出生後90分間における母子接触と哺乳行動の関連

J. Jpn. Acad. Mid., Vol. 15, No. 1, pp. 24-33, 2001. 8

原

著

出生後90分 間 にお け る母 子接 触 と哺 乳行 動 の 関連

Relations

between

maternal-infant

skin-to-skin

contact

and

breastfeeding

behavior

during

the first

ninety

minites

after

births

古 田 紀 子(Noriko FURUTA)*1 横 尾 京 子(Kyoko YOKOO)*2 要 約 WHO/UNICEFの 母 乳 育 児 成 功 の た め の10か 条 の第4条 「出 生 後30分 以 内 に母 乳 育 児 を 開 始 す る よ う母 親 を援 助 す る こ と」 の 実 施 につ い て は さ まざ まな解 釈 が あ り,出 生 後30分 以 内 に無 理 に吸 畷 させ る な どの状 況 が あ る。 そ こで,日 常 の 実 践 現 場 を背 景 に,出 生 後 の 母 子 接 触 状 況 と哺 乳 行 動 の 関連 を分 析 し,第4条 の 実践 上 の課 題 を明 らか に し た。 対 象 は,22組 の母 親 と新 生 児 で,出 生 直 後 か ら90分 間,新 生 児 の行 動 に焦 点 を合 わ せ,母 親 や看 護 識 者 の行 動 も含 め て ビデ オ 撮 影 し た。 分 析 は記 述 的 に行 い,母 子 接 触 パ タ ー ン と哺 乳 行 動 の プ ロセ ス を抽 出 し,両 者 の 関係 を探 索 した 。 そ の 結 果,次 の こ とが 明 らか に な っ た 。1)母 子 の 接 触 状 況 は4パ ター ンに 分 類 で き,そ の う ち の3 パ タ ー ンはWHO/UNICEFの 提 言 に相 当 した,2)全 新 生 児 に哺 乳 前 行 動 ・Crawling・Rooting・ 捕 捉 ・ 吸 畷 と い う4段 階 の 哺 乳 行 動 が認 め ら れ た,母 子 接 触 中 断 中 に は,Rootingや 手 指 の 吸 畷 が 認 め られ た,3)哺 乳 行 動 に対 す る母 親 と看 護 職 者 の 主 な働 きか け は,Crawling・Rooting・ 捕 捉 ・吸 畷 の 出 現 に 対 して,「 乳 頭 を摘 み出 す」 「後 頭 部 を支 え る」 「乳 頭 を 口元 へ寄 せ る」 「乳 房 を支 え る」 な どで あ った 。 これ ら の結 果 か ら,第4条 の 実 践 上 の 課 題 に つ い て 以 下 の点 が挙 げ られ た 。1)無 理 に吸 畷 さ せ る の で は な く,新 生 児 の 段 階 的 な 哺 乳 行 動 を理 解 し,吸 畷 が 行 え る段 階 を待 つ,2)哺 乳 行 動 を妨 げ な い よ う母 子 接 触 の しか た を配 慮 す る,3)必 要 時,母 子 へ の働 き か け に よ っ て 哺 乳 行 動 を助 け る,4)ル ー チ ン の処 置 の実 施 時 期 と内容 につ い て再 検 討 す る こ とで あ る。 キ ー ワ ー ド 母 乳 育 児,母 子 接 触,新 生 児 看 護 Abstract

Article 4 "Help mothers initiate breastfeeding within a half-hour of birth" of The Step to Successful Breasffeeding by WHO/UNICEF is variously interpreted and incorrectly practiced

*1聖 母 病 院(Seibo International Catholic Hospital) *2広 島 大 学 医 学 部 保 健 学 科(Institute of Health Sciences

, Faculty of Medicine, Hiroshima University)

出生 後90分 間 に お ける母 子 接触 と哺乳 行動 の関連

such as when neonates are forced to suck. The purpose of this study was to confirm rela-tions between maternal-infant skin-to-skin contact and breastfeeding behavior during the first ninety minutes after birth, and practical issues for article 4.

The subjects were twenty-two pairs of neonates and their mothers. The behavior of neonates, mothers and nurses were videotaped during the first ninety minutes after birth and descriptively analyzed.

The results were as follows :

1) Four patterns of maternal-infant contact were identified by the analysis of data. Three patterns corresponded with the recommendation of WHO/UNICEF ; 2) Four stages of feeding behavior were identified : pre-feeding behavior ; crawling and rooting ; lip prehension ; sucking. While neonates were separated from mothers, fourteen neonates showed movements like root-ing behavior and one sucked his own fingers ; 3) The way to help the neonates by mothers and nurses were mainly to pick up the nipples, support the head of neonate, draw the nipple to lip of neonate and support the breast.

From these results, practical issues for article 4 were identified :

1) recognize the feeding behavior of neonates immediately after birth and do not force sucking ; 2) act considerately not to disturb maternal-infant contact and feeding behavior ; 3) support feeding behavior through helping mother and neonate ; 4) reconsider the timing and contents of neonatal routine care immediately after birth.

