2013 年度 大学受験科
入学要項
長野予備学校
信州予備学校
上田予備学校
１ 設置コースと入学方法
………２ 入学方法Ⅰ 診断テスト認定方式 入学方法Ⅱ 模試認定方式 入学方法Ⅲ 高校推薦方式（コース推薦） 入学方法Ⅳ 申込順（チャレンジ各コース） 〈入学までの流れ〉２ 入学にかかわる手続
………４ 入学申込手続 入学手続３ 学納金と納入方法
……… 5 学納金 学納金の納入方法 〈早期申込割引（早割）〉 〈入学金の割引制度〉 〈各種教育ローンの利用〉 〈学納金返還制度〉４ 入学生のさまざまな特典
………６ 各種授業や模試・講習の特典 奨励制度（成績優秀者の表彰） 通学定期・学割の利用 コース・ステップアップ 〈男子寮、アパート・下宿のご案内〉５ 入学相談会 特設会場
……… 7 開催スケジュール 会場案内図 入学申込書記入例／個人情報の取り扱いについて ………裏表紙 〈別紙〉2013 年度 学納金一覧／入学申込書合格へのチカラに変えていく。
設置コースと入学方法
1
○設置コースは、系統別・学力別に全 15 コースです。
○各系統のハイレベル以上のコースは「認定コース」です。「診断テスト認定」「模試認定」「高校推薦」のいずれかの方法で
の認定が必要になります（αコースについては高校推薦での認定はありません）。
入学希望コースに対応した診断テストを受験し、その結果により入学コースを認定する方式です。
入学申込手続と入学手続は 4 ページでご確認ください。
※■
塗りつぶしのあるコースは「認定コース」です。 ※コース内容の詳細は、別冊「学校案内」の 26 ～ 51 ページをご覧ください。 ※診断テストは、セン ター試験レベルの客 観式テストです。 ※出題分野／数学：「数 学Ⅰ・数学Ａ、数学Ⅱ・ 数学Ｂ」 国語：「現 代文、古文」 ※ 4 月 4 日の第 11 回診断テストは、入学申 込者全員が対象となる『実力テスト』と兼 ねています。実力テストの教科は、国公立 大系コース：「英・数・国」、私立大理系コー ス：「英・数」、私立大文系コース：「英・国」 です。実力テストの集合時間は 8：50 です。 ※第 12 回以降の診断テストは随時実施しま す。各校舎にお問い合わせください。 ※上越地区相談会場（3 月 17 日）では、特設診断テストを行います。（7 ページ参照）入学を希望する各校舎（長野予備学校、信州予備学校、上田予備学校）
診断テストの教科と試験時間
診断テスト実施日・認定コース発表日・入学手続日（オリエンテーション日）
診断テスト実施会場
系 統 コース名 Ⅰ診断テスト認定 Ⅱ模試認定入学方法Ⅲ高校推薦 Ⅳ申込順 理系 国公立大 理系 アカデミーα東大理系コース ● ● スーパーα国公立大医系コース ● ● アカデミー東大京大東工大コース ● ● ● スーパー国公立大医系コース ● ● ● ハイレベル国公立大理系コース ● ● ● チャレンジ国公立大理系コース ● 私立大 理系 ハイレベル私立大理系コースチャレンジ私立大理系・医療系コース ● ● ● ● 文系 国公立大 文系 アカデミーα東大文系コース ● ● アカデミー東大京大一橋大コース ● ● ● ハイレベル国公立大文系コース ● ● ● チャレンジ国公立大文系コース ● 私立大 文系 アカデミー早慶上智大文系コース ● ● ● ハイレベル私立大文系コース ● ● ● チャレンジ私立大文系コース ● 系 統 コ ー ス 名 ①10:00～11:00 ②11:10～12:10 ③12:15～12:30診断テスト（試験時間・教科） 国公立大理系 アカデミーα東大理系コース 数 学 英 語 諸 連 絡 スーパーα国公立大医系コース アカデミー東大京大東工大コース スーパー国公立大医系コース ハイレベル国公立大理系コース 私 立 大 理 系 ハイレベル私立大理系コース 国公立大文系 アカデミーα東大文系コース アカデミー東大京大一橋大コース 国語または数学 （選択） ハイレベル国公立大文系コース 私 立 大 