姿勢の選択に関する産婦の身体的な自覚

J. Jpn. Acad. Mid., Vol. 15, No. 2, pp. 22-29, 2002. 2

原

著

姿勢の選択 に関す る産婦 の身体的 な 自覚

A woman's

awareness

of her

posture

during

labor

村

上

明

美

(Akemi

MURAKAMI)

*

抄 録 分 娩 の 際 に姿 勢 を 自 由 に して 過 ご した 産 婦26名 を対 象 に,分 娩1・2期 に選 択 した 姿 勢 に関 して 「そ の と き何 を感 じて い た の か 」 を産 婦 の 主 観 的 立 場 か ら明 らか にす るた め に,分 娩期 の ケ ア に参 加 しな が ら参 加 観 察 と産 後 の面 接 を行 っ た 。 内 容 分 析 の結 果,姿 勢 に 関 す る産 婦 の 身 体 的 な 自覚 の 要 素 と して 「痛 み を逃 す ・痛 み を つ け る」 「力 が 抜 け る ・力 が 入 りや す い 」 「赤 ち ゃ ん が 降 りて くる」 「束 の 間 の休 養 を とる」 「安 定 感 を得 る」 「窮 屈 か ら解 放 さ れ る」 が確 認 され た 。 産 婦 は姿 勢 を変 化 させ る と,そ れ に伴 っ て身 体 的 な 自覚 も変 化 す る こ と に気 づ い て い た。 産 婦 は 姿 勢 を変 え る こ とに よ り,自 ら分 娩 進 行 を 調 整 した り,生 まれ て く る胎 児 の存 在 を確 認 し た り,分 娩 に対 峙 す る 自分 の 気 持 ち を切 り換 え た り して い る と考 え られ た 。 産 婦 が 姿 勢 を 自由 に選 択 す る こ とは,産 婦 の主 体 性 を高 め,満 足 な出 産 体 験 へ とつ な が る こ とが 示 唆 され た。 キー ワ ー ド 姿 勢 の選 択,分 娩,身 体 的 な 自覚,主 観,内 容 分 析 Abstract

The object of this study was to clarify what women were aware of their posture during labor. Twenty-six women who comprised the study group adopted their postures by them-selves during labor. Data were collected by observing on their labor and delivery, and by interviewing them after their childbirth. Thereafter the data were analyzed inductively.

The content analysis yielded six elements of their kinesthetic sense as follows ; 1) relieving pain/making pain stronger, 2) relaxation/increasing tension, 3) coming down of fetus, 4) tak-ing a momentary rest, 5) getting stability, and 6) release from restriction. The women were aware that their kinesthetic senses changed in accordance with their postural changes during labor.

Changing woman's posture based on her kinesthetic sense during labor, she could control her progress of labor by herself, confirm her fetus was coming out, and change the attitude toward her labor. It is assumed that choosing her posture by herself during labor would

en-*日 本赤 十 字看 護 大 学

(The Japanese Red Cross College of Nursing)

2001年3月29日 受 付2001年12月6日 採 用

姿勢の選択に関する産婦の身体的な自覚

courege her to act more on her own initiative and she gets satisfaction from her child-bearing.

Key Words choice of posture, labor and delivery, kinesthetic sense, subjectivity, content analysis I緒 言 今 日一 般 的 とされ て い る臥 位 分 娩 の歴 史 は比 較 的 浅 く,17世 紀 の フ ラ ン ス に始 ま る(江 口 ら, 1995)。 そ れ まで は 出産 す る 女 性 が 姿 勢 を 決 定 す る こ とが 当然 で あ っ た が,産 科 学 の発 展 に伴 い 医 療 介 入 に備 え て介 助 者 が姿 勢 を決 定 す る よ うに な り,臥 位 分 娩 が 定 着 し て い く こ と と な る(Liu, 1979;千 村,1985)。 しか し近 年 で は,自 然 出産 へ の ニ ー ズ の高 ま り と と もに 出産 へ の 過剰 な医 療 介 入 が疑 問視 され て き た(Leboyer,1976;Dunn,1979;藤 田, 1979)。 わ が 国 に お い て も女 性 が 自己 の 出 産 に つ い て 語 った り(吉 村,1985),あ る い はBalaskas (1988)の 「ア ク テ ィ ブ ・バ ー ス」 が 紹 介 さ れ た こ と を機 に,主 体 的 な出 産 の 一つ の 形 と して産 婦 自身 が 分 娩 時 の 姿 勢 を選 択 す る こ とが 注 目 され て い る。 姿 勢 に つ い て 川 島(1987)は,一 般的 に正 しい 姿 勢 とはバ ラ ンス が とれ た 美 しい か らだ つ き をい うが,た と え生 理的 な 合 理 性 に は反 して い て も, 姿 勢 を変 え る こ とで 一 時 的 に安 楽性 が もた ら され る こ とが あ る と指 摘 して い る。 姿 勢 を変 え る こ と は,人 間 の生 理 的 な平 衡 の保 持 と は別 に,そ の 人 に とっ て意 味 の あ る効 果 を もた らす こ と もあ る。 分 娩 とい う特 別 な状 況 に あ っ て も,産 婦 が 姿 勢 に つ い て そ の と き感 じて い る こ とは,あ くまで も 姿 勢 を とっ た主 体 者 に よっ て 主観的 に,そ れ も流 動的 に価 値 づ け られ て い る。 Ⅱ 文 献 検 討 分娩 時 の 姿 勢 に関 す る科 学 的 研 究 は,仰 臥位 と 側 臥位 で の 子 宮 収 縮 の 強 度 や 頻 度 の比 較 に始 ま る (Caldeyro-Barccia,1960).そ れ 以 後,分 娩 時 の姿 勢 は 多 くの 変 数 に影 響 を及 ぼ す こ とが 明 らか に され て きた 。 具体 的 に は,子 宮 収 縮 は,収 縮 の 強 度 と頻 度 は 臥 位 よ り も 上 体 を 起 こ し た ほ う が 増 す(Mendez-Bauer et al.,1975;Roberts, 1983),分 娩 所 要 時 間 は 臥 位 よ り も上 体 を 起 こ し た り 移 動 可 能 で あ る ほ う が 短 縮 す る(Liu, 1989;鈴 木 ら,1990;Calvert et al,1982;永 井 ら,1992;Flynn et al.,1978),痛 み は 臥 位 よ り も 立 位 や 歩 行 位 が 楽 で あ る(Mendez-Bauer et al.,1975;Flynn et al.,1978)な ど で あ る 。 そ の 他 に 出 血 量,会 陰 裂 傷 や 陰 唇 裂 傷,新 生 児 の 健 康 状 態,外 陰 部 浮 腫,産 婦 の 満 足 度 な ど に も分 娩 時 の 姿 勢 が 影 響 を 及 ぼ す こ と が 知 ら れ て い る