Key words breastfeeding, maternal-infant contact, neonatal nursing

I緒

言

WHO/UNICEFは1989年,母 乳 育 児 を 推 進 す る た め に,母 乳 育 児 成 功 の た め の10か 条1)を 示 し た 。 そ の 第4条 に は 「出 生 後30分 以 内 に 母 乳 育 児 を 開 始 す る よ う 母 親 を 援 助 す る こ と:Help mothers initiate breastfeedng within a half-hour of birth」 と あ る 。 当 時,こ の こ と に つ い て の 具 体 的 な 援 助 法 は 明 示 さ れ な か っ た が,1998 年,10か 条 を 証 拠 に 基 づ い て 実 践 す る た め の 提 言2)の 中 で は,第4条 に つ い て,次 の よ う に 提 言 さ れ た 。 早 期 の 母 子 接 触 の 最 適 な 時 期 と時 間 を 特 定 す る こ と は で き な い が,医 学 的 な 理 由 が な い か ぎ り,実 践 現 場 で は,遅 く と も 出 生 後30分 以 内 に 肌 と 肌 の 接 触 を 開 始 し,そ れ を 少 な く と も30分 間 は 続 け る こ とが 望 ま し い 。 し か し,1998年 の 提 言 が わ が 国 で は 十 分 に 浸 透 し て い な い た め,臨 床 現 場 で は さ ま ざ ま に 解 釈 ・ 実 践 さ れ て い る 。 筆 者 ら が,BFH(Baby Friendly Hospital:赤 ち ゃ ん に や さ し い 病 院) に 認 可 さ れ て い る 国 内14施 設 を 対 象 に,第4条 の 実 施 につ い て助 産 婦 また は産 科 医 師 に電 話 に よ る 聞 き取 り調 査 を行 った 結 果,次 の3点 が明 らか に な っ た。 第1点 は,「30分 以 内 に母 乳 育 児 を開 始 す る よ う援 助 す る」 を 「30分以 内 に吸 畷 させ な け れ ば な らな い」 と理 解 し,無 理 に新 生 児 に 乳頭 を 含 ませ た り,「30分 以 内 に吸 畷 させ た の だ か ら」 と判 断 し,ル ー チ ンの 処 置 を行 う た め に吸 畷 を中 断 させ る,第2点 は,新 生 児 が 乳 頭 を 口 に 含 も う とし て も何 度 も滑 脱 し,な か なか う ま くい か な い 場 合 で も手 助 け を し ない,第3点 は,正 常 で あ っ て も分 娩 が 重 な った りす る と,出 生 後30分 以 内 に 母 子 を接 触 させ る こ とが で き な い,で あ っ た 。 そ こで,母 子 に も医 療 者 に も無 理 な く第4条 が 実 践 され る よ う,日 常 の 実 践 現 場 を背 景 に,出 生 後 の 母 子 接 触 状 況 と哺 乳 行 動 の関 連 を探 索 し,実 践 上 の 課 題 を検 討 す る こ とに した。

II母

乳育児成功 のための10か 条 ・

第4条 に関 す るWHO/UNICEF

の提 言 と見解

第4条 は1989年 に 提 言 さ れ た が,そ の 背 景 に

出生 後90分 間 にお け る母 子接 触 と哺 乳 行動 の関 連 は,次 の よ う な こ とが 考 え られ て い た1)。1)新 生 児 のRootingと 吸 畷 は,正 常 分 娩 の 直 後 に 強 く現 れ る,2)出 生 直 後 の 母 子 の皮 膚 接 触 や 新 生 児 に よ る乳 房 の 吸 畷 は,最 初 の母 子 の きず な形 成 を強 め,母 乳 分 泌 を刺 激 す る上 で効 果 的 で あ る, 3)新 生 児 の吸 畷 はオ キ シ トシ ンの 分 泌 を刺 激 し, 胎 盤 娩 出 や 子 宮 収 縮 を促 す,4)出 産 後 の 母 親 に 必 要 な休 息 は先 に延 ば して も よ く,む し ろ,出 産 後 最初 の30分 間 に新 生 児 と接 触 す る こ とが 休 息 と な る。 そ の後1998年 に は,10か 条 を証 拠 に基 づ い て 実 践 す る た め に,既 存 の 文 献 か ら各 条 項 の証 拠 が 整 理 され た 。 第4条 に つ い て示 され た の は,次 の 証 拠 で あ る2)。す な わ ち,出 生 後 早 期 か ら接 触 した 母 親 と新 生 児 は,母 親 か ら離 され ベ ッ ドに寝 か さ れ た 新 生 児 と比 較 す る と,1)母 乳 率 が 上 昇 し た3)∼7),2)母 親 は 子 ど もに よ く話 しか けた8),3) 子 宮 収 縮 が 良 好 で あ っ た9),4)新 生 児 の 体 温 や 血 糖 値 が 安 定 し た10),11),5)啼 泣 が 少 な か っ た11),12)。ま た,出 生 直 後 か ら母 子 の 接 触 を 行 っ た場 合 の 新 生 児 の 行 動 に つ い て は,1)胃 内 吸 引 実 施 の有 無 に か か わ らず,Rootingは 出 生 後15分 以 内,遅 くと も60分 に,吸 畷 は 出生 後 平 均 約60分 に 開 始 し た13),2)RootingやCrawlingの 開 始 は 出生 後 平 均 約20分,吸 畷 は出 生 後 平 均 約50分 で あ っ た14)。 これ ら の 研 究 結 果 か らWHO/CHD(Council for Health and Development)は,早 期 の母 子 接 触 に つ い て,そ の最 適 な 時 期 と時 間 を特 定 す る こ とは で き な い が,医 学 的 な 理 由 が な いか ぎ り, 出 生 直 後 か ら新 生 児 が母 親 と肌 と肌 との接 触 を で き る よ うに して お け ば,吸 畷 が で き る状 態 に な っ た とき に 自発 的 に吸 畷 を す る こ とが で き,こ の こ とは新 生 児 に吸 畷 を 強制 す る こ とで は な い こ と, さ らに は,こ の行 動 が授 乳 や 哺 乳 行 動 に影 響 す る か もしれ な い とい う見 解 を表 明 した 。 そ して結 論 と して,確 固 と し た 証 拠 は な い が,実 践 現 場 で は,「 遅 くと も出生 後30分 以 内 に母 子 が 肌 と肌 と を接 触 す る こ とが で き,そ れ を少 な く と も30分 間 は続 け る こ とが 望 ま しい」 と提 言 した 。 つ ま り,第4条 に つ い て は,出 生 直 後 か らの母 子 接 触 の 重 要 性 が 証 拠 を 通 し て 明 らか に さ れ た が,新 生 児 の 哺 乳 行 動 か ら見 て 「出 生 後30分 以 内 」 と特 定 す べ き証 拠 まで は明 らか に され て い な い とい う こ とで あ る。

