異時性に肛門転移をきたしたＳ状結腸癌の１例
塚 越 浩 志， 岩 崎
茂， 堤
裕
倉 林
誠， 竹 吉
泉
要 旨
症例は 68歳, 女性. 平成 21年 2月, S状結腸癌の診断で S状結腸切除術 (D3) を施行した. 病理診断は moderately differentiated tubular adenocarcinoma,ss,ly1,v1,n1,stageⅢaであった.術後半年間 capecitabine による補助化学療法を行った. 同年 12月 (術後 10ヶ月), 肛門部違和感を訴え外来受診. 肛門部 3時方向に突 出した 2 cm大の腫瘤を認めた. 生検を施行したところ, 上皮下に中 化型腺癌がみられ転移が疑われた. informed concentを行い局所切除術を施行し, 病理学的には原発巣と類似する中 化型腺癌で転移と判断さ れた.同時期に肝転移,鼠径リンパ節転移を認めたため,化学療法を開始し現在も継続中である.S状結腸癌術 後に極めて稀な異時性肛門転移を認めた 1例を経験した. 転移機序として, 脈管を介した転移の可能性が推 察された.（Kitakanto Med J 2012；62：147∼151） キーワード：大腸癌, 肛門, 転移 緒 言 大腸癌の転移としては, 肝・肺がよく知られているが, 肛門への転移は極めて稀である.今回我々は,S状結腸癌 術後 10ヶ月に肛門転移を認めた症例を経験したので報 告する. 症 例 患 者：68歳, 女性. 主 訴：肛門部腫瘤 既往歴：特記すべきことなし 現病歴：2009 年 2月, S状結腸癌の診断で S状結腸切除 術 (D3)を施行した.病理診断は中 化型腺癌,ss,ly1,v1, n1, stageⅢaであった. 術後 capecitabineによる補助化 学療法を 6ヶ月間行い再発徴候はみられなかった. 同年 12月 (術後 10ヶ月), 肛門部の違和感を訴え外来を受診 した. 現 症：栄養状態良好, 血, 黄疸なく腹部は平坦軟で あった. 肛門部 3時方向に 2 cm大の腫瘤を認め (図 1), 左鼠径部のリンパ節を触知した. 血液生化学検査：血算生化学に異常を認めず, CEA : 3. 0ng/ml, CA19-9 : 0.4U/mlと腫瘍マーカーも正常値で あった. 腹部骨盤造影ＣＴ検査：肛門部背側に造影効果のある径 2 cmの腫瘤と左鼠径部のリンパ節腫大を認め (図 2a), 肝 S7に転移巣と思われる low density areaを認めた (図
１ 群馬県館林市成島町262-1 館林厚生病院外科 ２ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学 平成24年２月17日 受付
論文別刷請求先 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学 塚越浩志
図１ 肉眼所見 : 肛門部 3時方向に突出する 2cm 大の腫瘤を認める.
2b). 腫瘤の生検を施行したところ, 中 化型腺癌の診断 で S状結腸癌の転移が疑われたため, informed consent を行い, 局所切除術を施行した. 病理組織検査：中 化型管状腺癌の組織像で, 既往の S 状結腸癌と同様の組織像であった (図 3a,b).肛門部腫瘍 は真皮から発生し, 真皮内腫瘍のような形で表層に露出 して増殖していた. 免疫染色では S状結腸, 肛門部とも に CK7 (−),CK20 (＋)であり転移に矛盾しない結果で あった (図 4a-d).以上より S状結腸癌の肛門転移と診断 した. 経 過：局所切除後, 化学療法 (mFOLFOX6＋ bevac-izumab) を開始. 治療開始後 4ヶ月目の CT 検査で多発 肺転移を認め, 現在 も 化 学 療 法 継 続 中 (FOLFIRI＋ bevacizumab) である. 図２ 造影 CT 検査 : 肛門部背側に造影効果のある径 2 cmの腫瘤 (矢印) と左鼠径部のリンパ節腫 大 (三角) を認め (a), 肝 S7に転移巣と思われる low density area (矢印) を認める (b).
図３ 病理組織検査 1: 中 化型管状腺癌の組織像で, 既往の S 状結腸癌と同様の組織像であった (a, 肛門部×4, b, S 上結腸×4).
察 肛門に発生する腺癌としては, 一般的に痔瘻癌が え られる. 痔瘻癌の診断基準として, 1) 長期間 (少なくと も 10年以上) 痔瘻に罹患している. 2) 疼痛や 結が存 在する. 3) ムチン様 泌をきたす. 4) 原発性の癌が直 腸肛門の他の部位に存在しない. 5) 痔瘻開口部が肛門 管あるいは cryptにある.の 5項目があるが, 本例にお いては該当する項目はなく, 病理学的にも痔瘻の存在は ないことより否定的であった. これに対して転移性におこる経路としては, 口側癌細 胞の implantationや壁内転移, 脈管性転移が えられる. 1983年から 2011年の期間を対象に医学中央雑誌で「大 腸癌」, 肛門」, 転移」をキーワードとして検索しうる 限りでは, 大腸癌の肛門転移報告例は痔瘻癌を除くと自 件例を含めて 15例であり, このうち implantationが 4 例, 壁内転移が 3例, 脈管性転移が 8例であった (表 1). implantation は原発巣より腸管粘膜損傷部に遊離し た癌細胞が生着して起こる. 本症例では吻合前に腸管洗 浄を行い, 肛門部への物理的操作も加えておらず, また, 腫瘍が上皮下に存在することからも可能性は低いと思わ れた.
