症
例
乳 腺Pleomorphic
lobular
carcinomaの1例
横 浜 南 共 済 病 院 病 理 検 査 科1),同 外 科2)
仲 村
武1)
今 井
宏 樹1)
渡 辺
睦 子1)
北 村
創1)
清 水
哲2)
Dixonら が 浸 潤 性 小 葉 癌 を4型 に 分 類 し,そ の 中 の 一 つ に 多 形 性 の 核 を 特 徴 とす るPleomor-phic Lobular Carcinoma(以 下PLC)が あ る.PLCは 乳 癌 取 扱 い 規 約 に 載 っ て お ら ず,PLCに
関 す る 報 告 も 少 な くPLCを 知 る人 は 少 な い と考 え られ る.今 回PLCの 穿 刺 吸 引 細 胞 像 を 中 心 に 報 告 し た. 症 例 は42歳,女 性,左 乳 房D領 域 に4.0×4.4cmの 腫 瘤 を 認 め 乳 癌 が 疑 わ れ 穿 刺 吸 引 細 胞 診 を 施 行 した.細 胞 所 見 は多 数 の 腫 瘍 細 胞 が 散 在 性,ま た は集 塊 と し て 出 現 し て い た.核 は 中 か ら大 型 で 類 円 形 な い し不 整 形 を示 しN/C比 は低 い.ク ロ マ チ ン は 増 量 し顆 粒 状 で 一 個 の 明 瞭 な 核 小 体 を 持 ち,多 核 細 胞 を や や 多 く認 め た.細 胞 質 は豊 富 で 顆 粒 状,多 辺 形 で ラ イ トグ リー ン に好 染 した. PLCの 細 胞 像 は 異 型 の 強 さ,細 胞 の 大 き さ な どか ら一 般 的 な 小 葉 癌 の 細 胞 像 と異 な る が,Indian fileの 配 列 と顆 粒 状 の 細 胞 質 の 特 徴 を 見 出 せ ば細 胞 診 断 は 可 能 と考 え る.PLCは 進 行 が 早 く予 後 の 悪 い こ とが 知 ら れ,穿 刺 吸 引 細 胞 診 に よ る術 前 診 断 は 重 要 と考 え る.
Key words: Breast Aspiration Lobular carcinoma Pleomorphism Case
report
I.は じ め に
Dixonら1)が1982年 浸 潤 性 小 葉 癌(以 下ILC)を 4型(Classical,Solid variant,Alveolar variant, Mixed group)に 分 類 し た(表1).Mixed groupの 中 に 核 の 多 形 性 を 特 徴 と す るPleomorphic Lobular Carcinoma(PLC)が あ る.一 般 的 に 小 葉 癌 の 核 は 小 型 類 円形 で 均 一 な こ と を特 徴 と し,診 断 の 難 し い こ とで 知 ら れ て い る.し か し,PLCの 核 は大 型 で 異 型 も強 く通 常 の 小 葉 癌 と は 異 な っ て い る.PLCの 細 胞 像 を 中 心 に 若 干 の 文 献 的 考 察 を加 えて 報 告 す る. II.症 例 患 者:42歳,女 性 主 訴:左 乳 房 腫 瘤 既 往 歴:特 記 す べ き こ とな し 家 族 歴:父,肺 癌 現 病 歴:平 成4年8月30日,左 乳 房 の し こ り に 気 付 き 当 院 外 科 を 受 診.左 乳 房D領 域 に4.0×4.4cm の 腫 瘤 を 認 め た.マ ン モ グ ラ フ ィ ー で は は っ き りせ ず,超 音 波 検 査 で 内 部 エ コ ー 不 均 一 で 辺 縁 不 整 な腫 瘤 像 を 認 め た.生 化 学 的 検 査 はCEA:0.41ng/ml, CA1553:13.1U/mlで 正 常 範 囲 内 で あ っ た.乳 癌 ま
Report of acase of pieomorphic lobular carcinoma of the breast
Takeshi NAKAMURA 1),C.T.,1.A.C.,Hiroki IMAI 1),C.T., I.A.C.,Mutsuko WATANABE 1),C.T.,1.A.C.,Hajime KITAMURA 1),M.D.,and Satoru SHIMIZU,M.D.2)
1)Department of Pathology,2)Department of Surgery,Y
oko-hama Minami Kyousai Hospital
