URINARY DIVERSION WITH MAINZ POUCH Urinary Continence by Intussusception with Seromuscular Stripping Yoshinori Mori, Hiroshi Fujisue, Shozo Hosokawa,

全文

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Mainz  pouch  に よ る尿 路 変 更 の 経 験 漿膜筋層剥離重積法に よる尿失禁防止の試み

兵庫医科大学泌尿器科学教室 (主任: 生駒文彦教授)

森 義 則

藤 末 洋

細 川 尚 三 荻 野 敏 弘 辻 本 幸 夫 藪 元 秀 典 寺 川 知 良

島 博 基

島 田 憲 次 有 馬 正 明 生 駒 文 彦

URINARY DIVERSION WITH MAINZ POUCH

Urinary Continence by Intussusception with Seromuscular Stripping Yoshinori Mori, Hiroshi Fujisue, Shozo Hosokawa, Toshihiro Ogino,

Sachio Tsuj imoto, Hidenori Yabumoto, Tomoyoshi Terakawa, Hiroki Shima, Kenji Shimada, Masaaki Arima and

Fumihiko Ikoma

Department of Urology, Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Japan (Director: Prof. Fumihiko Ikoma)

At present ileal conduit is the most popular method of urinary diversion. But a continent urinary diversion like the Kock pouch is superior to ileal conduit from the point of view of the quality of life.

The Mainz pouch, which has been introduced by the Department of Urology, Mainz University in West Germany, is a kind of such continent urinary diversion. We recently performed urinary diversion via the Mainz pouch in five patients with bladder cancer.

The ileocecal part of the intestine was isolated, the antimesenterial border was longitudinally incised and the pouch was formed by suturing the intestine in the manner that the peristaltic activity counteracted itself. An anti-ref luxing uretero-colonic anastomosis was performed with a submucosal tunnel. A continent urinary stoma was formed for the intermittent self catheterization. Urinary continence was accomplished by an intussusception of the ileum with seromuscular stripping without use of staplers. The results were quite satisfactory without urinary incontinence or catheterization difficulty in 4 out of the 5 cases. The capacity of the pouch was 330-460ml and the pressure study showed that a low pressure urinary reservoir was formed by this method. It seems that the Mainz pouch is an excellent method as a urinary diversion.

要 旨:  現 在 の と こ ろ 最 も ひ ろ く行 わ れ て い る 尿 路 変 更 法 は 回 腸 導 管 で あ る が,  生 活 の 質 と い う面 か ら み る とKock  pouchの よ うなcontinent  urinary  reservoirの 方 が す く・れ て い る よ うに 思 わ れ る.  最 近 西 ド イ ツ ・マ イ ン ツ大 学 泌 尿 器 科 よ り発 表 され た Mainz  pouch  は そ の よ うなcontinent  urinary  reservoir  の 一 種 で あ るが,  我 々 は 最 近5例 の 膀 胱 癌 患 者 に お い てMainz  pouchに よ る 尿 路 変 更 術 を 施 行 した.

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回 結 腸 部 を 空 置 し,  腸 間 膜 と反 対 側 を 縦 に 切 開 し 蠕 動 運 動 に よ る 内 圧 上 昇 が 打 ち 消 し 合 う よ うに 縫 合 しな お し てpouchを 形 成 した.  尿 管 の逆 流 防 止 の た め 粘 膜 下 トン ネ ル を つ く り結 腸 に 吻 合 し た.  Kock pouchと 同 様 に 自 己 導 尿 を 行 うス トー マ を形 成 した が, そ の さ いstaplerは 使 用 せ ず,  回 腸 の一 部 の 奨 膜 筋 層 を 剥 離 し て 重 積 させnipple  valveを 作 り失 禁 を 防 ぐ方 法 を と っ た.  5例 中4例 で 尿 失 禁 も カ テ ー テ ル 挿 入 困 難 も な く,  きわ め て 満 足 す べ き 結 果 が 得 られ た.  Pouchの 容 量 は330〜460mlで,  内圧 測 定 で 低 圧 性 のreservoirが 形 成 さ れ た こ と が 確 認 さ れ た.  Mainz  kouchは 尿 路 変 更 法 と して す ぐ れ た 方 法 で あ

る と考 え られ る. 