(Stewart et al., 1989, Shannahan et al., 1985 ; Gardosi et al., 1989 ; Flynn, 1978 ; Wal-denstrom et al., 1991 ; Cotterell et al., 1986,

1987;鈴 木 ら,1990)。 この よ う に,産 婦 の姿 勢 に よ る 影 響 は 生 理 学 的 側 面 か ら多 くの量 的研 究 が行 わ れ て い る反 面,産 婦 が 姿勢 に つ い て何 を感 じた の か とい う よ う な産 婦 の 主観 的立 場 か らの研 究 は不 十 分 とい え る。 Ⅲ 研 究 の 目 的 本研 究 の 目的 は,産 婦 が 分娩1・2期 に 自 由 に 選 択 し た姿 勢 に 関 し て,「 そ の と き何 を感 じて い た の か 」 を,産 婦 の 主観 的 立場 か ら帰 納 的 に明 ら か にす る こ とで あ る。 Ⅳ 用 語 の 定 義 姿 勢:人 間 工 学 的 に は,「 姿 勢(posture)」 は 「体 位(position):身 体 の重 力 方 向 に対 す る位 置 関 係 」 と 「構 え(attitude):身 体 各 部 の 相 対 的 な 位 置 関 係 」 の2つ の 概 念 で 構 成 さ れ る(中 村 ら,1985)。 こ こで は,「 体 位 」 を体 幹 と垂 線 の な す 角 度 が45゜以 内 を 「体 幹 立 位 」 と し,45゜ 以 上 を 「体 幹 横 位 」 と し て分 類 す る。 前 者 に は立 位 ・椅 座 位 ・蹲距位 ・半 座 位 等 が,後 者 に は仰 臥 位 ・側 臥位 ・四 つ這 い位 等 が相 当 す る。 また,「 構 え」 は 日本 助産 学 会誌 第15巻 第2号(2002.2) 23

