氏 名 大宮 慶惠 博士の専攻分野の名称 博 士 ( 医学 ) 学 位 記 番 号 医工博４甲 第２３１号 学 位 授 与 年 月 日 平成３０年３月２３日 学 位 授 与 の 要 件 学位規則第４条第１項該当 専 攻 名 先進医療科学専攻
学 位 論 文 題 名 Prognostic value of preoperative fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in patients with potentially resectable pancreatic cancer
(術前 FDG-PET/CT による切除可能膵癌の予後予測)
論 文 審 査 委 員 委員長 教 授 市川 大輔 委 員 准教授 小口 健史 委 員 講 師 吉澤 邦夫
学位論文内容の要旨
Objective: To evaluate the prognostic value of preoperative 18-fluorodeoxyglucose (FDG)
positron emission tomography (PET)/computed tomography (CT) in patients with potentially resectable pancreatic cancer.
Methods: The study included 103 consecutive patients with potentially resectable pancreatic
cancer who underwent preoperative FDG-PET/CT. Age, sex, blood glucose level, tumor marker levels (carcinoembryonic antigen [CEA], carbohydrate antigen 19-9 [CA19-9]), PET-related parameters (maximum standardized uptake value [SUVmax]), and contrast-enhanced CT-related
factors (tumor size, location, enhancement pattern, and CT-based T and N factors by tumor nodes metastasis [TNM] classification) were assessed for their ability to independently predict postoperative tumor recurrence using Cox proportional hazards model.
Results: Median follow-up was 23.1 months. Univariate analyses revealed that SUVmax
(P=.0004), tumor size (P=.0002), T factor (P=.0102), N factor (P=.0049), and CA19-9 levels (P=.0059) were significantly associated with disease-free survival [DFS]. In multivariate analysis, SUVmax (P=.0163) and CA19-9 levels (P=.0364) independently predicted DFS.
Kaplan-Meier analysis revealed that patients with low (<2.5) SUVmax had a significantly better
prognosis than those with higher SUVmax (P=.0006). The DFS in patients with SUVmax <2.5
(n=23) and SUVmax ≥2.5 (n=80) was 61.9% and 9.7%, respectively, 3 years postoperatively.
Discussion: In the current study, we demonstrated that a preoperative SUVmax ≥2.5 in the tumor
ductal carcinoma of the pancreas after resection. However, there was no significant difference in OS between the two groups. From our results, patients might not die soon after recurrence when primary pancreatic cancer was completely resected. This may because treatment for recurrence (eg. chemotherapy or radiation therapy) is effective. For the next step, it is desirable to observe for a long term in more cases. One study reported that high SUVmax was a risk factor for early postoperative recurrence in patients with pancreatic cancer. Another study reported that patients with a preoperative SUVmax ≥6.0 were more likely to have early recurrence and poorer survival than patients with an SUVmax <6.0. The findings of those studies are consistent with our results, although the cutoff values for SUVmax were not the same across the studies.
Accumulation of FDG reflects the rate of carbohydrate metabolism, which is an index of the metabolic activity in cells. Carbohydrate metabolism is more active in malignant cells, leading to stronger accumulation of FDG. Therefore, accumulation of FDG is believed to indicate the activity (aggressiveness) of a cancerous tumor.
One group found that pancreatic cancer lesions associated with distant metastasis had a significantly higher SUVmax. Several studies have reported that SUVmax is related to histological grade and an independent prognostic factor in several other cancers. Thus, SUVmax reflects distant metastasis and differentiation and may be associated with the prognosis.
The T factor had no prognostic value in this study. This study was targeted for potentially resectable cancers, therefore there were few T4 cases. Further, given that early detection of pancreatic cancer is difficult, there were few T1 cases. Therefore, there might be a degree of sampling bias in our study rising from the lack of variability in the T factor between subjects. Nevertheless, consistent with the past literature, we consider that SUVmax is a prognostic factor and that other therapeutic options such as stronger neoadjuvant chemotherapy or adjuvant chemotherapy should be considered in patients with pancreatic cancer and a high preoperative SUVmax to decrease the risk of postoperative recurrence.
Conclusions: SUVmax can predict DFS in patients with resectable pancreatic cancer. A SUVmax
<2.5 heralds a better prognosis.
論文審査結果の要旨
１．学位論文研究テーマの学術的意義
本論文は、消化器癌の中でも最も予後不良である膵臓癌を対象に、近年、発展が著しい画像診断の 予後因子としての可能性を検討した論文である。その中で、形態学的な Computed tomography(CT)を 用 い た 各 種 の 診 断 所 見 と 、 機 能 的 画 像 診 断 で あ る Fluorodeoxyglucose positron emission tomography(FDG-PET)による診断に着目し、従来まで報告されていた腫瘍マーカーを含む臨床病理学 的因子との予後予測能における比較を行った論文である。
結果として、PET 検査関連因子である maximum standardized uptake value(SUVmax)が、従来から 実臨床で用いられる腫瘍マーカーである CA19-9 と共に、独立した再発予後因子であることが判明し た。また、統計学的手法を用いてカットオフ値を 2.5 と設定することで、極めて予後不良である患者 サブグループと比較的予後の良い患者サブグループに分けることが出来たと報告している。
本論文は、実際の臨床の現場で施行される FDG-PET 検査によって得られる客観的指標によって、膵 臓癌の予後を推測できることを示し、近年の膵臓癌領域の目覚ましい薬物療法の発展を合わせて考え ると、積極的な周術期化学療法を施行すべき患者群の同定が可能になることで、極めて予後不良であ る膵臓癌患者に大きな福音を齎す可能性を秘めた研究成果である。 ２．学位論文及び研究の争点、問題点、疑問点、新しい視点等 本研究は高額な検査である FDG-PET 検査による予後因子としての可能性を検討したものであり、結 果として、その有用性を示したものの、再発予測因子として従来から報告されてきた腫瘍マーカーで ある CA19-9 の有用性も示す結果となった。血液を用いた検査は非侵襲的であり、その簡便さやコス トパフォーマンスを考慮すると、FDG-PET 検査による予後予測の更なる優位性を示したいところであ る。また、解析において、SUVmax や CA19-9 等の因子を連続変数として解析が行われているが、実際 の臨床への還元を考えると、更に詳細な検討から本研究の対象群における CA19-9 の予後予想として の適切なカットオフ値にも興味があるところである。また、著者らも序章で述べているように、近年 の他の検査法として Endoscopic ultrasonography(EUS)検査や Magnetic resonance imaging(MRI)検 査結果との対比についても興味があり、今後の検討に期待したい。 ３．実験及びデータの信頼性 476 人という極めて多数の FDG-PET 検査を施行した膵臓癌が疑われた患者から、今回の詳細な検討 と予後解析に適した 113 人の切除可能膵臓癌患者が対象として選択されている。画像診断所見は、十 分な臨床経験を有する申請者自身が一人で読影しているため、読影医によるバイアスは生じない。ま た、SUVmax は FDG-PET 検査に組み込まれたソフトを用いて自動的に算出されるため、客観性も担保 されている。各統計学的手法も詳細かつ適切に行われており、結果の信頼性は高い。 ４．学位論文の改善点、等 本論文は既に雑誌に投稿されており、論文の構成上の明らかな改善点は認めない。本論文の解析手 法ならびに結果は、今後の膵癌治療に大きく貢献すると考えられ、学位論文に相応しいと論文審査委 員全員一致で認めた。