文 系 アカデミー早慶上智大文系コース ハイレベル私立大文系コース 回 受付期間 診断テスト実施日 認定コース発表日 ( オリエンテーション日 )入学手続日 1 2 月 26 日 ( 火 ) まで 2 月 28 日 ( 木 ) 3 月 1 日 ( 金 ) 3 月 6 日 ( 水 ) 2 3 月 2 日 ( 土 ) まで 3 月 5 日 ( 火 ) 3 月 6 日 ( 水 ) 3 月 11 日 ( 月 ) 3 3 月 5 日 ( 火 ) まで 3 月 7 日 ( 木 ) 3 月 8 日 ( 金 ) 3 月 13 日 ( 水 ) 4 3 月 9 日 ( 土 ) まで 3 月 12 日 ( 火 ) 3 月 13 日 ( 水 ) 3 月 18 日 ( 月 ) 5 3 月 12 日 ( 火 ) まで 3 月 14 日 ( 木 ) 3 月 15 日 ( 金 ) 3 月 20 日 ( 水 ) 6 3 月 16 日 ( 土 ) まで 3 月 19 日 ( 火 ) 3 月 20 日 ( 水 ) 3 月 25 日 ( 月 ) 7 3 月 19 日 ( 火 ) まで 3 月 21 日 ( 木 ) 3 月 22 日 ( 金 ) 3 月 27 日 ( 水 ) 8 3 月 23 日 ( 土 ) まで 3 月 26 日 ( 火 ) 3 月 27 日 ( 水 ) 4 月 1 日 ( 月 ) 9 3 月 26 日 ( 火 ) まで 3 月 28 日 ( 木 ) 3 月 29 日 ( 金 ) 4 月 3 日 ( 水 ) 10 3 月 30 日 ( 土 ) まで 4 月 2 日 ( 火 ) 4 月 3 日 ( 水 ) 4 月 8 日 ( 月 ) 11 4 月 2 日 ( 火 ) まで 4 月 4 日 ( 木 ) 4 月 5 日 ( 金 ) 4 月 9 日 ( 火 )入学方法Ⅰ 診断テスト認定方式
2012 年度中に受験した各種全国模試の成績によって、入学コースを認定する方式です。申込時に認定結果が出ます。
入学申込手続と入学手続については 4 ページでご確認ください。
学習意欲が旺盛で、出身高校の担任の先生や進路指導主事の先生の推薦を得られた方を対象に、アカデミー・ハイレベ
ル各コースへの入学を認定する方式です。申込時に認定結果が出ます。入学申込手続と入学手続については 4 ページでご
確認ください。
※アカデミーα各コース、スーパーα国公立大医系コースは適用されません。チャレンジ各コースは、申込順に入学できるコースです。入学申込手続と入学手続は 4 ページでご確認ください。
2012 年度に実施された駿台などの全国模試の成績 ( 偏差値の平均 ) が、下表のいずれかの基準に１回でも 達している方を対象に認定を行います。 ・2013 年 3 月高校卒業見込の方 ・下表の基準を満たすとともに、出身高校の担任または進路指導主事の先生の推薦を得られた方各コースの認定基準
推薦基準 ( 参考 )
入学方法Ⅱ 模試認定方式
入学方法Ⅲ 高校推薦方式（コース推薦）
入学方法Ⅳ 申込順（チャレンジ各コース）
模試種類 国公立大系の各コース 私立大系の各コース アカデミーα東大理系 スーパーα国公立大医系 アカデミーα東大文系 アカデミー東大京大東工大 アカデミー東大京大一橋大 スーパー国公立大医系 ハイレベル国公立大理系 ハイレベル国公立大文系 アカデミー早慶上智大文系 ハイレベル私立大理系 ハイレベル私立大文系 記述模試 英・数・理67以上 英・数・国67以上 3教科以上62以上 3教科以上50以上 3教科以上58以上 3教科以上50以上 マーク模試 英・数①②・国・理・歴(公)の6科目67以上 5教科以上62以上 模試種類 国公立大系の各コース 私立大系の各コース アカデミー東大京大東工大 アカデミー東大京大一橋大 スーパー国公立大医系 ハイレベル国公立大理系 ハイレベル国公立大文系 アカデミー早慶上智大文系 ハイレベル私立大理系 ハイレベル私立大文系 記述模試 3教科以上60以上 3教科以上48以上 3教科以上57以上 3教科以上48以上 マーク模試 5教科以上60以上入学までの流れ