III用 語 の定義

本 研 究 で は,次 の よ う に 用 語 を 用 い た 。 1.母 子(の)接 触:WHO/UNICEFの 提 言 第

4条 に お け るearly contact on breastfeeding と 同 義 で あ り,出 生 直 後 か ら 新 生 児 が 新 生 児 室 に 入 室 す る ま で の 間 に,新 生 児 が 母 親 の 胸 腹 部 上 で 母 親 と触 れ 合 う こ と。 2.哺 乳 行 動:新 生 児 が 母 親 の 乳 頭 を 求 め る 際 の,Crawling,Rooting,捕 捉,吸 畷 な ど で 構 成 さ れ る 一 連 の 行 動 。 3.吸 畷 行 動:新 生 児 が 母 親 か ら離 れ て い る 場 合 に,乳 頭 を 求 め る よ う なRooting様 の 動 作 や, 自 分 の 手 指 を 捕 捉 し,吸 畷 す る な ど で 構 成 さ れ る 行 動 。 4.Crawling:頭 を 持 ち 上 げ た り,四 肢 を 動 か し,母 親 の 胸 腹 部 上 で 全 身 を 動 か す こ と13),14)。 5.Rooting:口 の 周 囲 に 触 れ る と,口 を 乳 頭 に 近 づ け て い く こ と 。 6.捕 捉:口 唇 に 触 れ た りす る と,口 唇 が 突 き 出 て き て 丸 め,舌 を 出 し て,指 や 乳 頭 を つ か む よ う に し て 閉 じ る こ と。 7.吸 畷:捕 捉 し た 乳 頭 を 連 続 的 に 吸 う こ と 。

IV方

法

1.デ ザ イ ン 本研 究 は,母 子 接 触 と哺 乳 行 動 の 関 連 を探 索 す る記述 的研 究 と した。 2.調 査 対 象 と調 査 実施 の 概 要 対 象 は,平 成12年5月15日 か ら7月29日 まで に Y県 下 の 私 立 病 院 で 出産 した 母 親 と新 生 児 で,次 の 条 件 を満 た す者 と した 。1)正 期 産 の 経 腟 分 娩, 2)単 胎 児,3)母 子 接 触 可 能 。 調 査 を実 施 した 施 設 は,1997年 にBFHに 認 定 さ れ,病 床 数34床, 年 間 分 娩 件 数 約1,000件,妊 娠 期 か ら継 続 した 母 乳 育 児 の た め の教 育 プ ロ グ ラム を有 し,出 生 直 後 か ら母 子 同 室(全 室 個 室)で,自 律 ・頻 回 授 乳 を

