結核

厚生病院モデル勉強会

肺結核および肺非結核性抗酸菌症

仙台厚生病院

呼吸器内科

2009年の結核統計 日本

• 新登録結核患者数

24，170

人

• 罹患率（人口10万人対の新登録結核患者

数）

_19.0

_{（対前年比0.4減）}

• 80歳以上の結核罹患率は横ばい

ないし

増加、

70歳以上の高齢結核患者は新登録患者の

半数以上。 80歳以上の罹患率

88.3

（平成

20年 87.6、19年 90.5、18年 93.0）、70歳

以上の割合

_50.1%

結核の統計 日本

区分 平成17年 平成18年 平成19年 平成20年 平成21年 新登録結核患者数 28,319人 26,384人 25,311人 24,760人 24,170人 罹患率（人口10万対） 22.2 20.6 19.8 19.4 19.0 喀痰塗抹陽性肺結核 患者数 11,318人 10,492人 10,204人 9,809人 9,675人 新登録結 核患者数 に占める 割合 40.00% 39.80% 40.30% 39.60% 40.00%

394 324 324 324 324 324 324 212 212 172 172 172 156 156 108 64 30 0 50 100 150 200 250 300 350 400 ‚ U ‚P ‚N ‚U ‚R ‚N ‚Q‚N ‚S ‚N ‚U ‚N ‚W‚N 10‚N 12‚N 14‚N ‚ å ‚ä ‚s ‚à ‚Ì ‚‚‚j ‚a ‚°‚‚

仙台市内の結核病床数の推移

空気感染

airborne transmission

• 微生物を含む飛沫が気化したあと、５ミクロン

以下の小粒子として空気中を浮遊。時間・距

離をおいても感染性が維持される微生物で

発生。

• 結核・麻疹ウイルス・水痘帯状疱疹ウイルス、

SARSコロナウイルスにも可能性あり

空気予防策

airborne precautions

• 空気感染隔離室へ患者を収容。

• 隔離室がない場合は患者にマスクをかけさ

せる、患者を診療室などの個室に入れてドア

を閉める、医療従事者はN95マスクを入室前

に装着する。

• 麻疹・水痘に免疫のない医療従事者は患者

ケアを避ける。

肺結核 当院での経験

結核患者との接触者の評価

• ツベルクリン反応

一般診断用の

_{PPD0.05μg (約3TU）による反応の長}

径が10㎜以上のものを陽性と判定

• クオンティフェロン®TB-2G

結核菌群（M. tuberculosis

、

_{M. bovisおよびM.}

africanum）とごく一部の非結核性抗酸菌（M.

kansasii

、

M. marinum

、

M. szulgai

、

M. flavescens

およびM. gastri）にのみ存在し、全てのBCG亜株と

M avium、M. intracellulareを含む大部分の非結核

性抗酸菌には存在しない抗原ESAT-6およびCFP-10を用いヘパリン採血した全血を刺激し、産生され

るインターフェロン-γの量に基づき結核感染を診断

する検査法

Ａ）法：RFP+INH+PZAにSM(or EB) の４剤併用で２ヵ月間

治療後、

RFP+INHで４ヵ月間治療する。

Ｂ）法：RFP+INH+SM(or EB) で２ヶ月間治療後、

RFP+INHで７ヵ月間治療する。

原則として（Ａ）法を用いる。PZA投与不可に限り、（Ｂ）法

を用いる。

（出典：結核,第83巻,529-535,2008年）

初回治療患者の標準治療法

非結核性（非定型）抗酸菌とは

（nontuberculous mycobacteria）

抗酸菌の中で結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex: M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum,

M.microti）を除く培養可能な抗酸菌を一括した呼称 土壌・水などの自然界に由来すると考えられており、ヒトか らヒトへの感染は証明されていない 非結核性抗酸菌症のほとんどは肺疾患であり、肺結核類 似の有空洞の肺感染症を引き起こす 一般に毒力が弱く、日和見感染症の起炎菌としての側面を 有し、肺に基礎疾患を有するものや、宿主の抵抗力の減 弱にともなって発症することが多い

非結核性抗酸菌の分類

遅発育菌 Ⅰ群菌（光発色菌 photochromogens） 1)M. kansasii 2)M.marinum 3)M.simiae 4)M.asiaticum 5)M.intermedium Ⅱ群菌（暗発色菌 scotochromogens） 1)M.scrofulaceum 2)M.szulgai 3)M.gordonae 4)M.interjectum 5)M.lentiflavum

