競 争 参 加 者 （ 物 品 製 造 等 ） の 資 格 に 関 す る 申 請 方 法 等 に つ い て １ 物 品 の 製 造 ・ 販 売 等 の 資 格 の 種 類 及 び 調 達 す る 物 品 等 の 種 類 競 争 参 加 資 格 を 得 よ う と す る 者 の 資 格 の 種 類 及 び 調 達 す る 物 品 等 は 、 次 の と お り と し ま す 。 (1) 物 品 の 製 造 衣 服 ・ そ の 他 繊 維 製 品 類 、 ゴ ム ・ 皮 革 ・ プ ラ ス チ ッ ク 製 品 類 、 窯 業 ・ 土 石 製 品 類 、 非 鉄 金 属 ・ 金 属 製 品 類 、 フ ォ ー ム 印 刷 、 そ の 他 印 刷 類 、 図 書 類 、 電 子 出 版 物 類 、 紙 ・ 紙 加 工 品 類 、 車 両 類 、 そ の 他 輸 送 ・ 搬 送 機 械 器 具 類 、 船 舶 類 、 燃 料 類 、 家 具 ・ 什 器 頼 、 一 般 ・ 産 業 用 機 器 類 、 電 気 ・ 通 信 用 機 器 類 、 電 子 計 算 機 類 、 精 密 機 器 類 、 医 療 用 機 器 類 、 事 務 用 機 器 類 、 そ の 他 機 器 類 、 医 薬 品 ・ 医 療 用 品 類 、 事 務 用 品 類 、 土 木 ・ 建 設 ・ 建 築 材 料 類 、 造 幣 ・ 印 刷 事 業 用 原 材 料 類 、 造 幣 事 業 用 金 属 工 芸 品 類 、 警 察 用 装 備 品 類 、 防 衛 用 装 備 品 類 、 そ の 他 (2) 物 品 の 販 売 衣 服 ・ そ の 他 繊 維 製 品 類 、 ゴ ム ・ 皮 革 ・ プ ラ ス チ ッ ク 製 品 類 、 窯 業 ・ 土 石 製 品 類 、 非 鉄 金 属 ・ 金 属 製 品 類 、 フ ォ ー ム 印 刷 、 そ の 他 印 刷 類 、 図 書 類 、 電 子 出 版 物 類 、 紙 ・ 紙 加 工 品 類 、 車 両 類 、 そ の 他 輸 送 ・ 搬 送 機 械 器 具 類 、 船 舶 類 、 燃 料 類 、 家 具 ・ 什 器 類 、 一 般 ・ 産 業 用 機 器 類 、 電 気 ・ 通 信 用 機 器 類 、 電 子 計 算 機 類 、 精 密 機 器 類 、 医 療 用 機 器 類 、 事 務 用 機 器 類 、 そ の 他 機 器 類 、 医 薬 品 ・ 医 療 用 品 類 、 事 務 用 品 類 、 土 木 ・ 建 設 ・ 建 築 材 料 類 、 造 幣 ・ 印 刷 事 業 用 原 材 料 類 、 造 幣 事 業 用 金 属 工 芸 品 類 、 警 察 用 装 備 品 類 、 防 衛 用 装 備 品 類 、 そ の 他 (3) 役 務 の 提 供 等 広 告 ・ 宣 伝 、 写 真 ・ 製 図 、 調 査 ・ 研 究 、 情 報 処 理 、 翻 駅 ・ 通 訳 ・ 速 記 、 ソ フ ト ウ ェ ア 開 発 、 会 場 等 の 借 上 げ 、 賃 貸 借 、 建 物 管 理 等 各 種 保 守 管 理 、 運 送 、 車 両 整 備 、 船 舶 整 備 、 電 子 出 版 、 防 衛 用 装 備 品 類 の 整 備 、 そ の 他 (4) 物 品 の 買 受 け 立 木 竹 、 そ の 他 ２ 参 加 資 格 の 申 請 等 (1) 参 加 資 格 の 取 得 一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 の 申 請 先 は 、 支 払 基 金 本 部 の み と し ま す 。 ま た 、 そ の 資 格 は 、 支 払 基 金 統 一 資 格 と な り ま す 。 (2) 受 付 期 間 平 成 ３ ２ 年 ３ 月 ３ １ 日 ま で 随 時 受 け 付 け ま す 。 (3) 申 請 書 の 入 手 方 法 等 支 払 基 金 指 定 の 「一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 物 品 製 造 等 ） （ 様 式 ９ ）」 （ 以 下 「 申 請 書 」 と い う 。 ） は 、 支 払 基 金 ホ ー ム ペ ー ジ か ら ダ ウ
