盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業
設計・施工者選定プロポーザル
提出書類作成要領（様式集）
平成31年１月
盛岡市
第１ 総則 盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業設計・施工者選定プロポーザル提出書類 作成要領（以下「提出書類作成要領」という。）は，本プロポーザルの実施に当たり，参加者が提 出書類を作成するために必要な事項及び様式等を示したものである。 なお，この提出書類作成要領は，盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業（区分 １，２）設計・施工者選定プロポーザル募集要項（以下「募集要項」という。）その他，盛岡市 が盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業に関連して配布する資料及び質問に対す る回答と一体のものとして取り扱う。 第２ 提出書類の作成要領 １ 提出書類の作成について (1) 参加者は，提出書類作成要領の第３に定める様式を用い，以下の事項及び各様式にある 注意書きに従い提出書類を作成すること。 (2) 提出書類の作成に用いる言語は日本語，通貨は日本国通貨，単位は計量法（平成４年法 律第51号）に定めるものとすること。 ２ 提出書類の体裁について (1) 技術提案書等に記載の提案内容は，具体的かつ簡潔な表現とすること。また必要に応じ て，着色や図表・イラスト，概念図等を用いても差し支えない。 (2) 技術提案書等に記載する文字フォントの大きさは原則として10.5ポイント以上とするこ と。ただし，図表の説明等やむを得ない場合はこの限りではない。 (3) 技術提案書等の余白は，左側（綴じ代側）は20㎜以上，その他は15㎜以上の余白を設け ること。ただし，様式番号，参加者番号欄，ページ番号等についてはこの限りではない。 (4) 技術提案書等は原則としてＡ４版，縦使いとして，左側綴じとすること。 (5) 各様式右上の参加者番号欄は，事務局において記載するので，参加者は記載しないこと。 ３ 参加者を特定できる記載事項の禁止等について (1) 提出書類の様式８，９，10，11及び添付図面等の作成に当たっては，審査の客観性を確 保するため，参加者（構成員を含む。）を特定できるような表示（企業名等）は一切付さな いこと。 (2) 様式及び市が指定する添付資料以外の記載，添付があった場合には，その記載，添付は 評価対象から除くとともに，悪質と判断される場合には，関連する評価項目の得点は０点 とすることがある。
第３ 提出書類様式集 様式１ ：参加表明書 様式２ ：参加者構成概要表 様式３ ：参加資格確認調書 様式４ ：技術提案書提出書 様式５ ：参加者実績等評価調書 様式６ ：価格提案書 様式７ ：価格提案書内訳書（学校別） 様式８：技術提案書 様式９ ：業務工程表 様式 10 :要求水準チェックリスト（提案用） 様式 11：運用経費比較表 様式 12：質問書 様式 13：現地視察会申請書 様式 14：参考図書貸与申込書
［様式１］
参
加
表
明
書
平成 年 月 日 盛岡市長 谷 藤 裕 明 様 提出者（コンソーシアム代表者又は単者） 所 在 地： 商号又は名称： 代 表 者 職 氏 名： 印 連絡担当者 所 属： 氏 名： 電 話 番 号： (携 帯 電 話 等 )： Ｆ Ａ Ｘ 番 号： Ｅ－ｍａｉｌ： 盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業設計・施工者選定公募型プロポーザルに ついて，同業務の募集要項を遵守し，関係書類を添えて参加の意思を表明します。 ついては，募集要項に規定する参加資格要件を全て満たしていることを誓約し，相違があった 場合は，参加資格を取り消されても異議を申し立てません。 （参加区分： □区分１ □区分２ ） （参加者構成区分： □コンソーシアム □単者 ） 【関係書類】 様式２：参加者構成概要表（※コンソーシアムの場合のみ） 様式３：参加資格確認調書 注１）連絡担当者の「携帯電話等」欄には，会社の営業日以外においても連絡可能な番号を記載してください。 