非結核性抗酸菌の分類

Ⅲ群菌（光発色性を欠く）

1)M. avium complex 7)M. celatum

2)M. xenopi 8)M. genavense 3)M. malmoense 9)M. conspicuum 4)M. haemophilum 10)M. branderi 5)M. ulcerans 11)M. nonchromogenicum complex 6)M. shimoidei 12)M. gastri 迅速発育抗酸菌（Ⅳ群菌）

1)M.fortuitum complex(M. fortuitum, M. peregrinum, M. chelonae, M. abscessus, M. mucogenicum)

2)M. smegmatis 3)その他

＊1997年以降50の新たなNTMが同定されおり、現在125種 以上が知られている。

肺疾患をもたらすNTM common

M. abscessus

Worldwide; may be found

concomitant with MAC

M. avium complex

Worldwide; most common NTM pathogen in U.S.

M. kansasii

U.S., Europe, South Africa, coal-mining regions

M. malmoense

U.K., northern Europe; uncommon in U.S.

肺疾患をもたらすNTM

uncommon

M. asiaticum

Rarely isolated

M. celatum

Cross-reactivity with TB-DNA probe

M. chelonae

M. fortuitum

Associated with aspiration

M. haemophilum

Rarely isolated

M. scrofulaceum

South Africa; uncommon in U.S.

M. shimoidei

Rarely isolated

M. simiae

Southwest U.S., associated with

pseudo-outbreaks

M. smegmatis

Rarely isolated

M. szulgai

Rarely isolated, not an environmental

肺非結核性抗酸菌症の診断基準

（日本結核病学会・日本呼吸器学会基準） A. 臨床的基準（以下の2項目を満たす） 1．胸部画像所見（HRCTを含む）で、結節性陰影、小結節性陰影や分 枝状陰影の散布、均等性陰影、空洞性陰影、気管支または細気管 支拡張所見のいずれか（複数可）を示す。 但し、先行肺疾患による陰影が既にある場合は、この限りではない。 2．他の疾患を除外できる。 B. 細菌学的基準（菌種の区別なく，以下いずれか1項目を満たす） 1．２回以上の異なった喀痰検体での培養陽性。 2. １回以上の気管支洗浄液での培養陽性。 3. 経気管支肺生検または肺生検組織の場合は、抗酸菌症に合致す る組織学的所見と同時に組織、または気管支洗浄液、または喀痰 での１回以上の培養陽性。 4．稀な菌種や環境から高頻度に分離される菌種の場合は、検体種類 を問わず２回以上の培養陽性と菌種同定検査を原則とし、専門家 の見解を必要とする。 以上のA，Bを満たす。

日本では

人口10万人対約5.9以上と推定、増加傾向

（2001年）

M. avium complexが8割

M. kansasiiが1割

その他が1割

M. avium complex

(MAC)

M. aviumとM. intracellurareが含まれ、培養・生化学的性

状では区別できないためMACと一括して呼ばれてきた。

現在は分子遺伝学的に鑑別可能となっている。

ヒトの肺結核類似症から分離されたMACはDNAプローブ

による検討では東日本でM. aviumが多く（M. avium：M.