ン ロ ー ド し た エ ク セ ル フ ァ イ ル に よ り 作 成 し て く だ さ い 。 【 申 請 書 掲 載 Ｕ Ｒ Ｌ 】 http://www.ssk.or.jp/goannai/chotatsu/nyusatsu/index.html な お 、ダ ウ ン ロ ー ド す る 際 は 、 フ ァ イ ル 名 を 様 式 ９（ す べ て 全 角 ）に 変 更 し 拡 張 子 （ .xls） を 変 更 す る こ と な く 保 存 願 い ま す 。 (4) 申 請 書 等 の 提 出 方 法 ア 申 請 者 は 、 ダ ウ ン ロ ー ド し た エ ク セ ル フ ァ イ ル に 申 請 内 容 を 入 力 後 、 当 該 フ ァ イ ル を Ｃ Ｄ － Ｒ ま た は Ｄ Ｖ Ｄ － Ｒ （ 以 下 「 Ｃ Ｄ － Ｒ 等 」 と い う 。 ） に 格 納 し 、 同 フ ァ イ ル を 紙 出 力 し た 申 請 書 、 添 付 書 類 及 び フ ァ イ ル を 格 納 し た Ｃ Ｄ － Ｒ 等 を 持 参 又 は 郵 送 （ 書 留 郵 便 ） に よ り 、 支 払 基 金 本 部 経 理 部 契 約 課 あ て 提 出 し て く だ さ い 。 な お 、紙 出 力 し た 申 請 書（ 様 式 ９ ）に 代 表 者 印 を 押 印 の う え 提 出 願 い ま す 。 【 提 出 場 所 】 〒 １ ０ ５ － ０ ０ ０ ４ 東 京 都 港 区 新 橋 ２ 丁 目 １ 番 ３ 号 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 経 理 部 契 約 課 電 話 ０ ３ － ３ ５ ９ １ － ７ ４ ４ １ （ 代 ） 内 線 ６ ０ ９ ～ ６ １ ３ 、 ６ ２ ２ 、 ６ ２ ３ イ 持 参 の 場 合 の 受 付 時 間 は 、 土 ・ 日 ・ 休 日 を 除 く ９ 時 か ら １ ７ 時 ま で （ １ ２ 時 か ら １ ３ 時 を 除 く 。 ） と し ま す 。 ウ 申 請 書 及 び 添 付 書 類 は ピ ン ク 色 の 紙 フ ラ ッ ト フ ァ イ ル に 取 り ま と め 、 Ｃ Ｄ － Ｒ 等 は ウ イ ル ス 対 策 ソ フ ト ウ ェ ア 等 に よ り ウ イ ル ス チ ェ ッ ク を 行 い 、 ウ イ ル ス に 感 染 し て い な い こ と を 確 認 の 上 、 衝 撃 吸 収 袋 等 に 入 れ て 提 出 し て く だ さ い 。 ま た 、 紙 フ ラ ッ ト フ ァ イ ル の 表 紙 及 び 背 表 紙 に 「 一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 物 品 製 造 等 ） 」 及 び 業 者 名 を 記 載 し 、 Ｃ Ｄ － Ｒ 等 に は 下 記 の 作 成 例 を 参 照 の 上 、 記 入 等 願 い ま す 。 ※ Ｃ Ｄ － Ｒ 等 に よ る 提 出 が 困 難 な 場 合 は 、 事 前 に 連 絡 願 い ま す 。
【 Ｃ Ｄ － Ｒ 等 の 記 載 例 】 (5) 提 出 書 類 等 ア 申 請 書 （ ダ ウ ン ロ ー ド し た エ ク セ ル フ ァ イ ル を 出 力 し た も の ） (ｱ) 一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 物 品 製 造 等 ） （ 様 式 ９ ） (ｲ) 営 業 所 一 覧 表 （ 様 式 ２ ） イ 添 付 書 類 (ｱ) 登 記 簿 謄 本 （ 法 人 の 場 合 ） (ｲ) 営 業 経 歴 書 (ｳ) 財 務 諸 表 類 （ 法 人 の 場 合 ） (ｴ) 営 業 用 純 資 本 額 に 関 す る 書 類 及 び 収 支 計 算 書 （ 個 人 の 場 合 ） (ｵ) 次 の 各 税 に つ い て の 納 税 証 明 書 (写 ) ａ 国 税 通 則 法 施 行 規 則 別 紙 第 ９ 号 書 式 そ の ３ の ３ （ 法 人 の 場 合 ） ｂ 国 税 通 則 法 施 行 規 則 別 紙 第 ９ 号 書 式 そ の ３ の ２ （ 個 人 の 場 合 ） ウ Ｃ Ｄ － Ｒ 等 様 式 ９ 「 一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 物 品 製 造 等 ） 」 フ ァ イ ル を 格 納 し た も の 。 (6) 資 格 審 査 結 果 の 通 知 「 資 格 審 査 結 果 通 知 書 」 に よ り 通 知 （ 申 請 書 に 記 載 さ れ た 住 所 で 業 者 名 あ て に 郵 送 ） し ま す 。 (7) 資 格 の 有 効 期 間 資 格 を 付 与 さ れ た と き か ら 平 成 ３ ２ 年 ３ 月 ３ １ 日 ま で と し ま す 。 (8) 資 格 審 査 に 関 す る 照 会 先 申 請 書 の 提 出 場 所 と 同 じ と し ま す 。 (9) 申 請 内 容 の 変 更 申 請 書 の 内 容 に 変 更 が あ っ た 場 合 は 、 様 式 １ ３ 「 競 争 参 加 資 格 審 査 申 請 書 変 更 届（ 建 設 工 事 、測 量 等 、物 品 製 造 等 ）」を 同 届 出 の 作 成 要 領 に 基 づ き 作 成 し 、 基 金 本 部 経 理 部 契 約 課 あ て 速 や か に 提 出 し て く だ さ い 。 一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 様 式 ９ ） 【 物 品 製 造 等 】 平 成 ２ ９ ・ ３ ０ ・ ３ １ 年 度 用 業 者 名 ： ○ ○ （ 株 ）
一般競争（指名競争）参加資格審査申請書類作成要領 （物品製造等） 支 払 基 金 指 定 の 「 一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 」 (様 式 ９ )及 び 営 業 所一覧表（様式２ )（以下「申請書」という。）の作成にあたっては、支払基金ホー ム ペ ー ジ よ り ダ ウ ン ロ ー ド し た エ ク セ ル フ ァ イ ル に よ り 、 次 の 事 項 に 留 意 の う え 作 成すること。 また、ダウンロード す る際は、ファイル名 を 様式９（すべて全角 ）に変更し 拡張 子（.xls）を変更することなく 保存する こと 。 な お 、 作 成 し た フ ァ イ ル は そ の ま ま 「 上 書 き 保 存 」 し 、 シ ー ト 名 の 変 更 や 削 除 は 行わないこと。 １ 基準日 申 請 書 類 の 記 載 事 項 の 基 準 日 は 、 申 請 日 の 属 す る 年 の １ 月 １ 日 （ た だ し 、 決 算 に関する事項については、基準日の直前に決算の確定した日）とすること。 ２ 申請書の作成方法 (1) 入力を行うセルについては、グレー色のセルとすること。 なお、各項目のセル番地及びフォント等については、別紙のとおりとするので、 セル番地及びフォント等の変更は行わないこと。また、シート名 の 変更も行わな いこと。 (2) 「01 本社(店)郵便番号」欄での配達局番号及び地域番号については、それ ぞ れの欄に入力すること。 (3) 「02 本社(店)住所」から「10 メールアドレス」までの各欄については、次に より入力すること。 ア フリガナの欄は 半角カタカナで入力すること。 なお、「 03 商号又は名称」欄の株式会社等法人の種類を表す文字について は、フリガナは入力しないこと。 イ 「02 本社(店)住所」欄での丁目、番地は「－（ハイフン）」により省略し て入力すること。 ウ 「03 商号又は名称」欄での株式会社等法人の種類を表す文字については、 下表の略号を用いること。 種類 株式会社 有限会社 合資会社 合名会社 共同組合 協業組合 企業組合 財団法人 社団法人 略号 (株) (有) (資) (名) (同) (業) (企) (財) (社) エ 「04 代表者氏名」欄及び「 05 担当者氏名」欄での氏名（フリガナを含む。） については、姓と名の間は１文字分あけること。 なお、代表者の役職について、フリガナは要しないこと。