出生 後90分 間 に お ける母 子 接触 と哺乳 行 動 の関連 推進 して い る病 院 と した。 3.調 査 方 法 妊 娠 ・分 娩 ・産 褥 ・新 生 児 経 過 に関 す る情 報 は カル テ よ り収 集 し,デ ジ タ ル ビデ オ カ メ ラ(ビ ク タ ーGR-DVL7)を 用 い,出 生 直 後 か ら90分 間 新 生 児 の 哺乳 行 動 に 焦 点 を合 わ せ,母 親 や 看 護 職 者 の行 動 を含 め て 撮 影 ・録 画 した 。 なお 母 子 の接 触 が 中断 され た 間 は,新 生 児 の行 動 お よ び新 生 児 に対 す る処 置 を撮 影 ・録 画 した 。 4.調 査 手 順 当該 施 設 で 日常 的 に行 わ れ て い る出 生 ・出産 後 の ケ ア や 手 順 は変 更 せ ず,次 の調 査 手 順 に よっ て 行 っ た 。 1)施 設 側 か ら対 象 とな る母 親 の紹 介 を受 け,入 院 時 あ る い は分 娩 第1期 開 始 ごろ,対 象 の母 親 に研 究 の 目的,方 法,守 秘 義 務,協 力 の 中 断等 を説 明 し,協 力 を得 た。 2)カ ル テ よ り母 子 の基 礎 情 報 を得,陣 痛 室 ・分 娩 室 に お い て担 当助 産 婦 の も とで分 娩 第1期 ・ 第2期 の ケ ア を行 っ た。 3)出 生 直 後 か ら分 娩 室 退 室 まで の約90分 間,母 親 の 外 陰 部 が 撮 影 さ れ な い よ う撮 影 した 。 5.分 析 方 法 録 画 の 分 析 は記 述 的 に,次 の手 順 で行 っ た。 1)母 子 の 接 触 状 況 を記 述 し,「 出 生 後30分 以 内 」 の 接 触 中 断 の有 無,接 触 中 断時 期,接 触 再 開時 期 の 観 点 か ら母 子 接 触 を パ タ ー ン別 に分 類 し た 。 2)母 子 接 触 中 の 新 生 児 の哺 乳 行 動 を記 述 し,哺 乳 行動 を構 成 す る行 動 を抽 出 した 。 3)母 子 接 触 パ タ ー ン別 に各 哺 乳 行 動 の 出 現 時 期 を抽 出 お よび 算 出 した 。 4)新 生 児 の 哺 乳行 動 に対 す る母 親 お よ び看 護職 者 の行 動 を記 述 し,母 子 接触 パ タ ー ン別 に頻 度 を算 出 した。 5)母 子 接 触 中 断 中 の 新 生 児 の 吸 畷 行 動 を記 述 し,母 子 接 触 パ タ ー ン別 に 吸 畷行 動 の 出 現 時 期 を抽 出 お よ び算 出 した。 6.倫 理 的 配慮 調 査 開始 に先 立 ち,施 設 長 と母 親 に研 究 目的, 方 法,意 義,守 秘 義 務,研 究 の協 力 お よび 中 断 の 自 由 な どを説 明 し,研 究 協 力 へ の 承 諾 を得 た。 ま た,母 子 の行 動 や ケ ア の 妨 げ に な らな い よ う ビデ オ 撮影 を行 い,必 要 に応 じて 中 断 す る こ とを心 が け た。 な お,ビ デ オ 撮 影 した 画 像 に つ い て は,本 学 会 誌 で公 開 す るた め の許 可 を得 た 。 V結 果 1.対 象 の 背 景 対 象 は22組 の 母 子 で あ っ た 。母 親 の 年 齢 は 27.8±3.7(平 均 ±SD)歳,初 産 婦14名 ・経 産 婦 8名,分 娩 所 要 時 間 は9.4±5.5時 間,分 娩 経 過 は 正 常8名 ・異 常14名(前 期 破 水5名 ・誘 発 分 娩3 名 ・促 進 分 娩1名 ・胎 児 仮 死3名 ・吸 引 分 娩1 名 ・羊 水 混 濁5名),会 陰 切 開 の 実 施 は あ り14 名 ・な し8名 で あ り,全 員 に会 陰 縫 合 術 が 実施 さ れ た 。 乳 房 の 型 はI型2名 ・II型12名 ・III型8 名,乳 頭 の形 は突 出16名 ・突 出 一 や や大2名 ・や

や偏 平3名 ・一 部 仮 性 陥 没1名 で あ っ た 。 新 生 児 は,男 児9名 ・女 児13名,出 生 体 重 は 3,101±294g,在 胎 期 間 は39.8±1.0週,Apgar Score1分 値9.0±0.2点,Apgar score5分 値 9.9±0.3点 で あ り,出 生 後 全 員 に 胃 内 吸 引 が 実施 さ れ た。 2.母 子 の 接 触 パ タ ー ン と状 況 出生 直 後,新 生 児 全 員 が 母 親 の胸 腹 部 に伏 臥 さ せ られ た。 そ の後 の母 子 の接 触 状 況 は,図1に 示 した よ うに4パ ター ン に分 類 で き,パ タ ー ンAは 1名,B:13名,C:4名,D:4名 で あ った 。 母 子 接 触 が 中断 され た後 の再 接 触 は,分 娩 台 に仰 臥 また は側 臥 した 母 親 の胸 部 に,お む つ を着 けた 新 生 児 を伏 臥 ま た は側 臥 させ る こ とか ら始 め られ た 。 母 子 接 触 の中 断 理 由(表1)は,21名 中19名 が ル ー チ ンの 処 置 で,体 重 測 定,清 拭,点 眼 な どで あ り,救 急 処 置(酸 素 吸 入)は パ タ ー ンBの2名 で あ った 。 なお,パ ター ンAの 場 合 は母 子 接 触 中 に,清 拭,ネ ー ムバ ン ド装 着,全 身観 察 と体 温 測 定 が 行 わ れ,母 子 接 触 終 了 後 に体 重 測 定 や 点 眼 な