姿勢の選択に関す る産婦の身体的な自覚 分 類 が複 雑 で あ る こ とか ら,体 幹 を 前傾 す る ・大 腿 を 開大 す る ・腰 部 を低 くす る 等,具 体 的 に記 述 す る。 身 体 的 な 自覚:人 間 は姿 勢 や 運 動 の状 態 を位 置 の 感 覚 ・動 きの 感 覚 ・力 や 重 さ の感 覚 とい う運 動 感 覚 と して 感 知 す る(斎 藤,1995)。 こ こ で は 「身 体 的 な 自覚 」 を,自 己 の 運 動 感 覚(位 置 の感 覚 ・ 動 きの感 覚 ・力 や 重 さの 感 覚)を 通 して,そ の人 自身 が 主 観的 に感 じて い る こ と と定 義 す る。 V研 究 方 法 1.対 象 者 の選 択 基 準 対 象 者 は,東 京 近郊 の 一 助 産 院 を 出産 施 設 と し て選 択 した女 性 で,妊 娠 中 の 希 望 どお り分 娩 の際 に姿 勢 を 自由 に して過 ご した 者 で あ る。 対 象 者 に対 す る研 究 参加 の 依 頼 は,妊 娠9か 月 以 降 の妊 婦 に対 して外 来 の妊 婦健 診 時 に行 っ た。 まず,分 娩期 の姿 勢 に 関 す る希 望 を聴 取 し,そ の 後,研 究 の主 旨 や守 秘 義 務 等 の 倫 理的 配 慮 を説 明 し,研 究 参 加 へ の 同意 を得 た 。 対 象 者 数 は 目安 と し て30名 程 度 を設 定 した。 2.フ ィー ル ドの 特 徴 フ ィー ル ド と した助 産 院 は 開業12年 目で ベ ッ ド 数9床 を有 し,年 間 約170件 の 分 娩 を扱 っ て い る。 ス タ ッフ は院 長 と常 勤 助 産 婦3名 の 計4名 で,助 産 婦 は交 代 で 当直 に 当 た り,常 時2∼3名 の 助 産 婦 が対 応 で き る シ フ トを組 ん で い る。 当 施 設 は,日 ご ろ よ り出 産 の 自 然 性 を大 切 に し,出 産 時 に は産 婦 の 身 体 の赴 く ま まに 呼 吸 や 姿 勢 を強 い る こ とな く,産 婦 自 らが産 み,児 自 らが 生 まれ て くる出産 を推 奨 し て い る。 また,産 婦 が 安 楽 に 心 地 よ く出 産 で き る こ とを 目標 に,常 に産 婦 の意 思 を確 認 す る こ とを心 が け て い る。 施 設 内 に は,太 い柱,天 井 か らつ る され た紐,歩 行 器, ポ ー タ ブ ル トイ レや分 娩 椅 子,ア ク テ ィブ ・チ ェ ア,ク ッ シ ョ ン,大 小 の ボー ル な どが用 意 され て お り,産 婦 は 自由 にそ れ らの 用 具 を用 い て い る。 分 娩 室 は,ベ ッ ドが置 か れ た 床 暖 房 の フ ロ ー リ ン グ の部 屋,布 団 が敷 か れ た 畳 の 部 屋,水 中 出産 が で き る風 呂が あ り,産 婦 は分 娩 室 以 外 に も自 由 に 出 産 場 所 を選 択 す る こ とが で き る。 3.デ ー タ収 集 方 法 デ ー タ収 集 は,参 加 観 察 法 と面 接 法 を用 い た 。 デ ー タ収 集期 間 は,平 成9年8月 よ り平 成10年5 月 まで で あ る。 参 加 観 察 で は,筆 者 自身 が 助 産 婦 と して施 設 の 助 産 婦 と と もに分 娩期 の ケ ア に参 加 しな が ら観 察 を行 った 。 そ の 際,「 今 ど の よ うな 姿 勢 が と りた い か 」 とい う対 象 者 の 意 思 を確 認 す る質 問 は行 っ て も,そ れ が 恣 意 的 に な らな い よ う心 が け,分 娩 進 行 に応 じ た産 婦 の 状 況 を デ ー タ と し て 記 録 し た 。 分 娩 後 に対 象者 の 特 性 と して,年 齢,分 娩 既 往 歴,分 娩 所 要 時 間,出 生 児 体 重,分 娩 時 の姿 勢 の 情 報 を カ ル テ 等 か ら収 集 した。 面 接 は,産 後2∼4日 目 に個 室 で行 った 。 その 際,対 象 者 に許 可 を得 て カ セ ッ トテ ー プ に録 音 し た 。 面 接 内 容 は 「(1)陣痛 を 自覚 して か ら どの よ う な 姿 勢 を とった か,(2)そ の と き に何 を感 じた か, (3)その と き に ど う し よ う と思 った か 」 とい う質 問 を最 初 に行 い,そ の 後 は分 娩1・2期 の姿 勢 につ い て 自由 に語 っ て も らっ た 。対 象 者 が 語 っ た 内 容 に つ い て,参 加 観 察 で記 録 した デ ー タ を も とに筆 者 が 感 じた こ とを あ り の ま ま に対 象 者 に 問 い か け,観 察 内 容 を適 宜 修 正 しな が ら デー タ の信 頼 性 と妥 当性 を高 め た 。 面 接 時 間 はほ ぼ1時 間 ∼1時 間30分 で あ った 。 録 音 した 内容 は す べ て逐 語 に記 録 した。 4.分 析 方 法 まず,逐 語 記 録 を も とに,産 婦 が 姿 勢 に関 して 自覚 した 内 容 を分 娩 経 過 に沿 っ て ま とめ,そ の 内 容 か ら産 婦 が 自覚 した 姿 勢 の特 徴 を表 して い る思 わ れ る 記 述 を 抽 出 し,Krippendorff(1980)の 内 容 分 析 の技 法 に 基 づ き分 析 を行 っ た 。 な お,信 頼 性 妥 当性 を確保 す るた め,助 産 学 の 専 門 家 に繰 り返 しス ーパ ー ビ ジ ョン を受 け た 。 Ⅵ 結 果 1.対 象 者 の 特 徴 対 象 者 は,分 娩 時 の 参 加 観 察 と と も に産 後 の 面 接 が 可 能 で あ っ た26名 で あ る。 対 象 者 の 年 齢 は平 均27.5±4.1歳,分 娩 所 要 時 間 は 平 均14.5±12.6時 間,出 生 児 体 重 は 平 均 24 日本助 産 学 会誌 第15巻 第2号(2002.2)