注２）「参加区分」「参加者構成区分」欄の該当する□を塗りつぶしてください。 注３）両方の区分に参加を表明する場合は，それぞれについて作成してください。 ※受付後，参加者番号を記入し，受付印を押印後，写しを提出者に渡すものとする。 受領確認書 参加者番号 受付印 あなたの参加表明書は，右記の参加者番号で受領しました。 盛岡市教育委員会事務局総務課 盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業 公募型プロポーザル事務局 参加者番号：［様式２］
参 加 者 構 成 概 要 表
１ 設計・工事監理担当構成員 （役割） 設計業務 工事監理業務 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 （役割） 設計業務 工事監理業務 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 ２ 施工担当構成員 [代表]構成員① 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 構成員② 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 構成員③ 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 構成員④ 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 注１）本様式は，コンソーシアムにより参加する場合にのみ作成してください。（単者の場合は不要） 注２）コンソーシアムの代表者（構成員①）を含む全ての構成員について記載してください。 注３）記載欄が不足する場合は，適宜追加してください。［様式３］（第１面）
参加資格確認調書（設計・工事監理者用）
１ 基本要件 商 号 又 は 名 称 建 築 士 事 務 所 登 録 級 別 登 録 番 号 建 設 関 連 業 務 競 争 入 札 参 加 資 格 業 種 申 請 業 務 建 築 士 在 籍 人 数 一 級 二 級 ２ 予定管理技術者・工事監理者の資格等 技 術 者 氏 名 生 年 月 日 雇 入 れ 年 月 日 年 月 日 （直近の雇入れ年月日を記載すること。） 資 格 （名称・取得年月日・登録番号） 技 術 者 氏 名 生 年 月 日 雇 入 れ 年 月 日 年 月 日 （直近の雇入れ年月日を記載すること。） 資 格 （名称・取得年月日・登録番号） 参加者番号：［様式３］（第２面）
参加資格確認調書（施工者）
１ 基本要件 商 号 又 は 名 称 建 設 業 許 可 業 種 許 可 番 号 市営建設工事 又は 建設関連業務委 託競争入札参加資格 工事又は設計種別 等 級 区 分 級 ２ 統括責任者の配置 技 術 者 氏 名 生 年 月 日 雇 入 れ 年 月 日 年 月 日 （直近の雇入れ年月日を記載すること。） 資 格 （名称・取得年月日・登録番号） ３ 配置予定技術者の資格等 技 術 者 氏 名 生 年 月 日 今 回 従 事 役 職 ・主任技術者 ・監理技術者 ・現場代理人 雇 入 れ 年 月 日 年 月 日 （直近の雇入れ年月日を記載すること。） 資 格 ・ 免 許 等 （名称・取得年月日・登録番号） 現 在 従 事 中 の 工 事 の 有 無 有 ・ 無 有 の 場 合 工 事 名 発 注 者 従 事 役 職 （専任・非専任） 工 期 平成 年 月 日～平成 年 月 日［様式３］（別紙） ※ 本用紙の提出書類への添付は不要です。 【作成上の留意事項】 ・コンソーシアム（企業連合）により参加する場合には，全ての構成員について，別葉で作成してください。 ・コンソーシアム（企業連合）の場合，統括責任者の配置の欄は代表企業のみ記載してください。 ※ 参加者が工事の配置予定技術者を特定できない場合は，複数の技術者を配置予定技術者とすることができる ものとします。