論文別刷 請求先 〓236横 浜市 金沢区六浦 町500横 浜 南共
済病 院病 理検査科 仲村 武
平 成6年7月28日 受付
表1浸 潤性小葉癌 の分類
(Dickson JM, infiltrating lobular carcinolna Qf the breast, Histopathology, 6: 149∼161, 1982.を 改 変し て 引 用)
写 真1散 在 性 に 一 部 集 塊 と し て 出 現 した 腫 瘍 細 胞(Pap. 染 色,×4)
写 真31ndian file状 配 列(Pap.染 色,×10)
た は 葉 状 腫 瘍 を疑 い 穿 刺 吸 引 細 胞 診 を施 行 し,乳 癌 と 診 断 し た.同 年9月21日,Patey手 術 施 行 しPLCと 診 断 し た.術 後CMF6ク ー ル施 行 し,現 在 再 発 な く 健 存 し て い る. 細 胞 所 見:採 取 さ れ た 細 胞 は 多 数 で,結 合 性 は 緩 く,多 くの 細 胞 は 孤 立 散 在 性 に 出 現 し,一 部 数 個 か ら 数10個 の 細 胞 か ら な る シ ー ト状 の 細 胞 集 塊 と し て 出 写 真2腫 瘍 細 胞 の 集 塊,明 ら か な 腺 腔 は 認 め ずlndian file状 に 並 ん で い る(矢 印).(Pap.染 色,×10) 写 真4数 個 の核 か らな る 多核 腫 瘍細 胞 で 細 胞 質 厚 く,顆 粒 状 で 一 部 空 胞 を認 め る(Pap.染 色,×20) 現 して い た.背 景 に 壊 死 は認 め られ な か っ た.細 胞 集 塊 の 中 にIndian fileの 配 列 を 数 ヵ所 認 め た(写 真1∼ 3).腫 瘍 細 胞 は 大 き く,核 は 類 円 形 か ら卵 円 形 で 不 整 を認 め た.核 の 大 き さ は リ ン パ 球 の お よ そ2∼4倍 で 大 小 不 同 著 明 で,多 核 の 腫 瘍 細 胞 を や や 多 く認 め た (写真4).ク ロマ チ ン は増 量 し細 か ら粗 顆 粒 状 で 均 一
写 真5明 瞭 な核 小 体 と顆 粒 状 の ク ロマ チ ン を持 ち細 胞 質 豊 富 でN/C比 は低 い(Pap.染 色,×20)
写 真7導 菅 を 取 り囲 む よ う に 腫 瘍 細 胞 が 並 ん だTar-getoid patternの 像(H-E染 色,×10)
写真9大 きな多核 腫瘍細胞で核小体 明瞭で好 酸性顆粒状の 細胞 質を示す(H-E染 色,×20) に 分 布 し,一 個 の 明 瞭 な 核 小 体 を認 め た(写 真5). 細 胞 質 は 豊 富 でN/C比 は低 く,ラ イ トグ リー ン に 好 染 し顆 粒 状 多 辺 形 で あ っ た(写 真4,5).細 胞 境 界 不 明 瞭 な腫 瘍 細 胞 や 裸 核 状 腫 瘍 細 胞 も多 く認 め た.細 胞 質 内 小 腺 腔 やCannibalismも 散 見 され た(写 真6). 組 織 所 見:腫 瘍 は3.5×1.5×4.0cmでIndian file, 写 真6 Cannibalism(Pap.染 色,×40) 写 真820個 以 上 の 腫 瘍細 胞 が 球 状 の 集 塊 を形 成 す るAlve-olar variantの 像(H-E染 色,×10)
写 真10 GCDFP-15(LSAB法,×20)
Targetoid patternを 含 むClassic typeの 他 にAlveo-lar,Solid patternも み ら れ た(写 真7,8).核 異 型 が 強 く核 分 裂 像 を 多 く認 め,細 胞 質 内 小 腺 腔 お よ び 印 環 細 胞 様 の 腫 瘍 細 胞 も散 見 さ れ た(写 真9).転 移 リ ンパ 節 は 小 葉 癌 に 特 徴 的 な組 織 球 増 生 症 に 似 た 像 を 示 し た.一 部 に 乳 管 癌 に 似 た 浸 潤 像 を 認 め た.ER (-),PgR(-).PAS,ア ル シ ア ン ・ブ ル ー(以 下
Al-b)染 色 で 細 胞 質 内 小 腺 腔 が 陽 性,GOS-PAS ,
PA-SB-PH-PAS染 色 は 陰 性 で あ っ た .ア ポ ク リ ン
化 生 の マ ー カ ー で あ るGCDFP-15は 陽 性 を 呈 し た
(写真10).