オ 「06 本社(店)電話番号」欄、「07 本社(店)FAX番号」欄、「08 担当者電話 番号」欄及び「09 担当者FAX番号」欄での市外局、市内局番及び番号について は、それぞれの欄に入力する こと。 カ 「10 メールアドレス」欄については、種々の連絡に対応できうるアドレス を入力すること。 (4) 「11 希望する資格の種類等」の各欄については、資格の種類ごとに扱ってい る営業品目を選択（複数選択可能）し、○を入力すること。 (5) 「12 製造・販売等実績」の各欄については、次により入力すること。 ア 「① 直前々年度分決算」及び「② 直前年度分決算」の各欄については、財 務 表 類 の 損 益 計 算 書 の 「 売 上 高 」 の 金 額 （ 建 設 業 、 測 量 及 び 建 設 コ ン サ ル タ ントを除く。）を入力すること。（決算が 1事業年度１回の場合 には、「① 直 前々年度分決算及び「② 直前年度分決算」の各欄は、当概左右欄のうち右欄 のみ（半期決算の場合は両方）に入力すること。） なお、「② 直前年度分決算」とは基準日直前の決算を含む過去 １年間の決 算を、「① 直前々年度分決算」とは直前年度の前の １年間の決算であること。 ま た 、 個 人 企 業 か ら 会 社 組 織 に 移 行 し た 場 合 、 他 の 企 業 を 吸 収 し た 場 合 等 に あ っ て は 、 移 行 前 の 企 業 体 、 吸 収 前 の 企 業 体 等 の 実 績 （ た だ し 、 申 請 者 が 行っている事業にかかわるものに限る。）を含めた実績を入力すること。 イ 「③ 前２か年間の年間平均実 績高」欄については、「① 直前々年度分決算」 及び「② 直前年度分決算」の両決算に基づき算定した年間平均実績高を入力 すること。 (6) 「13 自己資本額」の各欄については、次により入力すること。 ア 「① 払込資本金」 (ｱ) 「 直 前 決 算 時 」 の 欄 は 、 財 務 諸 表 類 の 貸 借 対 照 表 よ り 、 払 込 資 本 金 を 入 力すること。 (ｲ) 「 決 算 後 の 増 減 額 」 の 欄 は 、 直 前 年 度 決 算 後 に 資 本 金 の 増 減 が あ っ た 場 合に該当金額を入力すること。 イ 「② 準備金・積立金」 (ｱ) 「 直 前 決 算 時 」 の 欄 は 、 財 務 諸 表 類 の 貸 借 対 照 表 よ り 、 法 定 準 備 金 （ 資 本準備金十利益準備金）＋任意積立金を入力すること。 (ｲ) 「 剰 余 （ 欠 損 ） 金 処 分 」 の 欄 は 、 利 益 処 分 の 準 備 金 ・ 積 立 金 を 入 力 す る こと。 な お 、 準 備 金 ・ 積 立 金 か ら 取 り 崩 し た 準 備 金 ・ 積 立 金 が あ る 場 合 は 、 そ の額を差し引いた額を入力すること。 (ｳ) 「 決 算 後 の 増 減 額 」 の 欄 は 、 直 前 年 度 決 算 後 に 準 備 金 ・ 積 立 金 の 増 減 が あった場合に該当金額を入力すること。 ウ 「③ 次期繰越利益（欠損）金」 「 剰 余 （ 欠 損 ） 金 処 分 」 の 欄 は 、 利 益 処 分 又 は 損 失 処 分 の 繰 越 額 を 入 力 す ること。
(7) 「14 経営状況」の欄については、次により入力すること 。 流 動 資 産 （ 千 円 ） 及 び 流 動 負 債 （ 千 円 ） に は 、 直 前 年 度 分 決 算 の 貸 借 対 照 表 の流動資産・流動負債を入力すること。 (8) 「15 営業年数」欄については、会社設立後の営業年数を満年数で入力するこ と。 (9) 「16 常勤職員の人数」欄については、常勤職員の人数を入力すること。 (10) 「17 設 備 の 額 」 の 各 欄 に つ い ては 、 前 (4)に お い て 物 品 の 製 造 で 扱 っ て いる 営業品目を選択した場合は、財務諸表類の貸借対照表の「有形固定資産（ただ し 、 減 価 償 却 後 の 額 で あ る こ と 。 ） 」 よ り 、 「 ① 機 械 装 置 類 （ 干 円 ） 」 欄に は 機 械 装 置 の 金 額 を 、 「 ② 運 搬 具 類 （ 千 円 ） 」 欄 に は 車 両 運 搬 具 の 金 額 を、 「 ③ 工 具 そ の 他 （ 千 円 ） 」 欄 に は 、 構 築 物 、 工 具 器 具 及 び 備 品 、 建 設 仮 勘定 並びにその他の金額（土地、建物（その他付帯設備を含む。）は含まないこと。） を入力すること。 (11) 「18 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む。）の場 合 に、該当する会社区分に○を入力するとともに、［ ］内に国名、（ ）内に 当該国の資本の比率をそれぞれ入力すること。 