緒 言

膀 胱 癌 を は じめ とす る骨 盤 内 悪 性 腫 瘍,  神 経 因 性 膀 胱 あ る い は 膀 胱 の先 天 性 奇 形 に 対 す る 治 療 に お い て 尿 路 変 更 は重 要 で あ る.  現 在 の と こ ろ 尿 路 変 更 法 と して は 回 腸 導 管 が 最 も一 般 的 に 行 わ れ て い る 方 法 で あ る が,  ス トー マ 周 囲 炎 等 の 合 併 症 を と も な う こ とや 採 尿 袋 の 装 着 を 必 要 とす る こ と か ら,  患 者 の 精 神 的,  身 体 的 お よ び経 済 的 負 担 は 決 し て 少 な い も の で は な い.  ま た 小 児 に お け る回 腸 導 管 の 長 期 フ ォ ロ ーで は 腎 機 能 悪 化 例 が 多 く,  小 児 に お い て は 回 腸 導 管 に よ る尿 路 変 更

は し だ い に 行 わ れ な く な っ て き て い る. 

1982年 に ス エ ー デ ン のKockら はcontinent  ileal reservoir法(Kock  pouch)に よ る新 ら しい 尿 路 変 更 法 を 報 告 した1). Skinnerら は こ の 方 法 を 追 試 し多 数 例 に つ い て す ぐれ た 成 績 を あ げ て い る2). 本 邦 で は 吉 田 ら もKock  pouchに つ い て 良 い 成 績 を 報 告 し て い る3). Kock  pouchに よ る低 圧 性 のreservoirが 形 成 さ れ,  患 者 は 間 敏 的 自 己 導 尿 に よ り採 尿 袋 を 装 着 し な い 生 活 を 送 る こ と が で き る. 

Kock  pouchと 同 じ様 なcontinent  urinary  reser‑

voir  で あ るが,  回 盲 部 を 使 う新 ら し い 方 法 を1985年 に 西 ドイ ツの マ イ ン ツ大 学Thuroffら が 発 表 し,  彼 ら は こ の 方 法 をMainz  pouchと 名 づ け た4)5). 本法は Kock pouchに く らべ る と手 術 操 作 が や や 簡 単 で あ り, Kock pouch  同 様 に 低 圧 性 のurinary  reservoirを 形 成 す る

こ とが で き る す ぐれ た 尿 路 変 更 法 と考 え られ る.  た だ 原 法 で は ス トー マ の 失 禁 防 止 機 構 に 若 干 の 問 題 が あ る の で,  我 々 は 回 腸 の 一 部 で 漿 膜 筋 層 を 剥 離 し 重 積 を 形

成 し失 禁 防 止 を す る方 法 を 試 み て,  5例 の 膀 胱 癌 患 者 にMainz  pouch  尿 路 変 更 法 を 施 行 し良 好 な 結 果 を 得 る こ とが で き た の で,  以 下 に 我 々 の 行 っ て い る Mainz pouch法 に つ い て報 告 し た い. 

対 象 お よ び 方 法

1986年3月 よ り6月 ま で に,  兵 庫 医 科 大 学 泌 尿 器 科 に お い て,  5例 の 浸 潤 性 膀 胱 癌 患 者 に 対 し て,  膀 胱 全 摘 除 術 に ひ きつ づ き Mainz  pouch  形 成 術 を 施 行 した. 

患 者 の年 齢 は36歳 か ら71歳 で 平 均58. 8歳,  性 は す べ て 男 性 で あ っ た.  全 例 膀 胱 原 発 移 行 上 皮 癌 でGradeは G22例,  G33例 で,  StageはT34例,  T41例 で あ っ た(Table  1). 