III.考 察
1945年Foote & Stewart2)がILCに つ い て 最 初 に 報 告 した.そ の 組 織 像 は 結 合 性 に 乏 し く均 一 な 腫 瘍 細 胞 か ら な り,腫 瘍 細 胞 の 胞 体 は 明 る く,核 は類 円 形 な い し 円 形 で 正 常 な ク ロ マ チ ン量 を 示 し核 分 裂 像 を認 め な い.さ ら に 非 浸 潤 性 小 葉 癌(以 下LCIS)の 病 変 を 伴 い な が ら,上 記 の 特 徴 を示 す 腫 瘍 細 胞 が 乳 管 を取 り 囲 む よ う に 配 列 す るTargetoid pattern,散 在 性 に配 列 す るSingle-cellま た はDissociated-cell pattern, 索 状 に配 列 す るIndian file formationな ど を 示 し な が ら浸 潤 す る と述 べ て い る.
また,Dixonら1)(表1)はILCを 腫 瘍 細 胞 像 と浸
潤 像 か らClassical,Solid variant,Alveolar
vari-ant,Mixed groupの4型 に分 類 し た.円 形 また は類
円 形 の 核 を持 ち 結 合 性 の な い 小 型 均 一 な 腫 瘍 細 胞 が Indian file,Targetoid patternを 示 す も の をClassi-cal type,シ ー ト状 また は 不 規 則 な 細 胞 集 塊 を 示 す も の をSolid variant,20ま た は そ れ 以 上 の細 胞 が 球 状 の 集 塊 を 示 す も の をAlveolar variantと 定 義 し た. Mixed groupは 上 記3型 の 混 合 した もの か,あ る い は結 合 性 の あ る 多 形 性 の 核 を持 っ た 細 胞 が 集 塊 を 形 成 し た り索 状 に 配 列 し,び ま ん 性 にClassical pattern の 浸 潤 像 を 示 す も の と定 義 し て い る.PLCは こ れ に 相 当 す る と 述 べ て い る.Page3)もDixonに 準 じ て
ILCを 分 類 し,Mixed groupか らPLCを 独 立 さ せ て
扱 っ て い る. Dixonら はILC 103例 中22例(21%)がPLCで あ っ た と 報 告 し,Weidner4)も16例 のPLCと23例 のILCを 比 較 検 討 し て い る.こ れ ら の 報 告 を み る と ILCに 占 め るPLCの 割 合 は か な り高 い も の と な っ て い る.PLCの 診 断 は そ の 多 形 性 を 示 す 核 や 浸 潤 性 乳 管 癌(以 下IDC)に 似 た 浸 潤 像 を 示 す こ と か ら や や 困 難 で,中 村 ら5)もIDC様 の 浸 潤 態 度 を か な り示 し た ILCを 報 告 し て い る.ILCとIDCの 分 類 が 困 難 な 症 例 の 中 にPLCが 含 ま れ て い る か も しれ な い . ILCの 有 用 な 組 織 所 見 と し て6)1)LCISの 像 が あ る,2)導 管 壁 へ のPagetoid spreadを 認 め る,3) PAS,Al-b染 色 が 陽 性,4)リ ンパ 節 転 移 巣 が 組 織 球 増 生 症 に 似 た 像 を 示 す こ と な ど が あ げ ら れ る. Eusebiら7)はPLC10例 中6例 にLCISが み ら れ,全 例PAS,Al-b染 色 が 陽 性 で あ っ た と報 告 して い る. わ れ わ れ の 症 例 もLCISの 像 が 一 部 認 め られ,PAS, Al-b染 色 陽 性,Indian file,Targetoid patternの 浸 潤 像 を示 し,ま た 転 移 リ ンパ 節 に 明 らか な組 織 球 増 生 症 に似 た 像 を認 め,さ ら に核 の 多 形 性 を示 す こ とか ら PLCと 診 断 した. Dixonら1)はILCを 腫 瘍 細 胞 像 と浸 潤 像 に注 目 し分 類 し て い る だ け で,細 胞 質 に 関 し て は述 べ て い な い. Eusebiら7)の 報 告 す る よ う にPLCの 細 胞 質 は 豊 富 で 好 酸 性,顆 粒 状 で 細 胞 形 は 球 状 か ら多 辺 形 と さ ま ざ ま で あ り,わ れ わ れ の症 例 も同 様 の 所 見 を 示 した .細 胞 質 の 特 徴 も通 常 の 小 葉 癌 と異 な りPLCの 重 要 な 所 見 の 一 つ と考 え ら れ る. 