入学申込 入学方法早期申込割引（3 月 10 日までの入学申込で、学納金を 20,000 円割引）
→5 ページ参照※ ※「早期申込割引」については、別冊「学校案内」の 23・24 ページでも触れていますのでご参照ください。 4ページ 参照 入学手続 4ページ参照学納金納入 ▶ 入学手続【オリエンテーションに出席】
Ⅰ. 診断テスト認定方式
入学申込書提出
入学申込書提出
診断テスト受験
入学申込書と認定に必要な書類提出
認 定（申込時に認定）
認定コース発表
Ⅱ. 模試認定方式
Ⅲ. 高校推薦方式
Ⅳ. 申込順
認定コースへの入学を希望する場合
アカデミーα・スーパーα各コース
アカデミー・スーパー・ハイレベル各コース
チャレンジ各コース
一般コースへの入学を希望する場合
入学にかかわる手続
入学申込手続
入学手続
次の「窓口申込」か「郵送申込」のいずれかで、お申し込みください。 窓口申込は、次のいずれかの受付場所で行ってください。 提出いただいた書類は、規定により返却できませんので、ご了承ください。申込方法
受付場所・時間
そ の 他
入学申込に必要なもの
窓 口 申 込 次項の受付場所（信学会予備学校の各校舎、または各地区で行う入学相談会の会場）に必要書類をご持参ください。 郵 送 申 込 郵送用封筒に入学申込書ほか必要なものを同封し、入学を希望する校舎へ郵送してください。 【郵送先】 長野予備学校 入学受付係 〒380-0826 長野市北石堂町 1022 信州予備学校 入学受付係 〒390-0815 松本市深志 2-4-1 上田予備学校 入学受付係 〒386-0012 上田市中央 1-2-21 信学会予備学校 各校舎 長野予備学校 信州予備学校 上田予備学校 〔受付期間〕平成 25 年 2 月 1 日 ( 金 ) ～ 4 月 9 日 ( 火 ) 〔受付時間〕9:00 ～ 18:00（土・日曜日、祝日は 16:00 まで） ※ ｢高校推薦方式｣ での申込は、3 月 28 日 ( 木 ) までとなります。 ※受付期間を過ぎて入学を希望される場合は、各校舎にご相談ください。 入学相談会会場 （特設会場） 7 ページの「入学相談会 特設会場」をご参照ください。※県下 10 会場と新潟県上越地区に特設会場を設けて、入学相談と入学申込受付を行います。 全 員 共 通 入学申込書（必要事項を記入） そ の 他 ＜該当の方のみ提出＞ 【模試認定方式】認定を希望する模擬試験の「個人成績表」 ※当日認定後、申込者に返却します。 【高校推薦方式】「高校推薦方式 推薦書」（本校所定のもの） 【信学会グリーンクラス在籍生】「2012 年度グリーンクラス生徒証」 【信学会個別スクール PASS 在籍生】「2012 年度 PASS 生徒証」 「診断テスト認定方式」を利用する方は、封筒の表面に「診断テスト認定方式」と赤字で書いてください。 希望するテスト日の 4 日前必着です。 信学会予備学校の各校舎では、土・日曜日および祝日を含む毎日、入学相談を行っています。 コース選択に迷う場合や申込方法などにご不明な点がある場合は、お気軽にご相談ください。入学する校舎のオリエンテーションに出席し、入学手続に必要な書類などを提出してください。オリエンテーションへの出
席により入学手続が完了となります。なお、オリエンテーションまでに学納金を納入 ( 銀行振込 ) していただきますので、
あらかじめご了承ください。
入学する各校舎（長野予備学校、信州予備学校、上田予備学校）
オリエンテーション日時
オリエンテーション会場
入学手続に必要なもの