intracellurare 70:30）、西日本ではM. intracellurareが

多い（M. avium：M. intracellurare 30:70）。

一般に抗菌薬に耐性であるが、アジスロマイシン・クラリス

ロマイシン等のマクロライド剤の有効性が認められてい

る。

基礎疾患のない中高年の女性に発症し、中葉・舌区を中

心に多発性小結節・気管支拡張症を示す症例が急増し

ている。

エイズ患者ではしばしば全身播種性感染を引き起こす。

M. avium complexによる肺感染症の臨床像

臨床像として二つのタイプに分けられる。

1. apical fibrocavitary lung disease with huge cavities,

40～50代の男性で重喫煙者、しばしばアルコール多飲

者（traditional presentation）

2. bilateral nodular and interstitial/nodular disease or

as isolated right middle lobe or lingular disease, 主に

喫煙癧のない中年以降の女性、気管支拡張症への

MACの"colonization"として認識された、nodular

bronchiectasis

1.は治療しなければ、極めて早い経過をたどることが多い。

2.は極めて緩徐な経過であり、5～10年の経過観察が必

要。臨床症状・画像所見が変化してから数カ月～年経っ

てから菌が分離されることがある。

M. avium complexによる肺感染症の臨床像

nodular bronchiectasisを呈する患者での特徴的なHRCT

所見はbronchovascular treeを中心とした多発性・末梢

小結節影とcylindrical bronchiectasis。このような末梢

小結節は

_{“tree-in-bud”といわれ細気管支炎を含む炎症}

を反映している。

気管支拡張症に伴い喀痰から緑膿菌が分離されることが

しばしばあり、NTMによらない感染性増悪がときに見ら

れる。

気管支拡張症はMAC感染の結果生じたものとの観察もあ

るが、一方肺結核等が先行疾患としてあり、その結果生

じた拡張症にMAC感染が合併した症例も存在する。

（CF・AAT deficiency等を基礎疾患とする患者）

Diagram shows anatomy and dimensions of secondary lobule and pulmonary acinus

Webb W R Radiology 2006;239:322-338

正常肺小葉構造

臓側胸膜 小葉間隔壁 小葉内線維 細気管支 肺静脈とリンパ管 肺動脈

小葉からみた所見の分布様式

小葉中心性 _汎小葉性

小葉辺縁性 気管支血管束沿い

• 細気管支、細気管支周辺 に病変の主座がある。 • びまん性汎細気管支炎 （DPB)、過敏性肺炎がそ の代表 _{びまん性汎細気管支炎}

小葉中心性病変

Figure 1. Photograph of a twig obtained from a budding tree in spring.

Eisenhuber E Radiology 2002;222:771-772

©2002 by Radiological Society of North America

M. avium complexによる肺病変の治療

薬物療法

最善の治療法はまだ確立されていない。使用され

る薬剤は多剤を含むことから、薬物毒性のリスク

が比較的高い。

マクロライド耐性MACが発生するのを防ぐためにマ

クロライド単剤での治療は決して行ってはならな

い。

最適な治療期間は確立していない。菌陰性10～

12ヶ月が目安。

1992年

59才 ♀ 52才時咳嗽・血痰にて発症、右上葉の空洞性陰影を指摘され、 気管支鏡化にMAC分離。抗結核剤（RFP+EB)にて治療開始 したが、肝機能障害等の副作用のため治療継続困難。平成5 年より約2年間に亘ってCAMでの化学療法を継続した。

1994年

-CAMによる治療後-96年になって左中肺野の陰影増強。CTでは 右上葉の空洞は消失したが、中葉・舌区 の陰影の増強を認めた。

喀痰培養もしばしば陽性となった。

血痰等の症状を伴い、CTでは左下葉の陰影 の増強が認められた。 99年7月よりRFP+EB+CAM+LVFXにて治療 開始。 速やかに喀痰減少し、8月以降菌陰性化。

1998年

2000年2月

45才 男性 41才時に糖尿病を指摘され、44才時に胸部陰影 指摘。抗酸菌塗抹陽性、結核として治療を受 けたが、培養の結果MACと判明。治療は継続 していたが、血糖ｺﾝﾄﾛｰﾙ不十分であり、胸部 陰影の悪化を認め、当科紹介となった。

糖尿病のコントロールを開始し、 INH,RFP,EB, CAMにて治療開始。血糖 のコントロール不十分であり、さらに LVFXを追加。治療開始後2年目の画像 所見は明らかな改善を示したが、空洞の 残存・周囲の浸潤影等を認め、活動性病 変であることを示している。

48才 女性 小児期の気道感染に伴うと思われる気管支拡張症あり。40 才時喀血あり、BAEを受けたが、その際MAC分離。43才頃 から喀血を繰り返し、培養陽性も続き、 INH+RFP+EB+CAMにて治療開始された。

1986年

1997年

1999年2月

97年以降培養陽性が続き、喀血・発熱等の症状持続。 98年よりRFP+EB+SM+CAM+SPFXに変更。しかし、 症状続くため休職状態となった。さらに難聴出現しSM 中止に至った。 CTを検討したが、病変は気管支拡張部位のみと考えら れたことから、外科的切除を決断した。

2000年3月

99年3月左舌区切除術施行。術後血 痰等の症状消失し、培養も陰性化。 術後1年間RFP+EB+CAMにて治 療継続。新たな病変の出現もなく、 治療終了。

• 53歳 男性 • 喫煙歴 20本×34年 • 51歳時検診にて胸部陰影指摘 されるも炎症反応に乏しく経過 観察。 • 53歳時発熱・膿性痰・夜間盗 汗にて発症 • 結核予防会にて陰影の増悪を 指摘され当院紹介 • 初診時WBC 8200・CRP 1.24、 ESR 70mm/hr、FBS 437・ HbA1c 12.2% • 喀痰抗酸菌塗抹陽性、TB-PCR陰性、MAC-PCR陰性

血糖コントロールを開始し、INH+RFP+EBにて治療開始したが、アレル ギー・肝機能障害等で投与困難。CAM+LVFXにて治療試み1年間で治療 終了出来た。