出生後90分 間 にお ける母 子 接触 と哺 乳行 動 の関 連 図1母 子 の 接 触 パ タ ー ン 表1母 子 接触 の中断理 由 n=21,結 果 は人 数(名)を 示 す 。 ど が 行 わ れ た 。 3.母 子 接 触 中 の 新 生 児 の 哺 乳 行 動 哺 乳 行 動 の プ ロ セ ス は4段 階 に 大 別 で き,22名 全 員 が 各 段 階 を 経 た 。 各 段 階 に 対 し て,先 行 研 究13),14)と 照 ら し 合 わ せ て,哺 乳 前 行 動,Craw-ling・Rooting,捕 捉,吸 畷 と命 名 し た 。 各 段 階 は 次 の よ うな行 動 が 認 め られ た。 哺 乳 前 行 動 で は,「 啼 泣 をや め,閉 じて い た 眼 を か す か に開 眼 し,そ し て閉 眼 す る とい う こ と を繰 り返 す」,「開 眼 した ま ま周 囲 を静 か に見 渡 した り,じ っ と して動 か な い(写 真1-1)」:Crawling･Rooting で は,「 頭 を持 ち上 げ た り,時 に 顔 面 を 左 右 に振 りなが ら母 親 の 身体 の 上 方 へ 近 づ く」,「全 身 を 動 か し な が ら,口 を 開 け,舌 を出 し,顔 面 を左 右 に 振 り,口 を 母 親 の身 体 に近 づ け る」,「母 親 の 胸 部 上 で 口 を滑 らせ る」,「じっ と して動 か な い 状 態 で 口 を 開 け た り,舌 を 出 した り,顔 面 を か す か に 左 右 に 動 か す(写 真1-2)」,捕 捉 で は,母 親 の 乳 頭 に 達 す る と,口 を 開 け,舌 を 出 し,乳 頭 を 口 に 含 も う と す る(写 真1-3)」,吸 畷 で は,「 乳 頭 を 口 に 含 み, Sucking-Pauseを 繰 返,顎 を 上 下 に 動 か し な が ら,リ ズ ミ カ ル に 吸 う(写 真1-4)」 。 図2に,接 触 パ タ ー ン別 ・ケ ー ス 別 に み た 哺 乳 行 動 の 出 現 時 期 を 示 した 。 母 子 接 触 が 中 断 さ れ な か っ た パ タ ー ンAで は,哺 乳 行 動 の 各 段 階 が 連 続 し て 出 現 し た 。 パ タ ー ンBの 場 合 は,Crawling・ Rootingが 接 触 中 断 前 に 出 現 し た の は1名,再 接 触 後 は12名,ま た,捕 捉 と吸 畷 は 全 員 が 再 接 触 後 で あ り,1名 を 除 き,Crawling・Rootingか ら吸 畷 ま で が 中 断 さ れ る こ と は な か っ た 。 パ タ ー ンC の 場 合 は,Crawling・Rootingは 接 触 中 断 前 に 全 員 に 出 現 し,捕 捉 と吸 畷 の 出 現 は 中 断 前 が2名, 再 接 触 後2名 で あ り,中 断 前 の2名 は 吸 畷 を 中 断 さ れ た 。 パ タ ー ンDの 場 合 は,3名 が 再 接 触 後 に Crawling・Rootingか ら 吸 畷 ま で が 中 断 さ れ る こ と は な く 連 続 し た 。 残 り の1名 は,中 断 前 に Crawling・Rootingが 出 現 し た 。 母 子 接 触 が 維 持 さ れ て い る 間 に,Crawling・ Rootingと 捕 捉 が 出 現 し た18名 に つ い て,Crawl・ ing・Rootingの 出 現 か ら 捕 捉 の 出 現 ま で に 要 し た 時 間 を み て み る と,19分 以 上40分 ま で だ っ た の は,パ タ ー ンAI名,B4名,C2名 の 計7名 (39%),0分 以 上12分 ま で が パ タ ー ンB8名,D 3名 の 計11名(61%)で あ っ た 。 残 りの4名 は, こ の 間 が 母 子 接 触 の 中 断 に よ っ て 中 断 さ れ た 。 分 娩 室 を 退 室 す る た め に 母 子 接 触 が 終 了 と な っ