組 織 所 見 は 細 胞 像 に も反 映 さ れ て お り,類 円 形 か ら 不 整 形 な 大 き な核 と明 瞭 な核 小 体 を 持 ち,ク ロ マ チ ン は増 量 し一 部 粗 顆 粒 状 で 均 一 に 分 布 し て い た.2個 か ら数 個 の 核 を 持 っ た 多 核 細 胞 もみ られ た.胞 体 は 広 く ラ イ トグ リ ー ン に 好 染 し 顆 粒 状 で 多 辺 形 を 示 しN/C 比 は 低 か っ た.細 胞 は 孤 立 散 在 性 の も の が 多 く,乳 頭 状 様 の 集 塊 も み ら れ た が 明 ら か な 腺 腔 は 認 め な か っ た.特 徴 的 な 細 胞 像 と し てIndian fileの 配 列 が あ り, 乳 頭 状 様 の 集 塊 に も認 め られ た.核 の 大 き さ や 異 型 の 強 さ,細 胞 質 の 特 徴 な どか ら ア ポ ク リ ン癌 や 充 実 腺 管 癌 を疑 うが,こ れ ら の 組 織 型 で はIndianfileは み ら れ ず 小 葉 癌 を 示 唆 す るPLCの 特 徴 的 な 所 見 の 一 つ と 考 え る. GCDFP-15は ア ポ ク リ ン 化 生 の マ ー カ ー と し て Haagensenら に よ り報 告 さ れ,現 在 で は 乳 腺 特 異 マ ー カ ー と し て 注 目 され て い る8).小 葉 癌 で のGCDFP-15の 染 色 性 はPLCや 印 環 細 胞 癌,Histiocytoid type に お い て 陽 性 で 通 常 のClassic typeは 陰 性 と報 告 さ れ て い る9・10).Eusebi7)は10例 のPLC全 例 がGCDFP-15が10%か ら80%陽 性 を 示 し た がClassic typeは 22例 す べ て 陰 性 で あ り,PLCの ア ポ ク リ ン へ の 分 化 を 形 態 と免 疫 学 両 面 か ら証 明 で き た と述 べ て い る.わ れ わ れ の 症 例 もGCDFP-15陽 性 を 示 し,GCDFP-15 はPLCの 補 助 診 断 の 一 つ に な る と 考 え ら れ た . GCDFP-15が 陽 性 と な るPLCや 印 環 細 胞 癌 は 予 後 が 悪 く,小 葉 癌 に お い てGCDFP-15と 予 後 の 問 に 相 関 が あ る か も しれ ず 今 後 の 多 くの症 例 の 検 討 に期 待 し た い. Eusebi7)はPLCの 予 後 に つ い て 検 討 し10例 中9例
は 腋 窩 リ ンパ 節 に 転 移 が み られ,6例 は11ヵ 月 か ら 42ヵ 月 の 間 に死 亡 し て お り進 行 が 早 く予 後 の 悪 い こ と を 強 調 し て い る.ま たWeidnerら4)は 腫 瘍 径,転 移 リ ンパ 節 数,観 察 期 間 はClassic typeと 差 は な か っ た と 報 告 し て い る.し か し,リ ン パ 節 転 移 の な い Classic typeの 再 発 率 を1と す る と リ ンパ 節 転 移 の あ るClassic typeは7倍,リ ンパ 節 転 移 の な いPLCは 4倍,リ ン パ 節 転 移 の あ るPLCは さ ら に30倍 も 再 発 率 が 高 い と述 べ て い る.今 回 の 症 例 は再 発 を認 め な い も の の 今 後 注 意 深 く経 過 を観 察 す る こ とが 必 要 で あ る と考 え られ た. PLCはClassic typeよ り進 行 が 早 く予 後 の 悪 い こ とが 知 られ,穿 刺 吸 引 細 胞 診 に よ る術 前 診 断 は 重 要 と 考 え る. 稿 を終 えるにあた りご指導 いただ いた長 野県 がん検診 セ ン タ ー,土 屋 眞一 先生,お よび昭和大学 藤 ケ丘 病院 北村 隆司先 生 に 深 謝致 します. 本論文 の要 旨は第32回 日本 細胞診学 会秋期大 会(旭 川)に て 発表 した. Summary
In 1982 Dixon et al.classified invasive lobular carcinoma (ILC) into four categories, one of which was pleomorphic lobular carcinoma (PLC) and characterized,as the name implies by its bizarre nuclei.The few reports that have appeared in the literature to date have mainly been based on histological findings.We investigated the cytologic criteria for this entity based on aspiration biopsy cytology (ABC) in a 42-year-old woman with a 4.0•~4.4 cm mass in the left breast suspected of being cancer. The aspirate revealed scattered and clustered cells with a low N/C ratio.The tumor cells were polyhedral-shaped and possessed