姿勢の選択 に関する産婦の身体的な自覚 3133.8±435.9gで,26名 の う ち14名 が 初 産 婦, 12名 が 経 産 婦 で あ っ た 。 産 婦 は 入 院 し て か ら 胎 児 娩 出 ま で,自 由 に さ ま ざ ま な 姿 勢 で 過 ご し て い た が,そ の 間 に 産 婦 が 選 択 し た 姿 勢 は,体 幹 立 位 で は,立 位26名(100 %),座 位(椅 子)25名(96.2%),座 位(ト イ レ)22名(84.6%),半 座 位15名(57.7%),蹲踞 位8名(30.8%),座 位(あ ぐ ら)4名(15.4%) で あ っ た 。 体 幹 横 位 で は,側 臥 位18名(69.2%), 四 つ 這 い 位14名(53.8%),シ ム ス 位2名(7.7 %),仰 臥 位1名(3.4%)で あ っ た 。 産 婦 が 胎 児 娩 出 時 に 選 択 し た 姿 勢 は,側 臥 位8 名(30.7%),四 つ 這 い 位5名(19.2%),水 中蹲 踞 位5名(19.2%),立 位4名(15.4%),座 位 (ポ ー タ ブ ル トイ レ)2名(7.7%),仰 臥 位 お よ び 水 中 半 座 位 各1名(3.9%)で あ っ た 。 2.姿 勢 に 関 す る 身 体 的 な 自 覚 の 要 素 産 婦 は,分 娩1・2期 に 自 由 に 姿 勢 を 選 択 す る こ と に よ り,自 己 の 身 体 を 通 し て さ ま ざ ま な こ と を 自 覚 し て い た 。 姿 勢 に 関 す る 産 婦 の 身 体的 な 自 覚 に は,「 痛 み を 逃 す ・痛 み を つ け る 」 「力 が 抜 け る ・力 が 入 りや す い 」 「赤 ち ゃ ん が 降 り て く る 」 「束 の 間 の 休 養 を と る 」 「安 定 感 を 得 る 」 「窮 屈 か ら解 放 さ れ る 」 の6つ の 要 素 が 確 認 さ れ た 。 以 下 に,そ れ ら に つ い て 説 明 を加 え る 。 1)痛 み を 逃 す ・痛 み を つ け る 産 婦 は 自 分 が と る 姿 勢 に よ っ て 痛 み の 感 覚 が 異 な る こ と を 感 じ て い た 。 産 婦 は 自 分 に と っ て 痛 み が 強 す ぎ る,あ る い は 弱 す ぎ る と感 じ る と き に 姿 勢 を 変 え て お り,姿 勢 を 変 え る こ と に よ っ て 痛 み の 強 さ が 変 わ っ た こ と に 気 づ い て い た 。 「トイ レ の 便 座 に 座 っ た ら 痛 み が す ご く強 く な っ て,私 に は耐 え ら れ な い と思 っ た の で そ の 後 は座 る 姿 勢 は と ら な か っ た の 」 「破 水 した とた ん,一 気 に 骨 盤 が ぐ し ゃ ぐ し ゃ に な る よ う な 強 い 痛 み が ドー ン と襲 っ て き て,そ の 場 で 立 っ て い られ な く な っ て し ま っ て … … 。 そ の と き は 四 つ ん這 い 以 外 の 姿 勢 は と り よ うが な か っ た ん で す 」 「横 向 き(側 臥 位)に な っ て い た ら陣 痛 が 弱 くな っ て し ま っ た ん で す 。 … …(中 略)… … 立 っ て 歩 き 出 し た らす ぐ に痛 み が 強 ま っ た の 」 「初 め か ら あ ん ま り陣 痛 が 強 くな く て … … 。 立 っ て い る と重力 が 働 く し,腰 を動 か して る ほ うが 楽 だ っ た ので ず っ と立 っ て腰 を振 って い た ら,そ の うち だ んだ ん痛 みが強 くな った きた んで す」 産 婦 は,自 分 に とっ て痛 み が強 い と感 じ る場 合 に は痛 み が 軽 減 され る こ とに快 適 さ を覚 え,痛 み を逃 しや す い姿 勢 を とろ う とす る反 面,痛 みが 弱 い と感 じる場 合 に は あ え て痛 み が 強 ま る姿 勢 を選 択 す る こ と もあ っ た。 産 婦 は,体 幹 立 位 は痛 みが 強 ま り,体 幹 横 位 は痛 み が弱 ま る と感 じて いた 。 また,産 婦 は姿 勢 に よ っ て痛 み を感 じ る部 位 や 痛 み の 種 類 が 異 な る こ と も自覚 して い た。 「立 った り歩 いた りす る と下 半身 全体 に痛 み が拡 が る感 じが して辛 か った け ど,四 つ ん這 い だ とお腹 に 痛 みが集 中 して痛 み を逃 しや すか った」 「初 め は主人 に背 中 を預 けた姿 勢(半 座位)が リラ ッ クス で きて楽 だ った けれ ど,お 産 が 進 ん で くる と 腰 が割れ る ように痛 みが拡 が っ て きて辛 くな った の。 それで,便 器 に座 った ら痛 みが集 中 して楽 にな った」 「横(側 臥位)に な ってい る と きは,腰 か らお腹 か ら足 の先 まで全 体 が しびれ るよ うな ガー ン と くる痛 み だ った けれ ど,立 って い る ときは腰 だ けが 痛 い と い う感 じだ った の で,上 体 を起 こ してい るほ うが楽 だった な」 「座 っていて もな かな か赤 ち ゃんが生 まれ な くて, 助産 婦 さん に言 われ て立 ってい きん だの。 そ した ら, す ご くい きみ やす くて,こ れ まで とは全然 違 う痛 み。 腔 が思 い き り引 っぱ られ る ような痛 み に変 わ った の を覚 えてい る」 産 婦 は姿 勢 が 変 わ る と痛 み が 限 局 され た り,拡 が っ た りす る こ とを感 じて い た が,痛 み 方 に は個 人 差 が 大 きか っ た 。 ま た,分 娩 が 進 行 す る に つ れ,産 婦 は腹 部 や 腰 部 の痛 み か ら肛 門 や腟 の 圧 迫 痛,腟 口 の牽 引 痛 へ と痛 み方 が変 化 した こ とを 自 覚 し,新 た に生 じた痛 み を逃 す た め に別 の 姿 勢 を 選 択 して い た。 2)力 が 抜 け る ・力 が 入 りや す い 産 婦 は,力 を入 れ て よ い の は い き む と き の み で,そ れ以 外 は痛 くて も リ ラ ッ ク スが 必 要 で あ る こ とを認 識 して い た。 そ の上 で,リ ラ ック ス で き る姿 勢 とい きむ 姿勢 が 異 な る こ とを 自覚 し,痛 み に伴 っ て力 が入 っ て し ま うの を感 じる と,自 ら姿 勢 を変 え て力 を抜 こ う と して い た 。 「トイ レ に行 こ う と した と き,陣 痛 が き て し まっ て,自 然 に しゃが ん で 四つ ん這 い にな っ て いた ん で 日本助 産 学会 誌 第15巻 第2号(2002.2) 25