手 術 手 技:  膀 胱 全 摘 除 術 にごひ きつ づ き皮 膚 切 開 を 膀 上7cmほ ど まで 延 長 し創 を 十 分 に 大 き くす る.  左 右 尿 管 を 仙 骨 岬 前 面 に も っ て くる.  そ の さ い 左 尿 管 が 短 か い と,  あ とで 尿 管 腸 吻 合 に 苦 労 す る の で,  膀 胱 全 摘 の さ い 特 に 左 尿 管 は 十 分 の 長 さが 残 る よ うに し て お か ね ば な らな い.  虫 垂 切 除 を 施 行 し た 後 に,  盲 腸 と上 行 結 腸 をflexura  hepatica  ま で 可 動 性 が 得 ら れ る よ うに腹 膜 を 切 開 す る.  Pouch  に 使 用 す る腸 管 を 空 置 す るた め に12〜15cmの 盲 腸 ・上 行 結 腸 とそ の3倍 の 長 さ の 回 腸 に 目印 を つ け て お く. 腸 間 膜 血 管 を 処 理 して, pouch

に使 用 す る 回 結 腸 を 空 置 す る(Fig.  1a, Fig.  3).  腸 管 の 再 交 通 は,  回 腸 端 を 少 し縦 に切 開 し回 腸 と結 腸 の 口 径 を そ ろ え た 後 に,  回 腸 と上 行 結 腸 の 端 々 吻 合 を2層

に 行 う. 空 置 し た 腸 管 の 口側12〜15cmの 部 分 を の ぞ い て, antimesenterial  の 部 分 で 腸 管 壁 を 縦 に して 空 置 腸 管 を ひ ら く(Fig.  1b). Pouchの 後 壁 を 形 成 す るた め

Table 1. Clinical datas of 5 patients with Mainz pouch

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Fig. 1 Operative procedure of the Mainz pouch.

a: isolation of the ileocolonic segment and lon- gitudinal incision of the antimesenteric border. b:

suture of posterior wall of the pouch. c: uretero- colonic anastomosis with submucosal tunnel and formation of a nipple valve. d: completion of the Mainz pouch.

Fig. 2 Formation of a nipple valve by intussuscep- tion with seromuscular stripping. a: mesenterial vessels are divided 6cm and seromuscular layer of the ileum is stripped 3cm. b: nipple valve is completed. c: note that continuation of the mucosal layer is hold.

Fig. 3 Operative procedure; isolation of the ileocolonic segment.

Fig. 4 Operative procedure; suture of the poste- rior wall of the pouch.

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に,  結 腸 と 回 腸 お よ び 回腸 と回 腸 の と な りあ う部 分 を 縫 合 す る(Fig.  1c,  Fig.  4).  我 々 は こ の 縫 合 を3‑0 vicryl  に よ る,  所 々 に結 節 縫 合 を ま じ え た 連 続 縫 合 で 一 層 に行 っ て い る.  つ い で 尿 管 と腸 管 の 吻 合 を 行 う. 

結 腸 の 上 縁 か ら3〜4cmの 粘 膜 下 トン ネ ル を つ く り,  尿 管 と 結 腸 の 粘 膜 ・粘 膜 縫 合 を 施 行 し,  5〜8Fr.  の フ ィ ー デ ン グ ・チ ュ ー ブを ス プ リン グ ・カ テ ー テ ル と し て 留 置 す る(Fig.  1c, Fig.  5). 

Pouch  法 を 成 功 さ せ る た め に は,  尿 失 禁 が な く,  し か も 間 敏 的 導 尿 の さ い の カ テ ー テ ル 挿 入 の 容 易 な ス トー マ を 形 成 す る こ とが 重 要 で あ る.  原 法 で はallo‑

plastic  prosthesisに よ る 器 械 的 失 禁 防 止 法 あ る い は Kock  pouchの よ うにmetal  staplerを 使 った 腸 重 積 法 が と られ て い る.  我 々 はmetal  staplerを 使 わ ず に,  回 腸 の 一 部 で 漿 膜 筋 層 剥 離(seromuscular  stripping) を 行 い腸 重 積 を 安 定 化 さ せ る 方 法 を と っ た(Fig.  2). 

