 床 像 は健 康 成 人 に発 症 す る一 次 型 と,残 存 す る 肺 病 変 を基礎 に発 症 す る 二 次 型 に大 き く分 け られ る 。 今 回 わ れ わ れ は,健 康 中 年 男 性 に 血 痰 を主 訴 と し,胸 部 単 純 X線 写 真 で 異 常 な く,胸 部CT像 で 軽 微 な所 見 を呈 し たM. intracellulare症 の1例 を経 験 したので 報告 す る。 症 例 症 例:45歳 男 性,会 社 員 。 主 訴:血 痰 。 既 往 歴,家 族 歴 と もに 特 記 す べ き こ とな し。 喫煙 歴, 飲 酒 歴 と も にな し。 現 病 歴:平 成4年10月 頃 よ り血痰 を時 々 自覚 。平 成5 年2月 当 科 初 診 。 身 体 理 学 所 見,胸 部 単 純X線 写 真 上 異 常 認 め ず,血 痰 もそ の 後 消 失 した た め 経過 観 察 とな っ て い た 。 平 成6年10月 に 再 度 血痰 出現 し,10月14日 当 院 受 診 とな っ た 。 現 症:身 長174.0cm,体 重72.0kg,血 圧127/88 mmHg,脈 拍74/分 ・整 。 表 在 リ ン パ 節 触 知 せ ず 。 鼻 腔,口 腔 内 出 血所 見 な し。 皮下 出 血所 見 な し。 心音 異常 な し。 呼 吸 音 異 常 な し。腹 部 異 常 な し。 検 査 成績:平 成6年10月27日 当科 受 診 時 の 血 液 検 査 成績 をTableに 示 す 。 明 らか な異 常 を認 め な い 。 胸 部 単純x線 写真(Fig. 1);明 らか な 異常 を認 め な い 。 胸 部HRCT写 真(Fig.2):右S2末 梢 に胸 膜 に 接 す る小 結 節 影 と,そ の 灌流 気 管支 に細 気 管 支病 変 を認 め る。 他 の 部 位 に 明 らか な 異常 は 認 め な い 。 細 菌 学 的検 査:喀 痰 の 一 般細 菌検 査 で は 口腔 内常 在 菌 の み が培 養 され た 。 抗酸 菌検 査 で は,塗 抹検 査 で ガフキ ー 2号(10月14日),4号(10月27日)の 抗 酸菌 を検 出 し, そ れ ぞ れ30コ ロ ニ ー,200コ ロ ニ ー培 養 され た 。気 管 支 鏡検 査 を平 成6年10月28日 に施 行 し,右B2入 口 部 の 血線 を確 認 。 同 部位 の気 管 支洗 浄 液 で は,一 般 細 菌 は検 出 され ず,塗 抹 で ガ フ キ ー2号 相 当 の抗 酸菌 を検 出 し, 30コ ロニ ー培 養 され た 。 こ れ らの 抗 酸 菌 はす べ て ナ イ ア シ ンテ ス ト陰性 で,DDHマ イ コバ ク テ リア極 東 キ ッ トに よ り,M. intracellulareと 同定 され た 。 経 過:画 像上 所 見 に 乏 しい もの の,気 管 支 鏡 下 で血. 線 が 認 め られ,同 部 位 の 気 管 支 洗 浄 液 か ら 、M. intraご-cellulareを 検 出 した こ と,ま た 喀痰 培 養 か ら も2回 連 続 して 中等 量 か ら大 量 のM. intracellulareを 検 出 した 血 痰 が 頻 回 に あ っ た こ と か ら 治 療 を す す め た が,結 核 予 防 法 の 申 請 に 基 づ く 治 療 は 拒 否 さ れ た た め,平 成6年11 月21日 よ りisoniazid(INH)400mg/日,levofloxacin (LVFX)400mg/日,clarithromycin (CAM) 400mg /日 の 投 与 を 開 始 し た 。 そ の 後 も血 痰 は 時 々 出 現 し,喀 痰 か らM. intracellulareを 検 出 し た が,平 成10年3 月 末 で 内 服 治 療 は 終 了 と し た 。 そ の 後 自 然 経 過 で,平 成 11年 夏 頃 よ り血 痰 と喀 痰 中 の 菌 量 が と も に 減 少 し て い る(Fig.3)。 な お,平 成12年9月25日 の 胸 部 単 純x線 写 真(Fig.4)で は 右 上 肺 野 の 淡 い 線 状 影 が や や 目 立 つ 程 度 で あ り,同 日 の 胸 部HRCT(Fig。5)で は 右s2末 梢 で 胸 膜 に 接 す る 小 結 節 影 と そ の 周 囲 の 淡 い 細 気 管 支 炎 像 を 認 め る も の の,平 成6年 時(Fig.2)と 比 べ ほ ぼ 変 化 な い と 考 え ら れ た 。 本 症 例 は 病 変 が 軽 微 で 限 局 して お り,
Table Laboratory findings on 27th October, 1994.
Fig. 1 Chest roentogenogram on 27th October, 1994. No pulmonary lesion was seen.
Fig. 2 HRCT on the same day showed
very small
nodules and
bronchiolitis
adjacent
to pleura
in the upper right lung field .
Hemo-SPtltum
INH,CAM,LVFX
Fig. 3 Clinical course
Fig. 4 and 5 Chest roentogenogram
and HRCT taken 6 years after diagnosis.
No change
has appeared.