姿勢 の選択 に関する産婦の身体的な自覚 す 。 四 つ ん 這 い に な る こ とで 全 身 の 力 が 抜 け る感 じ が し ま し た 」 「横(側 臥 位)に な っ て い る と痛 み が 拡 が る感 じ が し て,自 分 で は だ め だ とわ か っ て い て も全 身 に力 が 入 っ て 辛 か っ た 。 立 っ て い る と痛 み が 集 中 し た の で 全 身 に 力 が 入 る こ と は な か っ た 」 「(お風 呂 で)湯 舟 に も た れ か か っ て い る と と て も リラ ッ ク ス で き て ・・… ・。 で も,赤 ち ゃ ん が 出 て く る と き は,そ の 姿 勢 で は う ま くい き め な く て,前 屈 み に な っ た らす ぐお 産 に な り ま し た 。 お 風 呂 の 中 で も, リ ラ ッ ク ス す る 姿 勢 と い き む 姿 勢 が 違 う ん だ と― 感 し ま した 」 「四 っ ん 這 い で 腰 を 浮 か せ な が ら下 の 方 に 向 か っ て い き む と,力 が 入 れ や す くて 赤 ち ゃ ん が 出 て く る 感 じ が よ くわ か り ま した 。 陣 痛 の な い と き は お 尻 を 床 に つ け て 座 っ て,前 に あ る 台 に 頭 を乗 せ て ク タ ー ッ と し て ま し た 」 r立 っ た ま ま の お 産 は,自 分 の 体 重 を そ の ま まい き む 方 向 に か けれ ば よ か っ た の で い き み や す か っ た 。 足 を 開 い て 腰 を落 とす と,す ご く自 分 の 身 体 が 安 定 し て … …。 そ れ か ら は い き む 方 向 と 自分 の 身 体 の 位 置 が 一 致 した な と感 じ ま した 」 産 婦 は,体 幹 横 位 の ほ う が 体 幹 立 位 よ り も 力 が 抜 け る と感 じ て い た 。 し か し,痛 み 方 に よ っ て は 体 幹 立 位 が リ ラ ッ ク ス で き る と感 じ る こ と も あ っ た 。 ま た,何 か に も た れ か か る こ とや,痛 み に 反 応 し て 無 意 識 に と っ た 姿 勢 に よ り,力 が 抜 け た と 感 じ て い た 。 反 対 に,い き む 際 に は体 幹 立 位 の ほ う が 体 幹 横 位 よ り も力 が 入 れ や す い と 感 じ て い た が,ど の よ う な 体 位 で あ っ て も,体 幹 を 前 傾 さ せ る こ と や 腰 を 低 く落 とす こ と,脚 を大 き く開 く こ と な ど,=構 え を 工 夫 す る こ と で 力 の 入 れ や す さ が 助 長 さ れ る と感 じ て い た 。 産 婦 は,自 然 に い き み が 加 わ る と 力 が 入 れ や す い と 認 識 し,「 い き み や す い 」 と い う 言 葉 で 表 現 し て お り,あ る一 定 の い き み や す い 方 向 が あ る こ と も― 感 し て い た 。 3)赤 ち ゃ ん が 降 り て く る 産 婦 は,痛 み の 位 置 が 下 方 へ 変 化 す る こ とや, 膣 や 会 陰 へ の 圧 迫 が 強 ま る こ と に よ っ て 胎 児 の 下 降 を感 じ,姿 勢 を 変 え る と胎 児 の 下 降 感 が 異 な る こ と を 自覚 し て い た 。 「横 向 き(側 臥 位)の と き は,… …(中 略)… … な か な か 生 ま れ な く て … … 。 紐 に ぶ ら 下 が り な が ら ポ ー タ ブ ル トイ レ に 座 っ た ん で す_{。 そ した ら す ご くい} きみ や す くて,赤 ち ゃ んが お 股 を押 して グー ッ と降 りて くるのが わ か りま した 」 「四 つん這 い で は,前 の お産 と比 べ て赤 ち ゃん に膣 や 肛 門 が押 され る感 じが 弱 くて ……。助 産 婦 さん か ら,立 ち上 が って夫 の首 につ か まっ て,足 を開 い て 踏 ん張 っ て,腰 を落 とす よ うに っ て言 わ れ た の。や ってみ た らグ グ グ ッ とい う感 じで 赤 ち ゃ んが 降 りて きて,あ あ これ これ,こ の感 じだ って思 い出 した」 「横 向 き(側 臥位)の ときは,お 尻全 体 が痛 くて肛 門 が押 され て便 が した い っ て感 じだ っ た。 そ れが 立 っ て い きむ と痛 い場 所 が変 わ って ……。 ダ イ レ ク ト に お股(膣 口)に 力 が か か っ て,赤 ち ゃ んが 降 りて きて,出 るそ ってい う感 じにな った」 産 婦 は,分 娩 の進 行 が緩 や か な と きや い きみ が 有 効 で な い 場 合,体 幹 横 位 か ら体 幹 立 位 へ と体 位 を変 え る こ とや,大 腿 を 開大 した り,紐 に ぶ ら下 が っ て腰 を落 と した り と構 え を整 え る こ とに よ っ て胎 児 の下 降 を感 じ て い た。 産 婦 は胎 児 の下 降 を 娩 出 が近 づ い て い る兆 候 と 別て 受 け止 めて いた 。 4)束 の 間 の 休 養 を と る 産 婦 は,分i娩 の 経 過 が 長 引 い た場 合 に疲 労 を感 じ る こ とが あ っ た が,ウ トウ ト眠 り,休 養 を と る こ とで疲 れ が 回復 した と認 識 して い た 。 そ して, 自分 の とる姿 勢 に よ って 疲 労 や 眠 気 の 自覚 が 異 な る と感 じて い た。 「横(側 臥位)に な って い るほ うが痛 み がガ ー ン と 広 が る感 じで辛 か った けれ ど,陣 痛 の ない とき はウ トウ ト眠 れ て,そ の あ とは元 気 が 出た 。だ か らそ の 後 お産 が進 んだ と思 う」 「お風 呂で 背 中 を もた れ か け て い た ら,ド ラ ック (麻薬)を 使 う とこんな ふ う にな るのか と思 う くらい 頭 が ボー っ と して 気持 ち良 か っ たの。 今 までの疲 れ を癒 して くれ て … …。 トイ レに座 って前 屈 み にな っ て い る と きに は,頭 が す ご くク リアな 感 じで 意識 が 子 宮 に集中 して,全 然違 う と思 った」 「初 め は立 って い るのが楽 だ と思 った け ど,時 間 が 長 くか か っ て し まっ たの で,後 半 は ビー ズ ク ッ シ ョ ンを抱 える よ う に四 つ ん這 い に な った の。頭 がボ ー ッ として きて疲 れな い楽 な姿勢 で した 」 産 婦 は,分 娩 の経 過 が長 引 いた 場 合 に は,体 幹 立 位 で は 意 識 が 清 明 で 集 中 で き るが 疲 れ や す く, 体 幹 横 位 で は眠 気 が誘 発 され,休 養 で きて疲 労 が 軽 減 され る と感 じて い た 。 産 婦 は疲 れ て い て は分 娩 が進 行 し に くい と認 識 して お り,疲 労 を感 じ る と体 幹 横 位 を とっ た り,何 か に もた れ か か った り 26 日本助 産 学会 誌 第15巻 第2号(2002.2)