Antimesenterialの 部 分 を 開 か ず に お い て あ っ た 回 腸 の 部 分 で,  6cmに わ た り腸 間 膜 血 管 を 切 断 す る.  そ の うちpouch側3cmの 漿 膜 と筋 層 を は が し, 少 し筋 層 の つ い た 粘 膜 の み とす る(Fig.  2a, Fig.  6).  ス トー マ側 3cmの 回 腸 をpouchの 方 へ 押 し 込 み 重 積 を つ く り3‑0

bladedsilkの 結 節 縫 合 で この 重 積 を 固 定 す る  (Fig.  2 b, Fig.  7). Seromuscular  strippingを 行 った 部 分 は 非 常 に 柔 軟 性 に 富 み 重 積 を つ く りや す く,  か つ 出 来 た nipple  valveは 安 定 した も の と な る(Fig,  2c). 

20Fr.  パ ル ン カ テ ー テ ル を ス トー マ を 通 し て pouch 内 へ 挿 入 し,  尿 管 ス プ リン ト ・カ テ ー テ ル を ス トー マ を 通 して 外 へ 出 し, pouch前 壁 縫 合 を 後 壁 と 同 様 に3‑0 vicryl  の 結 節 縫 合 を ま じ え た 連 続 縫 合 で 行 いpouch を 完 成 させ る(Fig.  1d, Fig.  8).  そ の さい 尿 管 腸 吻 合 部 は 慎 重 に 縫 合 を 行 い,  し め す ぎ に よ る 尿 管 狭 窄 の こ な い よ うに す る.  Pouchの 洗 瀞 を 行 い 洗 瀞 液 の 漏 れ の な い こ と を た し か め る. 

ス トー マ は 原 法 で は 左 下 腹 部 に 作 る よ うに な っ て い る が,  正 中 また は 右 下 腹 部 で も よ い と考 え る.  大 切 な こ と は導 尿 を 行 うさ い に カ テ ー テ ル を 通 す 部 分 の 回 腸 が 屈 曲 し な い よ うに す る こ とで あ る.  Nipple  valve  の 根 本 近 くで 回 腸 を 腹 壁 の 筋 膜 に し っ か り と縫 合 固 定 し た. Kock  pouchで 行 わ れ て い るMarlex  mesh  に よ る 固 定 は 行 わ な か った. 

Fig. 5 Operative procedure; uretero-colonic anas- tomosis with antirfiuxing submucosal tunnel.

Fig. 6 Operative procedure; division of mesenter- ial vessels 6cm and seromuscular stripping of the ileal wall 3cm.

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術 後2週 問 目 に 尿 管 ス プ リン トを 抜 去 し,  術 後4週 間 目 に バミル ン カ テ ー テ ル を 抜 去 した.  バ ル ン カ テ ー テ ル 抜 去 後 は 患 者 に 間 歓 的 自 己 導 尿 が 行 え る よ うに指 導 した.  自 己 導 尿 に 使 用 す る カ テ ー テ ル と し て は 太 い 目 の 多 孔 ネ ラ トン ・カ テ 目 テ ル を 用 い た. 

結 果

5症 例 に つ い て のMainz  pouchの 成 績 に つ い て み る と,  4例 は 導 尿 の 困 難 も尿 失 禁 も な く き わ め て 良好 な 成 績 で あ った が,  1例 は 容 量 が 少 な い た め か 時 々 尿 失 禁 を み とめcontinent  reservoirと して は や や 不 満 足 な結 果 と考 え られ る(Table  2). 

術 後 合 併 症 と し て は 無 気 肺1例 と骨 盤 内 膿 瘍1例 が み とめ られ た が,  nipple  valve不 全 や 脱 出 の よ うな ス トー マ に 関 す る 合 併 症 は み とめ られ な か っ た し,  消 化 管 合 併 症 も な か った,  術 後 のIVP(Fig.  9)で は2例 に 軽 度 の 上 部 尿 路 拡 張 が み と め ら れ た.  Pouchの 造 影 (Fig.  10)に て1例 で 左 尿 管 へ の 逆 流 が み と め られ た が,  こ の 症 例 は 膀 胱 全 摘 の さ い に残 さ れ た 左 尿 管 が 短 か か った た め 尿 管 腸 吻 合 の さ い 粘 膜 下 トン ネ ル が つ く られ な か っ た も の で あ る.  他 の 粘 膜 下 トン ネ ル を 形 成 す る こ との で き た 尿 管 で は,  pouchか ら尿 管 へ の逆 流

は み とめ ら れ な か った,  Fig. 7 Operative procedure; formation of the

nipple valve by intussusception of the ileum.