なお、「2 日本国籍会社」とは １００パーセント外国資本の 会社、「3 日本 国籍会社」とは一部外国資本の会社であること。 ３ 添付書類の作成方法 (1) 登記簿謄本 登 記 簿 謄 本 と は 、 法 務 局 等 に 登 記 さ れ た 「 合 名 会 社 登 記 簿 」 等 （ 商 業 登 記 簿 法 （ 昭 和 ３ ８ 年 法 律 第 １ ２ ５ 号 ） 第 ６ 条 第 ５ 号 か ら 第 ９ 号 ま で に 掲 げ る も のの いずれをいう。）の謄本をいい、法人が提出すること。 (2) 営業経歴書 営 業 経 歴 書 と は 、 申 請 者 が 自 ら 作 成 し て い る 会 社 の 沿 革 、 組 織 図 、 従 業 員 数 等 の 概 要 、 営 業 品 目 、 営 業 実 績 及 び 営 業 所 （ 地 域 を 代 表 し て 主 に 契 約 を 締 結す る本店、支店事務所等）の所在状況についての記載を含んだ書類 で申請日前 1年 以内に作成したものとすること。 (3) 財 務 諸 表 類 （ 法 人 の 場 合 ） 又 は 営 業 用 純 資 本 額 に 関 す る 書 類 及 び 収 支 計 算 書 （個人の場合） 申 請 者 が 自 ら 作 成 し て い る 直 前 １ 年 間 の 事 業 年 度 分 に 係 る 貸 借 対 照 表 、 損 益 計 算 書 及 び 利 益 金 処 分 （ 損 失 処 理 ） 計 算 書 （ 個 人 に あ っ て は 、 こ れ ら に 類 する 書 類 （ 営 業 用 純 資 本 額 に 関 す る 書 類 及 び 収 支 計 算 書 ） で あ る こ と 。 た だ し 、同 書 類 を 添 付 す る こ と が 困 難 で あ る 場 合 に は 、 作 成 可 能 な 期 間 に 係 る 同 書 類 とす ること。 (4) 納税証明書 直 前 １ 年 間 に お け る 法 人 税 又 は 所 得 税 、 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 納 入 状 況 に つ い て の 税 務 官 署 が 発 行 す る 証 明 書 と す る が 、 複 写 機 等 に よ る 写 し を も っ て代
えることができること。 ４ その他 (1) 添 付 書 類 の う ち 添 付 す る こ と が 著 し く 困 難 で あ る と 認 め ら れ る 書 類 が あ る 場 合 に は 、 当 該 書 類 の 記 載 の 事 実 を 確 認 で き る 他 の 書 類 を も っ て 代 え る こ と がで きること。 (2) 申 請 書 類 は 、 日 本 語 で 入 力 す る こ と 。 ま た 、 添 付 書 類 の う ち 、 外 国 語 で 記 載 されているものについては、日本語の訳文を添付すること。 (3) 申 請 書 類 の 金 額 表 示 が 外 国 貨 幣 額 の 場 合 は 、 出 納 官 吏 事 務 規 程 （ 昭 和 ２ ２ 年 大 蔵 省 令 第 ９ ５ 号 ） 第 １ ６ 条 に 規 定 す る 外 国 貨 幣 換 算 率 を 定 め る 件 に 基 づ き邦 貨に換算して得た額を入力すること。
別紙 入力項目のセル番地及びフォント等 シ ー ト 名 入 力 項 目 セ ル 番 地 フ ォ ン ト 等 備 考 様 式 ９ 年 度 Bll 数 値 年 C14 数 値 月 E14 数 値 日 Gl4 数 値 01 本 社 （ 店 ） 郵 便 番 号 （ 配 達 局 番 ） F19 半 角 文 字 列 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 本 社 （ 店 ） 郵 便 番 号 （ 地 域 番 号 ） J19 半 角 文 字 列 02 フ リ ガ ナ F21 半 角 文 字 列 本社(店)住所、入力時の読み情報よ りフリガナが自動取得される。※ 本 社 （ 店 ） 住 所 F22 全 角 文 字 列 03 フ リ ガ ナ F24 半 角 文 字 列 商号又は名称、入力時の読み情報よ りフリガナが自動取得される。※ 商 号 又 は 名 称 F25 全 角 文 字 列 04 役 職 F27 全 角 文 字 列 フ リ ガ ナ F28 半 角 文 字 列 代表者氏名、入力時の読み情報より フリガナが自動取得される。