月 日 時 間 第 1 回 3 月 6 日 ( 水 ) 14:00 ～ 15:00 第 2 回 3 月 11 日 ( 月 ) 第 3 回 3 月 13 日 ( 水 ) 第 4 回 3 月 18 日 ( 月 ) 第 5 回 3 月 20 日 ( 水 ) 第 6 回 3 月 25 日 ( 月 ) 第 7 回 3 月 27 日 ( 水 ) 第 8 回 4 月 1 日 ( 月 ) 第 9 回 4 月 3 日 ( 水 ) 第 10 回 4 月 8 日 ( 月 ) 第 11 回 4 月 9 日 ( 火 ) 10:00 ～ 11:00 提出書類等 1 学生台帳（必要事項に記入、捺印したもの） 2 科目調査票（必要事項記入） 3 学納金の振込通知書 ( 副 ) ※振込後の控え 4 顔写真３枚（カラー、４㎝×３㎝） ※上記、１～３の記入用紙は、入学申込時にお渡しします。2
早期申込割引（早割） 学納金を20,000円割引
入学金の割引制度
学納金返還制度
各種教育ローンの利用
学納金と納入方法
学納金
学納金の納入方法
申込締切日・手続期限
特 典
入学申込時 ( または診断テスト受験時 ) に本校所定の「学納金振込用紙」をお渡しします。
指定の金融機関へお振り込みください。
※学納金のお振り込みにあたっては、金融機関窓口にて本人確認書類を求められる場合がありますので、予めご了承ください。 ※入学手続終了後、一旦納められた学納金は下記の「学納金返還制度」を利用する場合を除き、返還できません。各コースの学納金の詳細は、別紙「2013 年度大学受験科 学納金一覧」をご覧ください。
（1） 学納金が各コース規定額より 20,000 円割引となります。 （2） 入学手続期限内である第 7 回までの ｢診断テスト受験日｣ や ｢入学手続日 ( オリエンテーション出席日 )｣ を自由に 選べます。3 月 10 日 ( 日 ) までに入学申込をすると、学籍が確保され、学納金が 20,000 円割引となります。
本校への入学手続後に大学に合格・進学する場合は、学納金を返還いたします。
( このページ下の「学納金返還制度」参照 )（1） 大学・短期大学に合格し入学するために、本校への入学を取り消す場合は、平成 25 年 4 月 4 日（木）までに
申請すれば、入学金を含む学納金全額を返還します。
（2） 上記（1）の理由以外で本校への入学を取り消す場合は、平成 25 年 3 月 31 日（日）までに申請すれば、学
納金のうち入学金を除いた金額を返還します。
2012 年度に信学会グリーンクラス各校舎および個
別スクール PASS 各校舎に在籍された方、および
信学会ホームスクールを修了された方は、入学金
80,000 円の一部が割引されます。詳しくは、申込
時に窓口へお申し出ください。
学納金等のご準備のために、日本政策金融公庫の
「国の教育ローン」をはじめ、銀行・信用金庫など
民間各種金融機関の教育ローンが利用できます。
☞『学校案内』24 ページ参照
対象コース 申込締切日 入学手続期限 全コース ※郵送申込の場合は消印有効3 月 10 日 ( 日 ) 3 月 27 日 ( 水 ) まで申 請 場 所
入学手続を行った校舎〔受付時間〕9:00 ～ 18:00（土・日曜日、祝日は 16:00 まで）
申 請 時 に
必要なもの
①入学する大学等の在学証明書（または入学手続完了を証する書類）
※上記 (2) の申請には必要ありません。
②印鑑
③学納金返還申込書（用紙は各校舎でお渡しします）
※申請時には、返還金の振込先金融機関の口座番号等の記入が必要となります。
返 還 方 法
申請者が指定した金融機関口座に平成 25 年 5 月末日までに振込により返還します。
※現金による返還はいたしません。
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男子寮、アパート・下宿のご案内
入学生のさまざまな特典
①基礎力強化フォローアップ授業や特定分野バックアップ授業、テーマ別授業（ともに土曜日・補講日に開講）な
どを無料で受講できます。
②各種の指定模試・公開模試を割引料金で受験できます。
③春・夏・冬の季節講習（新学年準備セミナー、夏期講習、冬期・直前講習）を本科生割引料金で受講できます。