この場合，様式３（第２面）は，全ての配置技術者について，別葉で作成してください。 【確認書類について】 参加資格確認調書（様式３）の記載内容に係る以下の確認書類については，参加表明書提出の際に添付してく ださい。 ＜設計者＞ ■ 「２ 予定管理技術者・工事監理者の資格等」関係 ○ 雇入れ年月日関係 ・ 雇入れ年月日等を証明できる資料の写し ○ 資格関係 ・ 資格の取得状況を証明できる資料の写し ＜施工者＞ ■ 「２ 配置予定技術者の資格等」関係 ○ 雇入れ年月日関係 ・ 雇入れ年月日等を証明できる資料の写し ○ 資格・免許等関係 ・ 資格・免許等の取得状況を証明できる資料の写し
［様式４］
技 術 提 案 書 提 出 書
平成 年 月 日 盛岡市長 谷 藤 裕 明 様 提出者（コンソーシアム代表者又は単者） 所 在 地： 商号又は名称： 代 表 者 職 氏 名： 印 連絡担当者 所 属： 氏 名： 電 話 番 号： (携 帯 電 話 等 )： Ｆ Ａ Ｘ 番 号： Ｅ－ｍａｉｌ： 盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業設計・施工者選定プロポーザルについて， プロポーザル募集要項に基づき，別添のとおり技術提案書を提出します。 なお，提出書類の記載事項及び添付書類について事実と相違ないことを誓約いたします。 （参加区分： □区分１ □区分２ ） 【関係書類】 様式５：参加者実績等評価調書 様式６：価格提案書 様式７：価格提案書内訳書（学校別） 様式８：技術提案書 様式９：業務工程表 様式 10：要求水準チェックリスト（提案用） 様式 11：運用経費比較表 受領確認書 受付印 あなたの技術提案書を受領しました。 盛岡市教育委員会事務局総務課 盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業 公募型プロポーザル事務局［様式５］（第１面）
参加者実績等評価調書（設計・工事監理者用）
事業者名 ① 事 業 者 の 設 計 能 力 ア 業務実績 業 務 名 点 建 築 場 所 ／2.0点 最 終 契 約 額 発 注 者 履 行 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 業 務 概 要 （工事種別，用途，構造，階 数，延床面積，戸数等を記載） ② 予 定 管 理 技 術 者 の 要 件 ■ 管理技術者 技 術 者 氏 名 生 年 月 日 ※エで評価 資 格 名 称 取 得年 月日 登 録 番 号 イ 業務経験 業 務 名 点 建 築 場 所 ／2.0点 最 終 契 約 額 発 注 者 履 行 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 従 事 役 職 管理技術者 ・ その他（ ） 業 務 概 要 （工事種別，用途，構造，階 数，延床面積，戸数等を記載） ウ 業務成績評定 業 務 名 平成 年 月 日～平成 年 月 日 点 履 行 期 間 管理技術者 ・ その他（ ） ／2.0点 従 事 役 職 完 了 年 度 平成 年度 業 務 成 績 評 定 点 エ 資格及び経験年数・能力 ※上記「ア管理技術者」の「資格」により確認する。 点 ＣＰＤ取得単位 単位（ＣＰＤ取得単位数により評価を受ける場合） ／1.0点 ③ 地 域 精 通 度 オ 地域内拠点の有無 本 社 所 在 地 点 市内営業所又は 支店所在地 ／3.0点 注）自己評価点記入欄： に参加者の自己評価点を記入してください。 参加者番号：［様式５］（第２面）
参加者実績等評価調書（施工者用）