※ 代 表 者 氏 名 F29 全 角 文 字 列 05 フ リ ガ ナ V28 半 角 文 字 列 担当者氏名、入力時の読み情報より フリガナが自動取得される。※ 担 当 者 氏 名 V29 全 角 文 字 列 06 本 社 （ 店 ） 電 話 番 号 （ 市 外 局 番 ） F31 半 角 文 字 列 本 社 （ 店 ） 電 話 番 号 （ 市 内 局 番 ） I31 半 角 文 字 列 本 社 （ 店 ） 電 話 番 号 （ 番 号 ） L31 半 角 文 字 列 07 本 社 （ 店 ） FAX番 号 （ 市 外 局 番 ） F33 半 角 文 字 列 本 社 （ 店 ） FAX番 号 （ 市 内 局 番 ） I33 半 角 文 字 列 本 社 （ 店 ） FAX番 号 （ 番 号 ） L33 半 角 文 字 列 08 担 当 者 電 話 番 号 （ 市 外 局 番 ） V31 半 角 文 字 列 担 当 者 電 話 番 号 （ 市 内 局 番 ） Y31 半 角 文 字 列 担 当 者 電 話 番 号 （ 番 号 ） AB31 半 角 文 字 列 09 担 当 者 FAX番 号 （ 市 外 局 番 ） V33 半 角 文 字 列 担 当 者 FAX 番 号 （ 市 内 局 番 ） Y33 半 角 文 字 列 担 当 者 FAX 番 号 （ 番 号 ） AB33 半 角 文 字 列 10 メ ー ル ア ド レ ス V35 半 角 文 字 列 ※ 自 動 取 得 さ れ た フ リ ガ ナ を 訂 正 す る 場 合 は 、 直 接 入 力 す る こ と 。
様 式 ９ － ２ 11 希望する資格の種類等(物品の製造) C4～ C32 全 角 文 字 列 該 当 箇 所 は 、リ ス ト ボ ッ ク ス よ り 「 ○ 」 を 選 択 。 希望する資格の種類等(物品の販売) N4～ N32 全 角 文 字 列 希望する資格の種類等(役務の提供等) Y4～ Y18 全 角 文 字 列 希望する資格の種類等(物品の買受け) Y23～ Y24 全 角 文 字 列
シ ー ト 名 入 力 項 目 セ ル 番 地 フ ォ ン ト 等 備 考 様 式 ９ － ３ 12 製 造 ・ 販 売 実 績 ① 直 前 々 年 度 分 決 算 年 (左 欄 ・ 上 段 ) A3 数 値 月 (左 欄 ・ 上 段 ) C3 数 値 年 (左 欄 ・ 中 段 ) A4 数 値 月 (左 欄 ・ 中 段 ) C4 数 値 「 決 算 」 (左 欄 ・ 下 段 ) A6 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 年 (右 欄 ・ 上 段 ) G3 数 値 月 (右 欄 ・ 上 段 ) I3 数 値 年 (右 欄 ・ 中 段 ) G4 数 値 月 (右 欄 ・ 中 段 ) I4 数 値 「 決 算 」 (右 欄 ・ 下 段 ) G6 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 ② 直 前 年 度 分 決 算 年 (左 欄 ・ 上 段 ) L3 数 値 月 (左 欄 ・ 上 段 ) N3 数 値 年 (左 欄 ・ 中 段 ) L4 数 値 月 (左 欄 ・ 中 段 ) N4 数 値 「 決 算 」 (左 欄 ・ 下 段 ) L6 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 年 (右 欄 ・ 上 段 ) Q3 数 値 月 (右 欄 ・ 上 段 ) S3 数 値 年 (右 欄 ・ 中 段 ) Q4 数 値 月 (右 欄 ・ 中 段 ) S4 数 値 「 決 算 」 (右 欄 ・ 下 段 ) Q6 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 ③ 前 2ヶ 年 間 の 年 間 平 均 実 績 高 V6 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 13 自 己 資 本 額 直 前 決 算 時 (上 段 ) I11 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 直 前 決 算 時 (中 段 ) I12 