入学後に受験する指定模試で、各教科・科目の成績が優秀な方を成績優秀者として表彰し、賞状と副賞を贈ります。
通学には交通機関各社の規定による通学定期が利用できます。また、遠隔地へ受験に行く際などは、ＪＲの学生
割引も利用できます。
前期途中でのコース変更はできませんが、所定の審査を受けることによって、後期
（9 月）からは上位のコースにステッ
プアップすることができます。
男子寮「啓明館」案内
アパート・下宿の紹介
アカデミー各コース
スーパー国公立大医系コース
ハイレベル各コース
チャレンジ各コース
アカデミーα各コース
スーパーα国公立大医系コース
アカデミー各コース
ハイレベル各コース
長野予備学校では、遠距離のため自宅通学が困難な方や自宅からの通学が可能であっても勉強に打ち込みたい方のため
に、直営の男子学生寮「啓明館」を用意しています。詳しくは「2013 啓明館入館案内」をご覧ください。
長野予備学校・信州予備学校・上田予備学校では、受験生が勉学に励み充実した 1 年が過ごせるように、男子生徒 ･ 女
子生徒のための親身で安心なアパート ･下宿を多数登録しています。各校舎で紹介しておりますので、ご相談ください。
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コース・ステップアップ例
コース変更の認定基準
申 込
指定模試等の成績と学習意欲・生活態度によって、総合的に審査します。
前期末（7 月）にコース変更希望者に案内します。
■所 在 地 長野市妻科 804（長野予備学校まで徒歩 10 分） ■施 設 鉄筋コンクリート造 3 階建て 全室個室 65 室 ■食 事 朝 ･ 夕食（土・日曜日、祝日を含む） ■年間館費 798,000 円（4 月～ 2 月の 11 ヵ月間） （入館費 70,000 円／館費 728,000 円） ※年間一括払いの場合の金額です。 前 ･ 後期分割払いもあります。各種授業や模試・講習の特典
奨励制度（成績優秀者の表彰）
通学定期・学割の利用
コース・ステップアップ
地 区 会 場 受付時間 3 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 公立大前期日程合格発表 （〜 10日） 前期日程合格発表 （〜 10日） 中期日程試験始まる 早割受付締切日 後期日程試験始まる 中期 ・ 後期日程合格発表 （〜 24日） 追加合格発表 須 坂 信学会須坂駅前校 11:00〜16:30 ● ● 篠ノ井 信学会篠ノ井駅前校 11:00〜16:30 ● ● 屋 代 信学会屋代駅前校 11:00〜16:30 ● ● 佐 久 信学会中込駅前校 13:30〜17:00 ● ● ● ● 諏 訪 諏訪シティホテル成田屋 10:00〜13:00 ● ● ● ● 〜15:00 ● ● ● 茅 野 信学会茅野駅前校 14:30〜17:00 ● ● ● ● ● ● 伊 那 いなっせ 10:00〜15:00 ● ● ● ● ● ● ● 飯 田 飯田創造館 11:00〜16:30 ● ● 塩 尻 信学会塩尻えんぱーく前校 14:30〜17:00 ● ● ● ● ● 大 町 アプロード大北農協会館 10:00〜13:00 ● ● ● ● 上越・ 高田 上越市市民プラザ 11:00〜16:30 ● ● ※ ●
長野予備学校、信州予備学校、上田予備学校の各校舎では、土・日・祝日を含む毎日受付を行っているほか、下表の通り
各地区で入学相談会を開催します。信学会予備学校への入学に関する相談のほか、入学申込を受け付けます。受付時間内の
ご都合のよい時間に、お気軽にお越しください。
※上越地区相談会の第 2 回（3 月 17 日）では、特設診断テスト（14：00 〜）を実施します。詳細はお問い合わせください。入学相談会 特設会場
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開催スケジュール
会場案内図
■
須坂地区
信学会須坂駅前校☎026-248-4488