事業者名 ① 事 業 者 の 施 工 能 力 ア 施工実績 工 事 名 点 コ リ ン ズ 登 録 有（登録番号 ）・無 ／2.0点 ※ Ｊ Ｖ 非 代 表の場合は， 延 床 面 積 欄 に Ｊ Ｖ 構 成 員 の 施 工 算 定 式 も 記 載 すること。 工 事 場 所 最 終 請 負 額 発 注 者 工 期 平成 年 月 日～平成 年 月 日 受 注 形 態 等 単体施工 ・ ＪＶ施工（代表・非代表 ％） 工 事 概 要 （工事種別，用途，構造，階 数，延床面積，戸数等を記載） イ 工事成績評定 工 事 成 績 評 定 点 ※過去５年間の平均 点 点 H25： H26： H27： H28： H29： ／2.0点 ウ 経営品質の取組 (ｱ)優良工事の受 賞 受 賞 年 度 平成 年度 点 受 賞 工 事 名 ／1.0点 ( ｲ ) Ｉ Ｓ Ｏ の 認 証 取得又はいわて地 球環境にやさしい 事業所認定 I S O 9 0 0 1 認 証 番 号 認 証 期 間 ～ I S O 1 4 0 0 1 認 証 番 号 認 証 期 間 ～ いわて地球環境に やさしい事業所 認 定 区 分 三つ星 ・ 四つ星 認 定 年 月 日 ② 配 置 予 定 技 術 者 の 要 件 ■ 配置予定技術者 技 術 者 氏 名 生 年 月 日 ※カで評価 今 回 従 事 役 職 主任技術者 ・ 監理技術者 資 格 ・ 免 許 等 名 称 取 得 年 月 日 登 録 番 号 エ 施工経験 工 事 名 点 コ リ ン ズ 登 録 有（登録番号 ）・無 ／4.0点 工 事 場 所 最 終 請 負 額 発 注 者 工 期 平成 年 月 日～平成 年 月 日 従 事 役 職 主任技術者 ・ 監理技術者 ・ 現場代理人 従 事 期 間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 工 事 概 要 （工事種別，用途，構造，階 数，延床面積，戸数等を記載） オ 資格及び経験年数 ※上記「■配置予定技術者」の「資格・免許等」により確認する。 点 ／1.0点 ③ 地 域 精 通 度 カ 地域内拠点の有無 対 象 事 業 者 名 点 本店又は営業所の所在地 ／10.0点 対 象 事 業 者 名 本店又は営業所の所在地 対 象 事 業 者 名 本店又は営業所の所在地 注）自己評価点記入欄： に参加者の自己評価点を記入してください。［様式５］（別紙） ※ 本用紙の提出書類への添付は不要です。 【記載上の留意事項】 自己評価記入欄については，審査基準に定める「設計者の実績等に関する評価」及び「施工者の実績等に関す る評価」基準及び以下に示す事項に基づき，自己評価点を記載してください。 ＜設計者＞ ■ 「② 予定管理技術者の要件」関係 ○ ＣＰＤ取得単位の算定方法 ＣＰＤ取得単位数は，本プロポーザル公告日の概ね２ヶ月前の日から過去１年間における取得単位の合計 値とします。 ＜施工者＞ ■ 「① 事業者の施工能力」関係 ○ 工事成績評定の算定方法 成績評定点の計算式は次のとおりとします。 （ⅰ）管工事の年度別の工事成績Ｙを求める。 （工事Ａの成績評定×工事Ａの請負契約額）＋（工事Ｂの成績評定×工事Ｂの請負契約額） 工事Ａの請負契約額＋工事Ｂの請負契約額 （ⅱ）（ⅰ）で算定した各年度の工事成績（Ｘ，Ｘ’・・・）の和を，過去５年間で対象となる工事がある年 度の数で割り，工事成績評定点とする。 ※ 参加者が工事の配置予定技術者を特定できない場合は，複数の技術者を配置予定技術者とすることができ るものとします。この場合，様式５（第２面）は，全ての配置技術者について，別葉で作成してください。 なお，プロポーザルにおける評価点は，最も高い評価を受けた技術者をもって算定するものとします。 【確認書類について】 参加者実績等評価調書（様式５）の記載内容に係る以下の確認書類については，技術提案書提出の際に添付し てください。 ＜設計者＞ ■ 「① 事業者の設計能力」関係 ○ 業務実績関係 次のいずれかの書類 ・ 契約書の写し（業務名，履行期間，最終契約額，発注者及び受注者印，業務実績が確認できる部分） ・ 業務内容が確認できる資料の写し（客観性をもって必要条件を確認できる部分） ■ 「② 予定管理技術者の要件」関係 ○ 資格関係 ・ 資格の取得状況を証明できる資料の写し ○ ＣＰＤ関係 ・ ＣＰＤの取得状況が確認できる資料の写し ○ 業務経験関係 次のいずれかの書類 ・ 契約書の写し（業務名，履行期間，最終契約額，発注者及び受注者印，業務実績が確認できる部分）及 び当該業務に携わった技術者であることを証明する資料の写し ・ 業務内容が確認できる資料の写し（客観性をもって必要条件を確認できる部分） ○ 業務成績評定関係 ・ 委託業務等成績評定通知書の写し 年度別Ｘ＝