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 剰 余 (欠 損 )金 処 分 (中 段 ) O12 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 剰 余 (欠 損 )金 処 分 (下 段 ) O13 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 決 算 後 の 増 減 額 (上 段 ) U11 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 決 算 後 の 増 減 額 (中 段 ) U12 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 14 経 営 状 況 (流 動 資 産 ) H17 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 経 営 状 況 (流 動 負 債 ) H18 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 15 営 業 年 数 A21 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 16 常 勤 職 員 の 人 数 H21 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 17 設 備 の 額 (機 械 装 置 類 (千 円 )) A25 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 設 備 の 額 (運 搬 具 類 (千 円 ) ) K25 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 設 備 の 額 (工 具 そ の 他 (千 円 )) T25 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 18 外 国 籍 会 社 A28 全 角 文 字 列 該 当 の 場 合 は 、「 ○ 」を 選 択 。 国 名 C29 全 角 文 字 列 ２ 日 本 国 籍 会 社 J28 全 角 文 字 列 該 当 の 場 合 は 、「 ○ 」を 選 択 。 国 名 L29 全 角 文 字 列 ３ 日 本 国 籍 会 社 R28 全 角 文 字 列 該 当 の 場 合 は 、「 ○ 」を 選 択 。 国 名 T29 全 角 文 字 列 比 率 V30 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。 国 名 AB29 全 角 文 字 列 比 率 AD30 数 値 ブ ラ ン ク に し な い こ と 。
シ ー ト 名 入 力 項 目 セ ル 番 地 フ ォ ン ト 等 備 考 様 式 ２ (支 店 情 報 ) No A5～ 204 数 値 営 業 所 名 称 B5～ 204 全 角 文 字 列 営 業 所 名 所 (フ リ ガ ナ ) C5～ 204 半 角 文 字 列 営業所名称入力時の読み情報より フリガナが自動取得される。※ 郵 便 番 号 D5～ 204 半 角 文 字 列 所 在 地 E5～ 204 全 角 文 字 列 電 話 番 号 F5～ 204 半 角 文 字 列 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 G5～ 204 半 角 文 字 列 備 考 H5～ 204 全 角 文 字 列 ※ 自 動 取 得 さ れ た フ リ ガ ナ を 訂 正 す る 場 合 は 、 直 接 入 力 す る こ と 。
様式１３ 競争参加資格審査申請書変更届 （建設工事、測量等、物品製造等） 平成 年 月 日 資格審査結果通知書の 平成 年 月 日 社会保険診療報酬支払基金 理事長 殿 交付年月日・登録番 号 第 号 住 所 商 号 又 は 名 称 印 下記のとおり変更がありましたので届出します。 記 １ 変更内容 変 更 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 年 月 日 ２ 変更事項に係る添付書類名