信学会篠ノ井駅前校☎026-292-1288
信学会屋代駅前校☎026-274-0788
信学会中込駅前校☎0267-63-5988
《連絡先》信州予備学校☎0263-32-5588
《連絡先》長野予備学校☎026-226-1774
《連絡先》信州予備学校☎0263-32-5588
《連絡先》長野予備学校☎026-226-1774
信学会茅野駅前校☎0266-72-9788
《連絡先》信州予備学校☎0263-32-5588
塩尻えんぱーく前校☎0263-54-6088
平安堂 イオン （須坂シルキー3階） 須坂駅前校 G.S 信金 長 野 電 鉄 須坂駅 須坂園芸高校 篠ノ井駅前校 至上田 至長野 伊藤書店 （2・3階） 篠ノ 井線 篠ノ井病院厚生連 至上田 至長野 篠ノ井駅 屋代駅前校 至長野 至上田 西沢書店 長野銀行 至稲荷山 GEO 平安堂 千曲中央病院 至戸倉 至篠ノ井 屋代駅 国道 18号線 長野銀行 公園 佐久グランド ホテル 野沢橋 斎藤産婦人科 佐久大橋 中込駅 千曲川 中込会館 中込会館 元COME21 バイパス G.S G.S 中込駅前校 飯田創造館 JR飯田線 成田屋 諏訪シティ ホテル 至新宿 至上諏訪 茅野市民館 茅野駅 ロータリー （JAビル4・5階） 茅野駅前校 いなっせ アプロード大北 農協会館 塩尻市役所 市民交流センター （えんぱーく） 篠ノ井線 塩尻駅 塩尻えんぱーく前校 至新井 至直江津 藤巻 市役所前 土橋 寺I.C 三田I.C 春日山 交差点 清掃 センター入口 北陸自動車道 ● ● 上越市役所 文 セブン イレブン 春日山駅 信越本線 山麓線 R 18 関 川 上越 I.C. 上越市 市民プラザ■
塩尻地区
■
大町地区
アプロード大北農協会館■
上越地区
上越市市民プラザ■
諏訪地区
諏訪シティホテル成田屋■
茅野地区
■
伊那地区
いなっせ■
飯田地区
飯田創造館■
篠ノ井地区
■
屋代地区
■
佐久地区
●印が開催日■入学申込書記入例
■個人情報の取り扱いについて
本校では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は、下記の利用目的のみに使用し、細心の注意を払って管理いたします。また、 お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することがあります。この場合においても委託契約書を交わし、適切な管理をいたします。 〈利用目的〉 〈個人情報管理者〉 〈お問い合わせ先〉 ①授業運営 ②進路指導 ③各種事務処理 ④成績管理・分析および各種統計資料 ⑤入試結果調査 ⑥信学会予備学校各種発行掲示物 ⑦信学会予備学校および信学会関連教育機関よりの各種ご案内 信学会事務局 個人情報取扱管理責任者（経営管理部長） 〒380-0836 長野市南県町1003 各校舎お申込窓口までお問い合わせください。長野予備学校
〒380-0826 長野市北石堂町1022 TEL.026-226-1774 FAX.026-224-8788上田予備学校
〒386-0012 上田市中央1-2-21 TEL.0268-22-5588 FAX.0268-23-8945信州予備学校
〒390-0815 松本市深志2-4-1 TEL.0263-32-5588 FAX.0263-36-1199 2013年度 大学受験科 入学希望校舎および ■診断テスト認定方式の方はお書きください。 ■模試認定方式の方はお書きください。 ■センター試験受験者は必ず記入してください。 （ ）内は科目名を記入してください。 ■入学方法Ⅱ、Ⅲ、Ⅳの方も、オリエンテーションに出席していただきます。 上記「オリエンテーション日程」から選び、○をしてください。 オリエンテーション日（入学手続日） 診 断 テ ス ト 時 間 割 理 系 文 系 診断テスト受験票 受付No. 