■ 「① 事業者の施工能力」関係 ○ 施工実績関係 次のいずれかの書類 ・ ＣＯＲＩＮＳの写し ・ 契約書の写し（工事名，工事場所，工期，最終請負額，発注者及び受注者印，工事実績が確認できる部 分） ・ 工事内容が確認できる資料の写し（客観性をもって必要条件を確認できる部分） ○ 経営品質の取組関係 ・ ＩＳＯの認証取得の実績を申請する場合は，登録証の写し ■ 「② 配置予定技術者の要件」関係 ○ 資格・免許等関係 ・ 資格・免許等の取得状況を証明できる資料の写し ○ 施工経験関係 次のいずれかの書類 ・ ＣＯＲＩＮＳの写し ・ 契約書の写し（工事名，工事場所，工期，最終請負額，発注者及び受注者印，工事実績が確認できる部 分）及び当該工事の主任（監理）技術者又は現場代理人であることを証明する資料の写し（従事期間が確 認できるもの） ・ 工事内容が確認できる資料の写し（客観性をもって必要条件を確認できる部分）
［様式６］
価
格
提 案 書
提案見積価格（消費税額及び地方消費税額を含む） 円 内訳表 項 目 金額（円） （消費税額及び地方消費税額 を含む） 備 考 設計業務委託料 計 実施設計 各種調査費 建築確認申請等の申請費 工事監理業務委託料 計 工事監理費 完了検査，適合判断等の申請費 建設工事費 計 空調設備工事 機器設置・配管工事 受変電設備工事 注）各項目は例示であり，適宜欄を追加し，参加者の提案に応じた内容としてください。 参加者番号：［様式７］（第１面）
価
格
提
案
書
内
訳
書（学校別）
（区分１） 番号 対象校名 設計業務 （消費税額及び地方消 費税額を含む） 施工業務 （消費税額及び地方消 費税額を含む） 工事監理業務 （消費税額及び地方消 費税額を含む） 合計金額 （消費税額及び地方消 費税額を含む） 1 仁王小学校 2 城南小学校 3 桜城小学校 4 厨川小学校 5 杜陵小学校 6 大慈寺小学校 7 本宮小学校 8 青山小学校 9 河北小学校 10 上田小学校 11 山王小学校 12 城北小学校 13 大新小学校 14 松園小学校 15 東松園小学校 16 北松園小学校 17 向中野小学校 18 下橋中学校 19 下小路中学校 20 厨川中学校 21 上田中学校 22 米内中学校 23 城東中学校 24 北松園中学校 合計 注）提案する区分のみ記載すること。［様式７］（第２面）
価
格
提
案
書
内
訳
書（学校別）
（区分２） 番号 対象校名 設計業務 （消費税額及び地方消 費税額を含む） 施工業務 （消費税額及び地方消 費税額を含む） 工事監理業務 （消費税額及び地方消 費税額を含む） 合計金額 （消費税額及び地方消 費税額を含む） 1 仙北小学校 2 山岸小学校 3 米内小学校 4 土淵小学校 5 中野小学校 6 北厨川小学校 7 緑が丘小学校 8 太田小学校 9 太田東小学校 10 繋小学校 11 見前小学校 12 飯岡小学校 13 羽場小学校 14 永井小学校 15 手代森小学校 16 津志田小学校 17 見前南小学校 18 月が丘小学校 19 高松小学校 20 都南東小学校 21 玉山小学校 22 渋民小学校 23 生出小学校 24 巻堀小学校 25 好摩小学校 参加者番号：26 河南中学校 27 仙北中学校 28 大宮中学校 29 土淵中学校 30 黒石野中学校 31 城西中学校 32 北陵中学校 33 松園中学校 34 見前中学校 35 飯岡中学校 36 乙部中学校 37 見前南中学校 38 玉山中学校 39 巻堀中学校 40 渋民中学校 41 米内幼稚園 42 太田幼稚園 43 好摩幼稚園 合計 注）提案する区分のみ記載すること。
［様式８］
技
術
提
案
書
■ 施工計画について