granular-rich cytoplasm which stained with light green.The hyper-chromatic nuclei were medium to large in size and oval or irregular in shape,and a few multinucleated tumor cells were noted. Differential diagnosis was possible based on
addi-tional findings of Indian-file arrangement and granular cyto-plasm.PLC,with its worse prognosis,warrants careful study and detection by cytological means prior to surgical intervention.
文
献
1) Dixon, J.M., Anderson, T.J., Page, D.L., et al.: In-filtrating lobular carcinoma of the breast, Histopath-ology, 6: 149--161, 1982.
2) Foote, F.W., Stewart, F.W.: A histopathological classification of carcinoma of the breast, Surgery, 19: 74-99, 1945.
3) Page, D.L., Anderson, T.J., Sakamoto, G.: Infiltrat-ing lobular carcinoma. in Page, D.L., Anderson, T.J. (eds): Diagnostic Histopathology of the Breast, pp. 219-226, Churchill Livingstone, New York, 1987. 4) Weidner, N., Semple, J.P.: Pleomorphic variant of
invasive lobular carcinoma of the breast, Human Patology, 23: 1167-1171, 1992. 5) 中 村 守, 立 野 紘 雄 ,細 田 峻 ・他: 乳 腺 小 葉 癌 の組 織 学 的 範 囲 一 異 型 小 葉 増 生 を 合 併 し, 特 異 な組 織 像 を示 し た1症 例 の検 討 一, 癌 の 臨 床, 32: 1015∼1022, 1986. 6) 坂 元 吾 偉: 乳 腺 腫 瘍 病 理 ア ト ラ ス, pp 58∼62, 篠 原 出 版, 東 京, 1987.
7) Eusebi, V., Magalhaes, F., Azzopardi, J.G.: Plomor-phic lobular carcinoma of the breast: an aggressive tumor showing apocrine differentiation, Human Pathology, 23: 655-662, 1992.
8) Wick, M.R., Lillemoe, T.J., Copland, G.T., et al.: Gross cystic disease fluid protein-15 as a marker for breast cancer, Human Pathology, 20: 281-287, 1989. 9) Yoshida, A., Hatanaka, S., Oneda, S., et al.: Signet
ring cells in breast carcinoma: An immunohisto-chemical and Ultrastructural study, Acta Pathol. Jpn., 42: 523-528, 1992.
10) Raju, U., Ma, C.K., Shaw, A.: Signet variant of lobular carcinoma of the breast: A clinicopathologic and immunohistochemical study, Modern Pathol., 6: 516-520, 1993.