出生後90分 間 にお ける母 子接 触 と哺 乳 行動 の関連 写真1-1哺 乳 前 行動 (事例B-5出 生後3分) 写 真1-2Crawlng・Rooting (事例A-1出 生後9分) 写 真1-3捕 捉 (事例B-1出 生 後40分) 写 真1-4吸 畷 (事例B-4出 生 後36分) 写 真1母 子 接触中 の新生児 の哺乳行動 出生後(分) 図2接 触 パ タ ー ン別 ・ケ ース別 にみ た 哺乳 行動 の 出現 時期 た が,そ の 時 す で に覚 醒 レベ ルが も う ろ う状 態 に まで 低 下 し,吸 畷 を しな くな っ て い た の は20名, 吸 畷 してい るの を中 断 させ ら れた の は2名 で あ っ た 。 な お,出 生 直 後 か らの覚 醒 レベ ル は,静 か で 鋭 敏(quiet alert)か ら啼 泣 の状 態 で あ っ た。 4.新 生 児 の 哺 乳 行 動 に対 す る母 親 お よ び 看護 職 者 の 行 動 母 親 や 看 護 職 者 は,新 生 児 全 員 に新 生 児 の行 動 に 合 わ せ て,乳 頭 を含 み や す い よ う働 きか け を し た(表2)。 各 パ タ ー ン と も頻 度 の 多 か っ た 働 き か け は,Crawling・Rootingで は 「母 親 の/が 上 半 身 の 高 さ を調 節 す る」 「母 親 に側 臥 位 を 促 す」 「乳 頭 を摘 み 出す 」,捕 捉 で は 「後 頭 部 を支 え る」 「乳 頭 を 口元 へ 寄 せ る」,吸 畷 で は 「乳 房 を 支 え る」 「乳 頭 を替 え る よ う に促 す」 で あ った 。 5.母 子 接 触 中断 中 の 新 生 児 の 吸 啜 行 動 新 生 児 が母 親 か ら離 され,処 置 や 計 測 が 行 わ れ て い た間 の吸 畷行 動 は,21名 中14名(67%)に,

出 生後90分 間 に お け る母 子 接 触 と哺 乳行 動 の関連 表2接 触 パ ター ン別 に みた哺 乳行 動 に対 す る母親 と看 護職 者 の働 きか け n=22,結 果 は 人 数(名)を 示 す。 写 真2-1Rooting様 の 動 作 (事例C-4出 生 後36分) 写 真2-2手 指 の 吸 畷 (事例D-1出 生後28分) 写 真2母 子接触 中断 中の新生児 の 吸啜 行動 口 を 開 け,何 か を 探 し 求 め る よ う なRooting様 の 動 作(写 真2-1)が 認 め られ,そ の 出 現 時 期 は,出 生 か ら 平 均14.4分 後(SD9.8)で あ っ た 。 14名 中8名 は パ タ ー ンBで,平 均11,1分 後 (SD4.1),パ タ ー ンCは2名 で44分 後 と52分 後 で あ っ た 。 パ タ ー ンDは4名 で,8分 後,10分 後 (2名),12分 後 で あ っ た 。 パ タ ー ンDの1名 は, 自 分 の 指 を 捕 捉 ・吸 畷(写 真2-3)し て お り, そ の 出 現 は 出 生 か ら28分 後 で あ っ た 。 VI考 察 本 調 査 で は 新 生 児 全 員 に 胃 内 吸 引 が 実 施 さ れ た が,胃 内 吸 引 はRootingと 吸 畷 の 出 現 時 期 に 影 響 し な い13)こ と が 報 告 さ れ て い る 。 ま た 本 調 査 で は,新 生 児 の 哺 乳 行 動 を助 け る た め の働 きか け が 全 新 生 児 に行 わ れ た 。 母 親 に は全 員 に会 陰縫 合 術 が 実 施 され,出 産後 の 姿 勢 は上 半 身 が軽 く挙 上 され 砕 石 位 で,会 陰縫 合術 終 了 後 に セ ミフ ァー ラ ー 位 に さ れ た_{。 これ らの こ とを前 提 に,第4条 の} 実 践 上 の課 題 に つ い てWHO/UNICEFの 提 言 の 観 点 か ら考 察 す る。 1.母 子 の接 触 パ ター ン WHO/UNICEFは,出 生 後 の 母 子 接 触 に つ い て 「遅 く と も出生 後30分 以 内 に肌 と肌 の 接 触 を 開 始 し,そ れ を少 な く と も30分 間 は 続 け る こ とが 望 ま し い」 と提 言 して い る。 本 調 査 で は母 子 接 触 に は4つ の パ タ ー ンが 認 め られ た が,そ の う ち,パ ター ンA,パ タ ー ンB,パ タ ー ンCが 提 言 に相 当