欧米では壁内転移は distal intramural spread (以下, DIS と略記) として報告されている. 先進部から連続伸 展する場合と, 正常組織を介する場合 (skip lesion) の両 方を含んでおり, 前者は主病巣からの直接進展, 後者は 脈管を介した進展形式と えられる. ほとんどの症例が 主病巣からの連続病変であり, その浸潤距離も 1.0cm以 内と報告されている. skip lesionとして認められるもの は DISの 5％以下とされ,その主病巣からの距離も 0.5 ∼3.0cmが多い. 本邦での報告では原発巣と転移巣の距 離は 15cmが最大であり, 約 25cm離れた本症例におい ては DISの可能性も極めて低いと思われる. 脈管性転移に関しては血行性とリンパ行性の経路が えられる. 直腸肛門管の血管は静脈叢に富み門脈系と下 大静脈系の接点となっており, 直腸静脈叢のうち上直腸 静脈は門脈系に, 中・下直腸静脈は内腸骨静脈を介して 下大静脈に流入し, これらの静脈叢は互いにネットワー クを形成している. 一方, リンパ管は上直腸動脈に う 上方向路, 中直腸動脈に う側方行路, 肛門管から会陰 部皮下を通って浅鼠径リンパ節に向かう下方向路の 3方 向路がある. 腫瘍の浸潤などにより上方向のリンパ流 の閉塞, 逆流が生じた場合, 肛門側へリンパ行性に転移 したとの報告例もみられる. 本症例では v1, ly1と脈管 侵襲が存在し, 同時期に肝, および鼠径リンパ節転移も 来していることから, 血行性, リンパ行性のいずれかの 判断は困難であるが, 脈管性に転移した可能性が高いと えられた. 結 語 S 状結腸癌術後異時性に肛門転移を認めた 1例を経験 した. 転移機序として, 脈管を介した転移の可能性が推 察された. 文 献
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Sugisita 1998 70 F Rb well sm postope 10M implantation local excision 17M alive Momoi 2003 69 F Rb mod a2 synchronous vas (Hem) APR NS Mizutani 2003 63 M Ra mod a1 synchronous imtramural metastasis PE 21M alive
Okazaki 2003 76 F S well mp postope 3M vas (Hem) local excision 24M alive Kawanishi 2004 54 M Ra por ss postope 8M vas (Hem) local excision NS
Narita 2004 54 M Rs mod si synchronous vas (Ly) APR NS Honda 2005 64 M Rs mod se postope10M imtramural metastasis APR NS Koike 2007 74 M S mod ss postope 13M implantation local excision 22M alive Henmi 2008 59 M S mod si potope 18M vas (Ly) APR 57M alive Hayano 2009 68 M S mod se postope 21M vas APR 8M alive Miyazaki 2009 69 F Rs muc se postope 8M imtramural metastasis APR 26M alive Yagi 2010 70 M Ra well si postope 6M implantation APR 6M alive Okumura 2011 74 M Ra mod ss postope 6M implantation APR NS
Our case 68 F S mod ss postope 10M vas local excision 22M alive Well: well differentiated adenocarcinoma, mod : moderatery differentiated adenocarcinoma, por: poorly differentiated adenocarcinoma, vas: vascular metastasis,
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A Case of Sigmoid Colon Cancer Causing
M etachronous Anal M etastasis
Hiroshi Tsukagoshi,
Shigeru Iwazaki,
Hirohumi Tsutsumi,
Makoto Kurabayashi
and Izumi Takeyoshi
1 Department of Surgery, Tatebayashi Kosei Hospital, 262-1 Narushima-cho, Tatebayashi, Gunma 374-8533, Japan
2 Department of Thoracic and Visceral Organ Surgery, Gunma University Graduate School of Medicine, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan
A 68-year-old woman diagnosed as having sigmoid colon cancer underwent sigmoidectomy(with D3 lymphadectomy) in February 2009. The pathological diagnosis was moderately differentiated tubular adenocarcinoma,ss,ly1,v1,n1,stage IIIa. Adjuvant chemotherapy with capecitabine was administered for 6 months after the surgery. She presented to our outpatient clinic in December 2009 (10months after sigmoidectomy)complaining of discomfort in the anal region. A protruding tumor measuring 2 cm was noted at the 3-o clock position of the anus. Examination of biopsy specimens revealed moderately differentiated adenocarcinoma of the subepithelial layer, leading to a suspicion of metastasis of the sigmoid colon cancer. After obtaining informed consent,local excision was performed. The tumor was found to be a moderately differentiated adenocarcinoma with pathological features similar to those of the primary lesion ; therefore, anal metastasis was diagnosed. Because of concurrent hepatic and inguinal node metastases, she has been initiated on chemotherapy. We report an extremely rare case of meta-chronous anal metastasis after surgical treatment for sigmoid colon cancer. In this patient,the metastasis is highly likely to have occurred via arterial or lymphatic vessels.（Kitakanto Med J 2012；62：147∼151）