第 回テスト 月 日実施 受 験 番 号 氏 名 志望コース 受 験 会 場 □ 長 野 予 備 学 校 □ 信 州 予 備 学 校 □ 上 田 予 備 学 校 ※模試個人票をお持ちください。 志望コースの認定に必要な科目の偏差値を記入してください。 模試種別（ 駿台 進研 代ゼミ 全統 ） 第 回 （ マーク・記述 ） （ 切 り 離 さ な い で く だ さ い ） 診断テストおよびオリエンテーション希望日 試験教科は 理系／数学、英語 文系／国語または数学、 英語 ■文系志望者はどちら かを選択して、 □を付けてください。 □国語 □数学 （英語は必須です） ㊟アカデミーα東大文系 は数学指定です。 診断テスト 日 程 センター試験 自己採点結果 希望日に○ 第1回 2/28㈭ 第2回 3/5㈫ 第3回 3/7㈭ 第4回 3/12㈫ 第5回 3/14㈭ 第6回 3/19㈫ 第7回 3/21㈭ 第8回 3/26㈫ 第9回 3/28㈭ 第10回 4/2㈫ 第11回 4/4㈭ オリエンテーション 日 程 希望日に○ 第1回 3/6㈬ 英 語 リスニング 数学① （ ） 数学② （ ） 国 語 理 科 地理歴史、公民 第1解答 （ ）（ ）第2解答（ ）第1解答（ ）第2解答 合計点 満 点 英 数① 数② 国 理（ ） 歴公（ ） 平均 第2回 3/11㈪ 第3回 3/13㈬ 第4回 3/18㈪ 第5回 3/20㈬ 第6回 3/25㈪ 第7回 3/27㈬ 第8回 4/1㈪ 第9回 4/3㈬ 第10回 4/8㈪ 第11回 4/9㈫ ※第11回は時間割が異なることがあります。各校舎にお尋ねください。 10：00∼11：00 11：10∼12：10 12：15∼12：30 数学 英語 諸連絡 国語または数学 英語 諸連絡 第 回 月 日 志望コース ※以下の太枠内を黒のボールペンで記入してください。 ※本校では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は、細心の注意を払って 管理いたします。個人情報の取り扱いについては入学要項の最終ページでご確認ください。入
学
申
込
書
受 付 日受 付 No. 早 割 No. 受 験 No. 月 日 入学方法 フリ ガナ （フルネーム） （ 組） 性別 生 年 月 日 高等学校 平成 年 月卒業（見込） 中等教育学校 平成 年 月卒業（見込） 該当する場合は□を付けてください。 □男子寮「啓明館」に入館を希望する（長野予備学校入学者のみ） （該当の□に□を記入して ください） 検定・試験 平成 年 月 ■入学希望校舎 □長野予備学校 □信州予備学校 □上田予備学校 ■志望コース 卒 業 時 担任先生 氏 名 保護者 氏 名 （ ） 昭和 年 月 日生 平成 （ 歳）I 診断テスト認定 II 模 試 認 定 III 高 校 推 薦 IV 申 込 順
（いずれかに○） 受付者 変更 日付 氏名 フリ ガナ 男 ・ 女 電 話 ハイレベル 住 所 学 歴 ※志望コースは、第1志望にされるコースの他、 第2志望以下を選ぶことができます。 アカデミーα・スーパーα志望の方は第4志望まで アカデミー・スーパー志望の方は最大第3志望まで ハイレベル志望の方は最大第2志望まで （例）第1志望をアカデミーα東大理系コースにし た場合、第2志望をアカデミー東大京大東 工大、第3志望をハイレベル国公立大理 系、第4志望をチャレンジ国公立大理系の 各コースとする。 信州予備学校 長野予備学校 上田予備学校 □ □ □ □ 国 公 立 大 理 系 国 公 立 大 文 系 私 立 大 理 系 私 立 大 文 系 □ □ □ □ 東 大 京 大 東 工 大 国 公 立 大 医 系 東 大 京 大 一 橋 大 早 慶 上 智 大 文 系 アカデミー α ス ー パ ー α ア カ デ ミ ー ス ー パ ー □ □ □ 東 大 理 系 国 公 立 大 医 系 東 大 文 系 チャレンジ □ □ □ □ 国 公 立 大 理 系 国 公 立 大 文 系 私立大理系・医療系 私 立 大 文 系