出生 後90分 間 に お け る母 子 接触 と哺乳 行 動 の関連 す る も の で あ っ た 。 す な わ ち,「 パ ター ンA:出 生 直 後 か ら83分 接 触 」,「パ タ ー ンB:(出 生 直 後 か らの 接 触 が 一 時 中 断 さ れ た後)出 生 後10∼20分 か ら60∼80分 接 触 」,「パ タ ー ンC:出 生 直 後 か ら 40∼50分 接 触(そ の後10∼20分 の 中 断 が あ り,再 び 接 触)」 で あ っ た 。 これ ら3パ タ ー ン に お け る 違 い は,中 断 な く母 子 接 触 が 行 わ れ た か 否 か とい う こ と と,中 断 され た場 合 に は その 時 期 が いつ で あ っ た か とい う こ とで あ る。 調 査 で は パ タ ー ンAは1例 と最 も少 なか った 。 この場 合,接 触 中 に母 親 の 腹 部 上 で,新 生 児 の 体 表 水 分 の 清拭,ネ ー ム バ ン ド装 着,全 身 の観 察 と 体 温 の測 定 が 行 わ れ,接 触 終 了 後 に体 重 測 定 や 臍 処 置,点 眼 な どが 行 わ れ た。1例 で は あ るが,緊 急事 態 が 起 き な いか ぎ りにお い て は,母 子 接 触 を 優 先 させ た 対 応 が 不 可 能 で は な い こ とが わ か る。 しか し,年 間 分 娩 件 数 約1,000件 とい う調 査 施 設 の 状 況 が 関 係 した のか,結 果 的 にパ ター ンBが 最 も多 か った 。 パ ター ンBで は救 急 処 置 として の 酸 素 吸 入 が 行 わ れ た 場 合 もあ った が,そ れ を除 く と,中 断 中 に行 わ れ て い た の は主 に 清 拭,臍 処 置,体 重 測 定,お む つ着 用 の ル ー チ ン処 置 で あ っ た 。 これ らはル ー チ ン処 置 の 中 で も比 較 的 早 く行 う必 要 が あ る と考 え られ る もので あ る。 これ ら は 10∼20分 間 で 終 了 し て お り,「 出 生 後30分 以 内 に 少 な く とも30分 間 」 の 母 子 接 触 が 可 能 とな って い る。 パ タ ー ンCの 場 合 は出 生 後 か ら40∼50分 間 の 母 子接 触 が 可 能 で あ った が,2名 にお いて は,母 子 接 触 の 中 断 に よ って,そ の間 に出 現 して い た 吸 畷 も中 断 させ られ て し ま った 。 この 結 果 は,母 子 接 触 の 中 断 は新 生 児 の 哺 乳 行 動 に合 わ せ て 行 う必 要 が あ る こ とを 示 す もの で あ り,新 生 児 の 行 動 を重 視 す れ ば,中 断 な く母 子 接触 が 続 け られ た もの と 考 え る。 パ タ ー ンDは,出 生 後 か ら約5分 間 の 母 子 接触 の後 にル ー チ ン処 置 の た め に接 触 が 中 断 され た 。 30分 以 内 の 接 触 で は あ る が,そ の後30分 間続 け ら れ て い な い 。 また,再 接 触 は 出生 後35∼40分 で あ っ た が,30分 以 上 の 接 触 は 続 け られ た 。WHO/ UNICEFの 提 言 の 趣 旨 に は相 当 しな い。 再 接 触 が パ タ ー ンBよ りも遅 か った の は,ル ー チ ン処 置 を すべ て 実施 した た め で あ る。 優 先 すべ きル ー チ ン処 置 が 検 討 さ れ れ ば,少 な く と もパ タ ー ンBに は近 づ け る こ とが で き る。 ま た,母 子 接 触 中 断 中 に21名 中14名 の 新 生 児 は,乳 頭 を求 め る よ う なrootingの 動 作 を示 し, 1名 は 自分 の 手 指 を吸 畷 し て い た 。 この 結 果 か ら,出 生 後 早 期 の母 子 接 触 を中 断 させ る こ とは, 新 生 児 の 自発 的 な哺 乳 行 動 を妨 げ る可 能 性 が あ る こ とが 示 唆 され た。 仮 に母 子 が接 触 し てい た な ら ば,新 生 児 の哺 乳 行 動 を助 け る こ とが で き た もの と考 え る。 以 上 の結 果 か ら,新 生 児 の 哺乳 行 動 を理 解 し, 急 を要 しな い ル ー チ ン の処 置 は接 触 終 了後 に行 う よ う にす れ ば,WHO/UNICEF提 言 に 基 づ い た 早 期 か らの持 続 的 な母 子 接 触 が可 能 で あ る と考 え る。 2.哺 乳 行 動 と母 親 お よび 看 護 職 者 の 働 きか け 本 研 究 で は,哺 乳 行 動 は,全 新 生 児 に お い て, 哺 乳 前 行 動,Crawling・Rooting,捕 捉,吸 畷 と い う4つ の 段 階 を経 た 。 この一 連 の哺 乳 行 動 は, ま っ た く母 子 接 触 が 中 断 さ れ な か っ た 先 行 研 究13),14)にお い て も確 認 さ れ て い た 。 こ れ らの こ とか ら,新 生 児 に は捕 捉 や 吸 畷 に至 る まで に,哺 乳 前 行 動 と して,出 生 とい う ス トレ ス か ら開放 さ れ て 休 息 を とった り,胎 内 とは異 な る新 しい環 境 や 世 界 に注 意 を向 けて 探 索 す る段 階 が 必 要 な の で は な い か,そ し て そ の 後,哺 乳 行 動 と し て の Crawling・Rootingと い う段 階 へ と進 ん で い くの で はな い か とい う こ とが 考 え られ た 。 先 に引 用 した 研 究13),14)では,Crawling・Root-ingの 出 現 は 出 生 後15∼20分,吸 畷 の 出 現 は50∼ 60分 と報 告 さ れ て い る。 本 研 究 結 果 と比 較 す る と,哺 乳 行 動 の 出 現 時 間 は本 研 究 の ほ うが 早 か っ た 。 その 理 由 と して は,母 親 や 看 護 職 者 に よ る新 生 児 へ の働 きか けが あ っ た こ とが 考 え られ た。 実 施 され た 働 きか け は新 生 児 の 行 動 に合 わ せ, 乳頭 を含 み や す くす るた め の もの で あ り,吸 畷 を 強制 す る もの で はな か った 。 一 般 的 に,出 産 後 の 姿 勢 は砕 石 位 で,上 半 身 が 軽 く挙 上 さ れ た状 態 で あ り,分 娩 台 上 で 母親 自身 が 身 動 きす る こ と は難 しい こ とで あ る。 した が っ て,姿 勢 を調 節 す る な どは必 要 な援 助 で あ る と考 え る。 また,新 生 児 は 定 頸 して い な い た め に,捕 捉 しよ う と した り,一