姿勢の選択 に関する産婦の身体的な自覚 して休 養 して い た 。 また,分 娩 が 長 引 い た場 合 に は,疲 労 の た め に分 娩 進 行 が 遅 延 さ れ た と解 釈 し て い た。 5)安 定 感 を得 る 産 婦 は,痛 み を感 じ た り力 を入 れ た りす る と き に安 定感 の な さ を 自覚 す る こ とが 多 く,自 ら姿 勢 を変 え,さ ま ざ ま な用 具 を 用 い て安 定感 を得 て い た 。 「とにか く何 か 自分 で つか む ものが な い と不安 定 で 辛 か った。 分娩 室 で は歩 行器 を脇 に抱 えて 自分 の体 重 をか けた こ と,足 を開 いて腰 を落 と した こ と,前 にい る主 人 に しっか りつ か まって いた こ とで,安 定 感 が得 られた と思 う」 「痛 くない ときは歩 くの も楽 だ った け ど,痛 い とき に は(立 っ た状 態 で前 屈 して)膝 をつ か んで 踏 ん 張 る姿 勢 が,自 分 の 身体 の重 み を支 え るの には安 定感 があ って一番 いい姿勢 だ と思 った 」 「四 つん這 いで は,力 をいれ た ときに手 や足 の位置 が ずれ や す くて安 定 感 が なか った の で,立 っ て産 も うと決 め ま した」 産 婦 は必 ず し も体 幹 横 位 が 体 幹 立 位 よ り も安 定 感 が 得 られ る と感 じ て い るわ けで は な く,さ ま ざ まな 用 具 を用 い て,脚 を開 く ・腰 を落 とす ・膝 を つ か む ・立 ち上 が る な ど,自 ら構 え を工 夫 して 安 定感 を得 て い た 。 6)窮 屈 か ら解 放 され る 産 婦 は,長 時 間 の 同 一 姿 勢 や,腰 部 や 下 肢 が 固 定 され る と窮 屈 さ を覚 え,姿 勢 を変 えて い た 。 そ の 際 に,解 放 感 を 自覚 す る こ と もあ った 。 「横 向 き(側 臥位)で い きん で た と きは何 か窮 屈 で,ス クワ ッ トの姿 勢 に な って足 を十 分 に開 く と, す ご く解放 感 があ ってい きみやす かった」 「仰向 けで の出産 で した が,い つで も自分が 好 きな ときに身 体 を自 由 に動 かす こ とが で きた の で,縛 り つ け られ て い る感 じは な くて,辛 い とは まっ た く思 い ません で した」 「長 時間 トイ レで座 った姿 勢 を とって い る と,お 尻 が 固定 され て窮 屈 な感 じが して ……。 それ で,横 向 き(側 臥位)に な った んで す。 す ご く楽 で した」 これ ら6つ の要 素 の うち,す べ て の産 婦 が 自覚 して いた の は 「痛 み を 逃 す ・痛 み を つ け る」 「力 が抜 け る ・力 が 入 れ や す い」 「赤 ち ゃん が 降 りて くる」 で あ った 。 それ 以 外 の 「束 の間 の休 養 を と る」 「安 定 感 を得 る」 「窮 屈 か ら解 放 され る 」 は 自 覚 す る とき とそ うで な い と きが あ った 。 Ⅶ 考 察 1.姿 勢 を 変 え て 分 娩 進 行 を調 整 す る 「痛 み を逃 す ・痛 み をつ け る」 「力 が 抜 け る ・力 が 入 りや す い」 とい う産 婦 の 身体的 な 自覚 で は, 産 婦 は姿 勢 が 変 わ る と分 娩 に伴 う痛 み が軽 減 され た り,緊 張 が 緩 和 され た り す る こ とを 感 じ て い た 。 また 逆 に,自 ら姿 勢 を変 え る こ とに よ って, 痛 み を強 め た り,力 を入 れ や す く した り して 分娩 の 進 行 を促 進 して い る と も考 え られ た。 実 際 に産 婦 は,い き む時 以 外 は何 か に もた れ か か った り,シ ム ス位 を とった りす る こ とで痛 み が 逃 せ,脱 力 で き る と感 じ て い た。 一 方,痛 み が弱 い と感 じ る と,産 婦 は上 体 を起 こ し,痛 み を強 め よ う と して い た。 ど ち らの 場 合 も産 婦 の 出産 に対 す る積極 的 な 取 り組 み が うか が えた 。 こ れ ま で,子 宮 収 縮 の 強 度 や 痛 み(Mendez-Bauer et al,1975;Roberts,1983),分 娩 所 要 時 間(Liu,1989;鈴 木 ら,1990;Flynn et al, 1978;Calvert et al.,1982;永 井 ら,1982)に つ い て は,産 婦 の 姿 勢 の 影 響 が 数 多 く報 告 さ れ て い る。 本 結 果 は,こ れ らの 生 理 学 的 側 面 か ら検 討 され た研 究 結 果 を裏 づ け る もの で あ り,か つ,そ れ ら を産 婦 の 主 観 と して も捉 え る こ とが可 能 で あ る こ と を明 らか に した 。 同 時 に,産 婦 が 身体 的 な 自覚 を手 が か りに して 姿 勢 を変 え る こ とに よ り,産 婦 が 自 ら痛 み を逃 し た り,力 を抜 い た り し て,ま た,痛 み を 強 め た り,力 を入 れ や す くした りし て,主 体 的 に分 娩 進 行 を調 節 す る こ とが 可 能 で あ る こ とを指 摘 で きた の は新 た な 発 見 とい え るだ ろ う。 2.姿 勢 を 変 え て生 まれ て く る胎 児 の 存 在 を確 認 す る 産 婦 はい きみ に伴 って 胎 児 の下 降 を感 じ る と, 意 識 的 に も っ と上 手 に力 を入 れ よ う と して 姿 勢 を 変 え,い きみ や す い 一 定 の 方 向 が あ る こ と を実 感 して い た。 この 方 向 は,大 き く彎 曲 した産 道 の 中 心,す な わ ち骨 盤 軸(骨 盤 誘 導 線)を 示 して い る と考 え られ る。 そ の 一 方 で,胎 児 の下 降感 が 急 激 日本 助産 学 会誌 第15巻 第2号(2002.2) 27