Fig. 8 Operative procedure; completion of the Mainz pouch.

Table 2. Postoperative state of urinary diversion with Mainz pouch in 5 patients

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Fig. 9 Postoperative DIP of case 1 shows no dila- tation of the upper urinary tracts. Note the parallel course of terminal ureter where the sub- mucosal tunnels are made.

Fig. 10 Postoperative pouchgram of case 4 shows no ureteral reflux. Arrow shows the nipple valve which prevents the incontinence of urine.

Fig. 11 Pouchmetry of case 1. No pressure wave due to peristaltic activity is observed.

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Pouchの 容 量 は330mlか ら460mlで,  時 々尿 失 禁 を み とめ る 症 例2の 容 量 が 最 も少 な く,  こ の 症 例 に つ い て も う 少 し 長 い 距 離 の 腸 管 をpouchに 使 うべ き で あ っ た と反 省 して い る.  内 圧 測 定 で は,  pouchを 充 満 さ せ て い った さ い の 最 高 内 圧 が20cmH20か ら50 cmH20で あ り,  3例 で は 蠕 動 運 動 に よ る 収 縮 波 は み とめ ら れ ず 低 圧 に 保 た れ た(Fig.  11).  2例 で は 容 量 い っ ぽ い 近 ず くに つ れ 蠕 動 運 動 に よ る 収 縮 波 が み とめ ら れ た も の の300cc前 後 ま で は 低 圧 の ま ま で あ った (Fig.  12).  こ の 内 圧 測 定 の 結 果 はMainz  pouchが high  compliance  continent  urinary  reservoirと して 上 部 尿 路 の保 護 に 有 利 に 働 ら く もの と思 わ れ る. 

腸 管 を 使 う尿 路 変 更 術 で は 尿 成 分 の 吸 収 に よ る ア シ ドー シ ス の 心 配 あ る が,  自験 例 に つ い て は 術 後 のbase excessは+1.  4〜‑4.6mEq/1で 問 題 と な る ほ ど の ア

シ ドー シ ス は み と め な か っ た.  自験 例 は 術 前 の 腎 機 能 は 良 好 で あ った が,  こ の よIうな 腎 機 能 が 正 常 の 場 合 は ア シ ドー シ ス に つ い て も問 題 は な い よ うで あ る. 

考 察

回 腸 導 管 は 尿 路 変 更 法 と し て す ぐれ た 方 法 で あ り評 価 も 高 く,  本 邦 で も欧 米 で も ひ ろ く一 般 的 に 行 わ れ て い る が,  生 活 の 質(quality  of life)と い う面 か らは 問 題 が あ る6)7). この点Kock pouchは画期的な尿路変更

で あ り,  う ま く行 け ば ス トー マ は 常 に ドラ イ で あ りス トー マ 周 囲 炎 を お こす こ と も な く,  採 尿 袋 の 装 着 に よ る 日常 生 活 の 制 限 も な く, そ の ま ま入 浴 も可 能 で あ り,  回 腸 導 管 に く らべ る と"生 活 の 質"と い う面 か らは す ぐれ て い る.  Mainz  pouchも,  pouch形 成 に 使 用 す る 腸 管 の 部 分 は 異 な る も の の,  Kock  pouchと 同 様 の 目

的 を も っ た 尿 路 変 更 法 で あ り, 採 尿 袋 を つ け な い 生 活 を め ざ し 本 当 の 意 味 で の 代 用 膀 胱 に よ り近 い も の で あ る. 