ア 工事目的物の性能・機能の向上に関する提案 イ 総合的なコストの縮減に関する提案 ウ 学校運営への配慮に関する提案 エ 工程計画の実行性 オ 品質の確保等 注）技術提案書は，10.5 ポイント以上のフォントで作成することとし，Ａ４版縦１枚以内にまとめてください。 参加者番号： 施工計画における「性能・機能向上」に関する提案事項を記載してください。 （主な観点） ・ 選定した熱源の優位性 ・ 工事範囲の的確さ ・ 工事内容の的確さ ・ その他独自に配慮した点 ※本点線枠及びコメントは記載不要 施工計画における「コスト縮減」に関する提案事項を記載してください。 （主な観点） ・ 導入及び運用のコストの低減に対する工夫 ・ その他独自の配慮 ※本点線枠及びコメントは記載不要 施工計画における「学校運営」に関する提案事項を記載してください。 （主な観点） ・ 利用者満足度の向上に対する工夫 ・ 省エネルギーへの配慮 ・ その他独自の配慮 ※本点線枠及びコメントは記載不要 施工計画における「工程計画」に関する提案事項を記載してください。 （主な観点） ・ 工法の合理化，確実な工程管理等に対する工夫 ・ 具体的な目標及び妥当性 ・ その他独自の配慮 ※本点線枠及びコメントは記載不要 施工計画における「品質」に関する提案事項を記載してください。 （主な観点） ・ 施工品質の確保に向けた工夫 ・ 工事の安全性確保に関する取組 ・ 具体的な目標及び妥当性 ・ その他独自の配慮 ※本点線枠及びコメントは記載不要［様式９］
業
務
工
程
表
年月 項目 平成30年度 平成31年度３月
４月
５月
６月
７月
８月
９月
10月
11月
12月
１月
２月
３月
実施設計 工事施工 注１）各項目の実施期間を実線で明示してください。また，各種申請，工事着手，完了時期等を明示してください。 注２）各項目は例示であり，適宜欄を追加等し，参加者の提案に応じた内容としてください。 注３）建築基準法第18条第２項の規定による計画通知書が必要となった場合は，適宜欄を追加し，記載するとともに作成して提出すること。 注４）設計業務の着手は，平成31年３月上旬と仮定して作成してください。 注５）設計業務の完了時点は，設計成果品のすべてを市へ提出した時点とし，原則として，プロポーザル募集要項４-(5)-イ-(ｱ)に示す期間を期限とするものとします。 なお，設計業務の部分引渡しの都度，市による設計審査，工事請負契約締結を行うこととし，議決を要する場合は２月程度，議決を必要としない場合は，半月程度の期間を見込 んで作成してください。 注６）空調設備工事の着手は，平成31年４月上旬と仮定して作成してください。 注７）Ａ４版横１枚にまとめてください。[様式 10]要求水準チェックリスト（提案用）
[様式 11]運用経費比較表
[様式 12]
質
問
書
盛岡市長 谷 藤 裕 明 様 盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業（区分１，２）設計・施工者選定公募型プロポー ザルについて，以下の内容について質問します。 事業者名 質問者 電話番号 ＦＡＸ番号 メールアドレス 質問内容 ※ 担当部署メールアドレス（[email protected]）宛に電子メールにて提出すること。 件名は【[参加者名]：盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業質問書】とする。[様式 13]
現 地 視 察 会 申 請 書
平成 年 月 日 盛岡市長 谷 藤 裕 明 様 提出者（コンソーシアム代表者又は単者） 所 在 地： 商号又は名称： 代 表 者 職 氏 名： 印 連絡担当者 所 属： 氏 名： 電 話 番 号： (携 帯 電 話 等 )： Ｆ Ａ Ｘ 番 号： Ｅ－ｍａｉｌ： 盛岡市立小学校，中学校及び幼稚園空調設備整備事業（区分１，２）設計・施工者選定公募型プロポー ザルに係る現場視察会の参加を申し込みます。 【現場視察予定者】※参加者は４名以内とする。 企業名 役職 氏名 【現地視察校】視察を希望する学校に○を記入。 現 地 視 察 校 視 察 希 望 城 南 小 学 校 見 前 小 学 校 向 中 野 小 学 校 見 前 中 学 校 ※ 現地視察の詳細な日程等は，平成 31 年１月 25 日（金）に電子メールによる連絡とします。 参加者番号：[様式 14]