姿勢の選択に関す る産婦の身体的な自覚 に強 ま る と産 婦 は四 つ 這 い位 な どの体 幹 横 位 の姿 勢 を とっ て お り,無 意 識 の うち に い きみ に く くな る よ うに 姿 勢 を変 え て い る と考 え られ た 。 また,産 婦 は産 道 を通 過 して い る胎 児 の 存 在 を 「赤 ち ゃ ん が 降 りて く る」 こ とで 確 認 し,そ れ を 手 が か りに して 上 手 に い きめ る よ う に姿 勢 を変 化 させ て い た と考 え られ る。 産 婦 に と って,い き み に伴 って 胎 児 の 存 在 を確 認 で き る こ と は 「わ が 子 の誕 生 が 近 い 」 こ とを意 味 し,こ の 時 点 が 今 まで の苦 痛 や 努 力 が 報 わ れ,喜 び や達 成 感 へ と変 化 す る転 換 点 で あ る と考 え られ る。 この よ うな 産 婦 の い きみ と赤 ち ゃん が 降 りて くる 関係 は相 互 応 答 性 を有 して お り,母 児 の最 初 の共 同作 業 で あ る と も 考 え る こ とが で き る。 母 児 の 関 係 は胎 内 か ら始 ま り,出 産 に よ っ て一 時的 に切 り離 され るが,そ の後 の絶 え間 な い 相 互 作 用 に よ り短 期 間 の う ち に修 復 して い く とい う (橋本,1997)。 しか も,上 述 した よ うに 母 児 と も に互 い の 存 在 を身 体 で感 じ合 い な が ら出 産 を迎 え る こ とが で きれ ば,関 係 が切 り離 され る こ とは な い の か も しれ な い。 3.姿 勢 を変 え て気 持 ち を切 り換 え る 「束 の 間 の休 養 を と る」 「安 定 感 を得 る」 「窮 屈 か ら解 放 され る」 とい う産 婦 の 身体 的 な 自覚 は, す べ て の 産 婦 が 感 じて い た わ け で は な い が,姿 勢 を変 え る こ とに よ っ て,産 婦 は 自己 の 置 か れ た 状 況 を改 善 し,疲 労 や 苦 痛 を軽 減 して い た と考 え ら れ た。 そ し て,産 婦 は姿 勢 を変 え る こ とに よ っ て,休 養 が とれ た か ら こそ分 娩 が進 行 した と解 釈 して いた り,安 定 感 を得 た こ とで 出産 す る姿 勢 を 決 め る き っか け とな っ た り,窮 屈 か ら解 放 され て の びの び と出 産 で きた こ と を実感 した り と,単 に 身 体 の 向 き を変 え る こ と以 上 に,姿 勢 を変 え る こ とで 分 娩 に対 峙 す る自分 自 身 の気 持 ち を切 り換 え て い た と考 え る こ とが で き る。 鈴 木 ら(1990)は,姿 勢 を 自由 に選 択 した 産 婦 は情 緒 的 に も満 足 した体 験 で あ った と報 告 し て い るが,産 婦 が 姿 勢 を変 えて 気持 ち を切 り換 え,そ の 時 の 状 況 を乗 り越 え て い くこ と も満 足 な体 験 へ とつ なが るの で あ ろ う。 4.選 択 が 自由 にで き る環 境 の 重 要 性 川 島(1987)は,安 楽 とい う個 々 人 の主 観 に 注 目 す る とき に は 「変 化 」 が 大 切 で あ る と指 摘 し, 安 楽 性 を固 定 的 な状 態 で は な く,変 化 と流 動 の状 態 と して 捉 え る必 要 が あ る と述 べ て い る。 分 娩 の 際 も,産 婦 が 体 幹 横 位 か ら体 幹 立 位 へ と体 位 を大 き く変 えた 場 合 や,あ る い は,歩 行 す る ・腰 を振 る ・もたれ か か るな ど構 え を 変 化 させ た 場 合 で も, 産 婦 は 姿 勢 が 変 わ る こ とで 自分 に とっ て の 流動 的 な安 楽 を感 じ る こ とが で き るの だ ろ う。 助 産 婦 は,母 児 の 健 康 状 態 を判 断 して安 全 を保 証 す る と と も に,産 婦 が さ ま ざ ま な選 択 を 自分 で 行 え る よ うな 環 境 を保 証 す る こ とが 重 要 で あ る。 産 む女 性 が 主 体 とな る 出産 が 求 め られ て久 しい (杉 山,1996)が,そ の 時 々 の 産 婦 の 主 観,す な わ ち産 婦 が 「今,感 じて い る こ と」 を尊 重 し,産 婦 の選 択 を 支 えて い く こ とが,産 婦 が 主 体 の満 足 で き る 出産 体 験 につ なが る と考 え る。 5.本 研 究 の 限 界 と今 後 の 課 題 本 研 究 の 限 界 と今 後 の課 題 を以 下 に述 べ る。 まず,本 研 究 は一 助 産 院 で の,妊 娠 中 か ら分 娩 時 に は 姿 勢 を 自由 に過 ご す こ とを希 望 した 女 性 を 対 象 と して い る。 今 後 は他 の 出産 施 設 を選 択 した 者 や ハ イ リス ク産 婦,姿 勢 を あ ま り意 識 して い な い産 婦 な ど,他 集 団 との比 較 が必 要 で あ る。 次 に,産 婦 の 身 体 的 な 自覚 の感 受 性 に関 連 す る と考 え られ る諸 因 子,具 体 的 に は分 娩 時 の環 境 や 分 娩 経 過,医 療 処 置 の有 無,産 婦 を取 り巻 く人 び との か か わ りな どの 存 在 が指 摘 で き る。 今 後 は こ れ ら との相 互 作 用 の 観 点 か ら も産 婦 の 身 体 的 な 自 覚 を 考 えて い く必 要 が あ る。 最 後 に,分 析 の信 頼 性 妥 当性 の 問 題 で あ る。 今 後 は 分析 内 容 を対 象 者 に確 認 す る作 業 や分 析 者 間 の一 致 率 の 算 出 に よ っ て,分 析 の 信 頼 性 妥 当性 を 高 め る努 力 が 必 要 で あ る。 Ⅷ 結 論 分 娩 の 際 に姿 勢 を 自由 に し て過 ご した 産 婦26名 を対 象 に,分 娩1・2期 に選 択 した 姿 勢 に関 し て 「そ の と き何 を感 じて い た の か 」 を 産 婦 の 主観 的 立場 か ら明 らか に す るた め に,分 娩期 の ケ ア に参 28 日本助 産 学 会誌 第15巻 第2号(2002.2)