代 用 膀 胱 と し て のurinary  reservoirを 考 え る場 合 に,  長 期 的 に み て 腎 機 能 を 保 持 す る た め に は,  次 の3 つ の条 件 を 満 た す 必 要 が あ る.  そ れ らは,  1)  コ ン プ ラ イ ア ン ス が 高 く低 圧 のreservoirで あ る こ と,  2)  res‑

ervoirか ら尿 管 へ の 尿 の 逆 流 が な い こ と,  お よ び  3) 残 尿 な く尿 の排 出 が な され る こ と,  で あ る. 

低 圧 性reservoirを つ く るた め に は,  腸 管 を そ の ま ま 使 用 す る と蠕 動 運 動 に よ る 内 圧 上 昇 が さ け ら れ な い た め,  い った ん 腸 管 を ひ ら き蠕 動 運 動 を 打 ち 消 し合 う よ うに 腸 管 を 縫 合 し な お す 方 が よ い8)9). Kock pouch と 同 様 にMainz  pouchも この よ うな 方 法 が と ら れ て お り,  術 後 の 内 圧 測 定 で 低 圧 性reservoirと な っ て い る こ とが 実 証 され て お り, こ の 目的 は達 せ られ て い る. 

McGuireの 神 経 因 性 膀 胱 に お け る 研 究 に よ れ ば,  40 cmH20以 上 の 静 止 内 圧 を 示 すnon‑complianceの 状 態 で は 上 部 尿 路 の 悪 化 が さ け られ な い10).  自験 例 の Mainz  pouchの 内 圧 測 定 で は 容 量 は い っ ぽ い に近 ず く ま で は20cmH20以 下 の 低 圧 に 保 た れ て お り,  こ の 点 で は 良 好 な 結 果 で あ っ た と言 え る. 

尿 管 へ の 逆 流 防 止 に つ い て は,  結 腸 と尿 管 の 吻 合 の 方 が 回 腸 と尿 管 の 吻 合 よ り逆 流 防 止 法 が 容 易 に で き る こ とは 一 般 に み とめ られ て い る と こ ろで あ る.  尿 管 と 結 腸 の 吻 合 の 場 合 は,  尿 管 膀 胱 新 吻 合 術 に お け る よ う に,  粘 膜 下 ト ン ネ ル 法 に よ り逆 流 防 止 が で き る11). 

Mainz  pouchで は 粘 膜 下 トン ネ ル に よ る 逆 流 防 止 法 が と ら れ て お り,  自験 例 で も粘 膜 下 トン ネ ノレを 形 成 し Fig. 12 Pouchmetry of case 4 shows some waves of increased pressure due to

peristaltic activity during filling of the pouch. Until about 300ml low pressure in the pouch is sustained.

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た 場 合 に は 全 尿 管 に お い て 逆 流 防 止 が 成 功 して い る. 

Kock  pouchで はnipple  valveに よ る尿 管 へ の 逆 流 防 止 が な され て お り,  複 雑 な 操 作 が 必 要 で あ る.  尿 管 へ の 逆 流 防 止 の 点 で は,  Mainz  pouchは 尿 管 と結 腸 の 吻 合 で あ る た め,  簡 単 で か つ 確 実 な方 法 が 行 わ れ て い る

と言 え る. 

残 尿 の な い 尿 排 出 に つ い て は,  Mainz  pouchは Kock  pouch同 様 に 間 歓 的 自 己 導 尿 に よ っ て お り,  カ

テ ー テ ル 操 作 に な れ れ ば ほ と ん ど残 尿 な く 自己 導 尿 が で き る も の と思 わ れ る.  しか し 自 己 導 尿 と い う作 業 は あ る意 味 で は か な りの 知 性 を 必 要 と し,  高 齢 で 脳 動 脈 硬 化 の 進 ん だ 患 者 で は 困 難 を と も な う こ と に な りか ね な い の で,  手 術 適 応 を 考 え る さい に は そ うい う点 に も 考 慮 が 必 要 で あ る. 