出生 後90分 間 にお け る母 子 接 触 と哺 乳行 動 の関連 度 捕 捉 して 吸 畷 を始 め た と して も乳 頭 か ら新 生 児 の 口 が滑 脱 して し ま う こ とが あ る。 第4条 で は, 自然 の 吸 畷 が 強 調 さ れ て い る が,新 生 児 が 捕 捉 し,あ る い は 吸 畷 し や す い よ う 「乳 頭 を摘 み 出 す」 「後 頭 部 を 支 え る」 「乳 頭 を 口 元 へ 寄 せ る」 「乳 頭 を 支 え る」 な どの 働 き か け は,分 娩 台 で の 姿 勢 を調 整 し難 い状 況 に お い て は,母 子 に とっ て 必 要 な援 助 と考 え る。 3.第4条 の 実 践 上 の 課 題 母 乳育 児 成 功 の た め の10か 条 の第4条 「出 生 後 30分 以 内 に母 乳 育 児 を開 始 す る よ う母 親 を援 助 す る こ と」 は,30分 以 内 に無 理 に 吸畷 させ る こ とで は な く,新 生 児 の段 階 的 な 哺乳 行 動 を理 解 し,哺 乳 行 動 を妨 げ な い よ う母 子 接 触 の し か た を配 慮 し,必 要 時,母 子 へ の働 きか け に よ って 哺 乳 行 動 を助 け る こ と と考 え る。 また,母 乳 育 児 の 成 功 に 不 可 欠 な 出 生 直 後 か らの母 子 接 触 が,急 ぐ必 要 の な い ル ー チ ンの 処 置 に よ っ て妨 げ られ る こ との な い よ う,そ の 実 施 時 期 と内容 に つ い て再 検 討 す る 必 要性 が あ る。 本 研 究 にお い て は,パ タ ー ンA,B,Cの3パ タ ー ン が,WHO/UNICEFの 提 言 に相 当 した 。 今 後 は さ ら に,第4条 が 母 子 お よび 医療 者 に負 担 な く実 践 で き る よ う,BFH以 外 に お い て も検 討 して い く必 要 が あ る。 VII結 論 1.母 子 の接 触 状 況 は4パ タ ー ンに 分類 で き,そ の うち の3パ タ ー ン はWHO/UNICEFの 提 言 に相 当 した 。 2.全 新 生 児 に 哺 乳 前 行 動 ・Crawling・Root-ing・ 捕 捉 ・吸 畷 とい う4段 階 の哺 乳 行 動 が 認 め ら れ た 。 母 子 接 触 中 断 中 に はRootingや 手 指 の吸 畷 が認 め られ た 。 3.哺 乳 行 動 に対 す る母 親 と看 護 職 者 の 主 な働 き か け は,Crawling・Rooting・ 捕 捉 ・吸 畷 の 出 現 に対 して,「 乳 頭 を摘 み 出 す 」 「後 頭 部 を支 え る」 「乳 頭 を 口元 へ 寄 せ る」 「乳 房 を支 え る3な どで あ っ た。 4.第4条 の 実 践 上 の 課 題 は,1)無 理 に吸 畷 さ せ る の で は な く,新 生 児 の段 階 的 な 哺 乳行 動 を 理 解 し,吸 畷 が 行 え る 段 階 を 待 つ,2)哺 乳 行 動 を 妨 げ な い よ う母 子 接 触 の し か た を配 慮 す る,3)必 要 時,母 子 へ の 働 き か け に よ っ て 哺 乳 行 動 を助 け る,4)ル ー チ ン の 処 置 の 実 施 時 期 と内 容 に つ い て 再検 討 す る こ とで あ る。 謝 辞 稿 を終 え るに あた り,調 査 に ご協力 くだ さい ま し た産褥 婦 の皆 様 と赤 ち ゃん た ち,梅 田 薫 院長,柚 木 貴 晴 院 長秘 書,長 安 幸子 総 婦 長,塩 谷 由美 子 分娩 室 主任,ス タ ッフの皆 様 に心 よ り感 謝 いた し ます。 本 研 究 は,2000年 度 広 島大 学 大 学 院 医 学 系研 究 科 博 士課 程 前 期 の修 士 論 文 の一 部 で あ り,第15回 日本 助産 学会 学術 集会 で報 告 した。 引用 文 献

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