(See Fig. 1 and 2)
た め,現 在慎 重 に経 過 観 察 中 で あ る 。 考 案 肺MAC症 は従 来,陳 旧 性 肺 結 核 症,珪 肺,気 管 支 拡 張 症 な どの 基 礎 疾 患 を もつ 肺 に続 発 す る こ とが 多 い と 考 え られ て きた が,最 近 に な りそ の よ う な基礎 疾 患 の な い 健 常 人 に発 症 す る,い わ ゆ る一 次 型 の 存 在 が 広 く知 ら れ る よ う に な っ て き た 。 1989年Princeら3)は 基 礎 疾患 を もた ず に発 症 した 肺 MAC症 につ い て検 討 し,中 高年 女 性 に多 く発 症 し徐 々 に 進 行す る こ と,胸 部X線 で小 結 節 影 の集 籏 が 認 め られ る こ とを報 告 した 。そ の 胸 部CT所 見 と して,Hartman4), Moore5), Swenson6)ら は,多 発 性 の小 結 節 影 と気 管 支 拡 張像 を 呈 す る こ とが特 徴 的 と して い る 。 そ して,中 葉 や 舌 区 に 病 変 が 好発 す る こ と も しば しば報 告 され て い る7)8)。 一 般 に,肺MAC症 の 診 断 に は,MACが 肺 に 感 染 して い る こ とを示 す 画 像 所 見 や 病 理 所 見 が 必 要 と さ れ る1)2)9)。 当 症 例 で はTBLBは 行 っ て お らず 画 像 的所 見 も乏 しい が,喀 痰 か ら大 量 のM. intracellulareが 何 度 も検 出 され て い る こ と,右B2入 口部 に血 線 を認 め 同 部 位 の気 管 支 洗 浄 液 か らM. intracellulareが 検 出 され て い る こ と,CTでS2末 梢 に胸 膜 直 下 の 結 節 影 と淡 い 細 気 管 支 炎 像 を 認 め る こ と,一 方CTで 肺M. intra-cellulareの 好 発 部 位 とさ れ る 中葉 や 舌 区 も含 め 他 部 位 は全 く正 常 な こ と,気 管 支 鏡 検 査 で も他 の気 管 支 に異 常 を認 め な か っ た こ とか ら,右S2に 病 変 を有 す る 肺M. intracellulare 症 と診 断 した 。 肺MAC症 の 進 展 様 式 と して,田 中 ら10)はretro-spectiveにCTを 検 討 し,病 巣 は ま ず 胸 膜 直 下 に 小 結 節 影 が 出 現 しそ の 後臓 側 胸 膜 と灌流 気 管支 に 進展 し,最 終 的 には肺 の 虚 脱 を伴 っ た気 管 支 拡 張像 を形 成 す る と提 唱 した 。Moore5)やObayashiら11)も,基 礎 疾 患 の な い 肺MAC症 の 経 時 的CTの 比 較 で,時 間 の 経 過 と 共 に気 管 支 拡 張 像 が 出 現 す る と述 べ て い る 。Fujitaら12) は,胸 部CTと 肺MAC症 の 切 除 標 本 と の 対 比 に お い て,気 管 支 拡 張 所 見 の あ る部 分 は も と よ り,そ れ らが な い部 分 に も気 道 に沿 っ た多 数 の 肉芽 腫 形 成 を認 め た こ と か ら,M. avium complexは 単 に 気 道 にcoloniza-tionす る の で は な く,気 管 支 拡 張 症 や 細 気 管 支 炎 の 原 因 に な る と結 論 づ け て い る 。本 症 例 は,胸 部 単 純X線 写 真 で 明 らか な異 常 を認 め な い稀 な症 例 で あ る が,CT で は胸 膜 直下 に小 結 節 影 と周 囲 の細 気 管 支 炎 像 を認 め て お り,非 常 に軽 微 な 画 像 所 見 を呈 した 肺MAC症 と考 しか し,右S2末 梢 の小 結節 の み か らの 出 血 ・排 菌 とは 考 え に く く,HRCT上 で灌 流 気 管 支 と 考 え ら れ る 中枢 側 の気 管 支 に軽 度 の細 気 管 支 炎 像 が あ る こ とか ら,Fujita らの 報告12)か ら推 測 す る と,気 道 病 変 か ら も出 血 ・排 菌 して い る 可 能性 が考 え られ た 。 肺MAC症 の 治療 は 難 治 性 で 多 剤 併 用 す る こ とが 推 奨 され て お り,1990年 のATSのstatement2)で はINH, RFP, EB, streptomycin (SM)の4剤 併 用 が 推 奨 され て い た 。 一 方,1997年 のATSのstatement7)で は,RFP(な い し はrifabutin), EB, CAM(な い しは azithromycin), SMの4剤 併 用 が 推 奨 さ れ て お り,I NH,pyrazinamideは 効 果 が ない と も記 載 され てい る。 当症 例 で は,RFP, EBを 用 い な か っ た こ と,単 剤 で も短 期 的 に は菌 陰 性 化 の 効 果 を 認 め るCAM13)は そ の 用 量 が少 な か っ た こ と14)な どか ら,臨 床 的 に3剤 併 用 の効 果 は な か っ た もの と考 え ら れ た。 内 服 中止 後,自 然 経 過 で排 菌 量 が減 少 した理 由 に つ い て は 菌 の 毒 性15)や 宿 主 の免 疫 力 の変 化 な どに よ る可 能 性 は あ る もの の,詳 細 は不 明 で あ る 。 本 症例 の よ うに胸 部X線 写 真 に異 常 所 見 が 明 らか で な く,CT上 非 常 に軽 微 な所 見 を呈 す肺MAC症 の 報 告 は,わ れ わ れ の検 索 し得 た 限 りで は他 に な く,健 常 人発 症 の 肺MAC症 を考 え る 上 で 貴 重 な 症 例 と 思 わ れ 報 告 した 。
文
献
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