さ て,  術 後 の 生 活 の 質 を 考 え る場 合 に 重 要 な の は ス トー マ の 問 題 で あ る.  カ テ ー テ ル 挿 入 の 困 難 が な く,  か つ 尿 失 禁 の な い ス トー マ を 作 る こ と が 必 須 の 条 件 で あ る. 従 来Kock  pouchで もMainz  pouchで もmetal staplerに よ りnipple  valveを 固 定 し, Marlexあ る い

はDexonのcollarで 腹 壁 筋 層 に 固 定 す る方 法 が と ら れ て い る.  我 々 は 回 腸 の 一 部 で 漿 膜 筋 層 を 剥 離 しnip‑

ple valveを 安 定 化 さ せ る 方 法 を と り, staplerもMar‑

lexも 使 用 し な か っ た.  こ の 方 法 は 小 児 外 科 領 域 で 里 村12)が人工腸弁として報告している方法であるが, 

我 々 の 経 験 で はMainz  pouchの 尿 失 禁 防 止 ス トー マ 形 成 に も非 常 に 有 効 で あ る.  自験 例5例 中4例 で 尿 失 禁 が な く ドラ イ な ス トー マ を つ く る こ と が で き,  カ

テ ー テ ル 挿 入 に よ る 自 己 導 尿 も容 易 で あ っ た.  ま た nipple  valveを 安 定 化 さ せ る の に重 積 を 作 る部 分 の腸 間 膜 血 管 を 切 断 し て お く こ と も 重 要 で あ る が,  Hendren13)に よ れ ば 小 腸 の 場 合 は6‑8cmの 腸 間 膜 を 切 断 し て も腸 管 壊 死 に な る こ と は な い. 小 腸 で はvasa rectaよ りの 血 行 が 断 た れ て もsubmucosal  plexusの 微 小 循 環 が あ る た め に 両 端 か らの 血 行 が 保 た れ て い

る.  我 々 は6cmに わ た り腸 間 膜 血 管 を 切 断 し て 回 腸 を 重 積 させ た が,  術 後nipple  valveは 良 好 に 保 た れ 尿 失 禁 を 防 ぐ こ と が で き た.  Kock  pouchで はnipple valve不 全 の た め の 修 復 手 術 が か な り高 率 で あ る が, 

自 験生例 に つ い て は 今 の と こ ろ 修 復 手 術 を 必 要 と した 例 は な い.  し か し ま た 経 過 観 察 期 間 が 短 い の で 今 後 長 期 に わ た る 成 績 を み て ゆ く必 要 が あ る. 

Mainz  pouch形 成 の 問 題 点 の ひ と つ は,  Kock pouchと 同 様 に,  回腸 導 管 に く らべ て 手 術 手 技 が 複 雑 で 手 術 時 間 が 長 い こ とで あ る.  自験 例 で も4時 間40分

か ら6時 間20分 の 手 術 時 間 を 要 し て お り,  これ に膀 胱 全 摘 の 時 間 を 加 え る と,  全 体 の 手 術 時 間 は7〜12時 間 と な っ た.  麻 酔 の 進 歩 した 今 日で は 手 術 時 間 に あ ま り 神 経 質 に な る 必 要 は な い とは い え,  手 術 時 間 が 長 くな

る と術 後 合 併 症 が ふ え る こ と も事 実 で あ り,  手 術 時 間 は で き るだ け 短 か くお さ え る よ うに す べ き で あ ろ う. 

自験 例 で は5時 間 以 内 で す ん だ 症 例 も あ り,  習 熟 す れ ば5時 間 前 後 で 回 腸 導 管 よ り少 し長 い 程 度 の 手 術 時 間 で す む の で は な い か と考 え る. 

そ の 他pouchよ りの 尿 成 分 吸 収 に よ る 高 ク ロー ル 血 性 ア シ ドー シ ス の 問 題,  腎 機 能 障 害 の発 生,  空 置 腸 管 が 長 い こ とに よ る栄 養 素 吸 収 障 害  (と く に ビ タ ミン B12) の 問 題 等 の 合 併 症 の 問 題 が あ る が,  これ ら諸 点 に つ い て は 自験 例 に つ い て 今 の と こ ろ 問 題 は な い と は い え,  長 期 間 の 経 過 観 察 が 必 要 で あ り,  今 後 慎 重 に 経 過 を み て ゆ く予 定 に して い る. 