姿勢の選択に関する産婦の身体的な自覚 加 しな が ら参 加 観 察 と産 後 の面 接 を行 った 。 内容 分 析 の 結 果,姿 勢 に 関 す る産 婦 の 身 体 的 な 自覚 の 要 素 とし て 「痛 み を逃 す ・痛 み をつ け る」 「力 が 抜 け る ・力 が 入 りや す い」 「赤 ち ゃん が 降 り て くる」 「束 の 間 の休 養 を とる」 「安 定感 を得 る」 「窮 屈 か ら解 放 され る」 が 確 認 され た 。 産 婦 は姿 勢 を変 え る こ とに よ り,自 ら分 娩 進 行 を調 整 し た り,生 まれ て くる胎 児 の 存 在 を確 認 し た り,分 娩 に対 峙 す る 自分 の 気持 ち を切 り換 えた りし て い る と考 え られ た。 産 婦 が 姿 勢 を 自由 に 選 択 す る こ とは,産 婦 の 主体 性 を高 め,満 足 な 出 産 体 験 へ とつ な が る こ とが示 唆 され た 。 謝辞 本 研究 に ご理 解 と ご協 力 を賜 わ りま した助 産院 ベ ビーヘ ル シー美 蕾院 長先 生 は じめス タ ッフの皆様, 快 く研 究 に ご参加 くだ さい ま した産 婦 の 皆様 に心 か ら御 礼 申 し上 げ ます。 また,研 究 の全 過程 にお い て, とも に悩 み,励 まして くだ さった 日本 赤十 字 看護 大 学教 授,平 澤美 恵子先 生 に深 く感謝 申 し上 げ ます。 最後 に,病 床 にお られ なが ら詳細 にわ た り何 度 も ご指導 を賜 わ りま した 元 日本赤 十 字 看護 大学 教授, 故森 本岩 太郎先 生 に感謝 を こめ て本 論文 を捧 げ ます。 本 論文 は,1998年 度 日本赤 十 字看 護 大学 看 護 学研 究科博 士後 期課程 にお ける博士 論文 の一部 を抜粋 し, 加 筆 した もので あ る。本研 究 の 要 旨 は第14回 日本助 産学 会学術 集会 にお いて発表 した。 文 献 ・Balaskas _{, J. (1982)/佐 藤 由 美 子,き く ち さ か え 訳} (1988),ア ク テ ィ ブ ・バ ー ス,東 京,現 代 書 館.

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