後 期 高 齢 者 医 療
療
養
費
支
給
申
請
書
受付日 成 日 決定日 日 保険者番号 ９
受 け 療 養 を
被保険者氏
広域
みどり
被保険者番号 公費負担者番
号
生 日 Ｍ・ ・ ○ △ × 日
公費受給者番 号
入 院 ・ 外 来 割 合 割
診療 成 療養期間 成 日
診療日数 日 成 日 ま
種 類
補 装 具
傷 病
胸椎圧迫骨折
診療を受け 医療 機関等 所在地
千代田区飯田橋○－△－×
診療を受け 医療機関 又 施術師
○×病院
支給申請をし理由
補 装 具 作 成
発病又 負傷
理由
療 養 要 し 費 用 額 食 事 回 数
審 査 認 定 額 ※ 1 療 養 要 し 費 用 額
一 部 負 担 金 食 事 標 準 負 担 額
支 給 金 額
↓ 当す ○を け く い 当す い場合 内 記載し く い 網掛け 中 記載不要 す
振
込
先
武蔵野△×
銀 行 信用金庫 信用組合
協 組合
武蔵野
本店・支店
預 金 種 別
普通
当座
口座番号
左 記入 い
口座 義人
カタカナ
コ
ウ
イ
キ
ミ
ト
゛
リ
↑口座 義人 カタカナ 段 左 記入し く い 濁点・半濁点 字 し 姓 間 字あけ く い
記 療養 要し 費用 関す 証拠書類を添え 申請します
成 日
東 京 都 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 長あ
〒 ８ －
申請者 住 所 武蔵野市緑町 ○ － ○ － ××
氏 広域 みどり 印
連絡先電 番号 － －
№
受 処 領
付 理 返 無
記入見本
太枠内を 記入くだ い
グ 部分 記入不要
診断書 日付 時点 入院中
外来 ○をつける
※診断日＝退院日 入院 ○
医師 診断書 日付
下段 日付 記入不要 ３割割 方方 ９割７割
記入
診断書(意見書 証明書等)
内容を記入
被保険者本人名義 口座を記入
本人以外 場合 任状 必要
名 間を マスあけ 濁点 マス
領収書 つい
返却希望 場合 有 ○
返却不要 場合 無 ○
被保険者氏名 保険証 住所を記入
※領収証 住所 返却します
別住所 返却希望 場合 欄外
記入くだ い
口座番号 ７桁 い場合
頭 (ゼ をつけ７桁表示 する
朱肉使用 印鑑 限る
シャチ タ サイン 不可
個人番号
個人番号 マイナン を