ま と め

5例 の 浸 潤 性 膀 胱 癌 患 者 に お い て,  膀 胱 全 摘 除 術 に ひ きつ づ き,  continent  urinary  reservoirに よ る尿 路 変 更 法 の 一 種 で あ るMainz  pouchを 施 行 し た.  Kock pouch  と 同 様 に 自 己 導 尿 を 行 う ス トー マ を 形 成 し た が,  そ の さ い 回 腸 の 一 部 の 漿 膜 筋 層 を 剥 離 し て 重 積 さ せnipple  valveを 作 り尿 失 禁 を 防 ぐ方 法 を と っ た.  5 例 中4例 で 尿 失 禁 も カ テ ー テ ル 挿 入 困 難 も な く,  きわ め て 満 足 す べ き 結 果 が 得 ら れ た.  Pouch  の 容 量 は 330〜460mlで あ り, 自己 導 尿 の 間 隔 は3〜5時 間 に1

回 で あ っ た.  Pouchの 内 圧 測 定 で 低 圧 性 のreservoir が 形 成 され た こ とが 確 認 さ れ た.  Mainz  pouchに よ る 尿 路 変 更 は,  Kock  pouchと 同 様 に,  患 者 の  "生 活 の 質"  の 面 か ら は 回 腸 導 管 に 比 して す ぐ れ て い る と考 え

ら れ る.

文 献

1) Kock, N. G., Nilson, A. E., Nilsson, L. O., Norlen, L. J. and Philipson, B. M.: Urinary diversion via a continent ileal reservoir-: Clinical results in 12 cases. J. Urol., 128, 469-475, 1982.

2) Skinner, D. G., Boyd, S. D. and Lieskovsky, G.:

Clinical experience with the Kock continent ileal reservoir for urinary diversion. J. Urol., 132, 1101-1107, 1984.

3)  吉 田 修, 岡 田裕 作, 大 石 賢 二, 竹 内秀 雄, 岡 田謙 一 郎:  Kock  回腸 膀 胱 造設 術. 臨 泌, 40, 185‑190,  1986.

4) Thtiroff, J. W., Alken, P., Engelmann, U., Ried- miller, H., Jacobi, G. H. and Hohenfellner, R.:

Der Mainz-Pouch zur Blasenerweiterungsplas-

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tik and kontinenten Harnableitung. Akt. Urol., 16, 1-8, 1985.

5) ThUroff, J. W., Alken, P., Riedmiller, H., Engel- mann, U., Jacobi, G. H. and Hohenfellner, R.:

The Mainz pouch (mixed augmentation ileum and cecum) for bladder augmentation and continent diversion. J. Urol., 136, 17-26, 1986.

6)  宮 川 美 栄子,  吉 田 修, 福 山 拓 夫, 林 正, 野 田 和 子, 南 出成 子:  膀胱 全 摘, 回腸 導 管 術後 患 者 の生 活 調 査.  Stoma,  1,  1‑4,  1984. 

7)宮 川 美 栄子,  吉 田 修:  膀 胱 癌 に対 す る膀 胱 全 摘 出術 ・回腸 導 管 造 設 術 後 のQuality  of life (生活 の 質)  につ い て.  第I報.  質 問紙 法 に よる術 前 ・術 後 の 比較.  癌 治 療 学 会 誌 に投 稿 中. 

8) Faxen, A., Kock, N. G. and Sundin, T.: Long- term functional results after ileocystoplasty.

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9) Norlen, L. and Trasti, H.: Functional behav-

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10) McGuire, E. J., Woodside, JR., Borden, T. A. and Weiss, R. M.: Prognostic value of urodyna- mics testing in myelodysplastic patients, . J.

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11) Goodwin, W. E., Harris, A. P., Kaufman, J. J, and Beal, J. M.: Open, transcolonic ureterointes- tinal anastomosis. A new approach. Surg, . Gyenc. Obstet., 97, 295-300, 1953.

12)里 村 紀 作:  人工 腸 弁 の手 術.  外 科 診療,  19,  1157

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13) Hendren, W. H.: Reoperative ureteral reim- plantation: Management of the difficult case. J.

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(1986年8月18日 受 付, (特 別掲載)

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