小児難治性白血病の克服を目指して
杉 田 完 爾
山梨大学大学院医学工学総合研究部小児科学講座
要 旨：小児急性リンパ性白血病（ALL）の予後は多剤併用化学療法の進歩によって著明に改善さ
れてきたが，Philadelphia 染色体を有する ALL や MLL 遺伝子の再構成を有する ALL は依然として 難治性である。この二大難治性 ALL を攻略するためには，白血病細胞の分子遺伝学的あるいは生 物学的特性を追求することによって，難治性白血病の『弁慶の泣き所』を探し出すことが重要とな る。本総説では，小児二大難治性 ALL の分子遺伝学的・臨床的特性に関して現在までに分かって いることを概説し，次に二大難治性 ALL の化学療法剤に対する感受性，サイトカイン受容体の発 現と機能，分子標的療法，細胞傷害分子に対する感受性について我々のデータを中心に紹介すると ともに，臨床応用へ向けた現状について触れる。 キーワード 小児難治性白血病，Philadelphia 染色体，MLL 遺伝子 はじめに 小児急性リンパ性白血病（acute lymphoblas-tic leukemia, ALL）の治療成績は，近年の多剤 併用化学療法の進歩によって飛躍的に向上して きているが，Philadelphia 染色体陽性（Ph+） ALL や MLL（mixed lineage leukemia）遺伝子に 再構成のある（MLL+）ALL は，化学療法単独 の治療では依然として難治性である。この二大 難治性 ALL を攻略するためには，臨床像の解 析や白血病の本態に迫る分子遺伝学的アプロー チに加えて白血病細胞の生物学的特性に関する アプローチによって難治性白血病細胞の『弁慶 の泣き所』を探し出すことが重要となる。その 泣き所を見いだせれば，新しい視点からの治療 アプローチが可能となる。慢性骨髄性白血病 （chronic myeloid leukemia, CML）に対する分 子標的剤 imatinib の登場とその衝撃的臨床効 果を目の当たりにした今，新規の治療アプロー チは，実験室の試験管内でだけ再現される絵空 事ではなく，すぐにでも臨床応用に繋がる現実 味を帯びた治療法として認知されるようになっ てきている。本総説では，最初に小児二大難治 性 ALL において明らかとなってきている分子 遺伝学的・臨床的特性に関して，共通点・相違 点を対比させながら概説を試みたい。次に， 我々の研究室では，この二大難治性 ALL の生 物学的特性に関する追求を研究ターゲットの中 心に据えて『弁慶の泣き所探し』を続けてきて いるので，その成果の一端を紹介させていただ くとともに，臨床応用へ向けた現状について解 説を試みたい。 I. Ph+ALL と MLL+ALL の 分子遺伝学的・臨床的特性 1．染色体転座，融合遺伝子，融合蛋白 Ph 染色体は，t（9;22）（q34;q11）によって 形成される小染色体で，22q11 に座位する bcr 〒 409-3898 山梨県中央市下河東 1110 受付： 2008 年 3 月 5 日 受理： 2008 年 3 月 6 日
総 説
（ breakpoint cluster region） 遺 伝 子 に 9q34 座 位する c-abl 遺伝子が融合している。bcr 遺伝子 の切断部位は intron 1（minor bcr, m-bcr）あ るいは intron 2 あるいは 3（major bcr, M-bcr） に集中しており，c-abl の一部と head to tail で 融合する。m-bcr に切断点がある場合は exon 1 （B1）が c-abl の exon 2（a2）と連結した B1-a2 mRNA が転写され，融合蛋白 p190BCR-ABLが産
生される。一方，M-bcr に切断点がある場合は bcr exon 2（b2）あるいは exon 3（b3）が a2 に連結した b2-a2 mRNA あるいは b3-a2 mRNA が転写され，p210BCR-ABLが産生される。CML
の場合はほぼ例外無く p210BCR-ABLが産生される
が，小児 Ph+ALL では p190BCR-ABLが産生される
頻度が高い。Ph 染色体は通常の染色体検査で 検出される頻度が高いため診断漏れは少ない が，B1-a2 mRNA, b2-a2 mRNA, b3-a2 mRNA を 検出する reverse transcription (RT)-polymerase chain reaction（ PCR） 法 を 用 い れ ば 1 日 で Ph+ALL の診断が可能となる。稀に a2 がスプ ラ イ ト ア ウ ト さ れ た b 2 - a 3 あ る い は b 3 - a 3 mRNA から p203BCR-ABLが産生される場合があ り1），通常の RT-PCR 法では bcr-abl mRNA は検 出されないため，bcr-abl の融合シグナルを検出 できる fluorescence-in situ hybridization（FISH） 法や bcr 遺伝子のサザーンブロット解析で診断 を確定する必要がある。また，ABL 蛋白に対 する抗体を用いたウエスターンブロット法を行 えば，異なる分子量の BCR-ABL 蛋白と正常 ABL 蛋白（p145）の検出と鑑別が容易におこ なえるため非常に有用である。 MLL 遺伝子は 11q23 に座位し，MLL+ 白血 病では相互転座によって 30 種類以上の遺伝子 と融合遺伝子を形成する。MLL+ALL で頻度の 高い転座は t（4;11）（q21;q23），t（11;19） （q23;p13），t（9;11）（p21;q23）で，それぞれ
AF4, ENL, AF9 と融合し，in-frame で転写・翻 訳され，融合蛋白を産生する。通常の染色体検 査 で 転 座 の 検 出 が 難 し い 場 合 も 多 く （ 特 に 11;19 転座），MLL+ALL の診断は RT-PCR 法で 主 な 融 合 mRNA で あ る MLL-AF4, MLL-ENL,
MLL-AF9 を検出することが重要である。しか し，他の遺伝子と融合している場合には検出さ れないため，後述する臨床像や白血病細胞の抗 原発現などから MLL+ALL が疑われる場合は， MLL 遺伝子の再構成バンドを検出するサザー ンブロット解析が必須となる。MLL 遺伝子の split signal を検出する FISH 法も有用である。
2．白血病化（leukemogenesis）の機序 Ph+ALL においては，強力なチロシンキナー ゼ活性を有する BCR-ABL 融合蛋白が産生され る 。 こ の 融 合 蛋 白 は 4 量 体 を 形 成 し ， BCR-ABL 自身を強くリン酸化することに加えて， 通常はサイトカイン刺激で初めてリン酸化され る多くのサイトカイン受容体あるいはその下流 のシグナル伝達分子群をリン酸化することによ って恒常的に活性化し，造血前駆細胞を不死化 させる。BCR-ABL 融合蛋白が，Ph+ 白血病の leukemogenesis に直接的に係わっていること は，様々な実験系で証明されている2）。例えば， BCR-ABL が導入されると，サイトカイン依存 性に増殖する細胞株はサイトカイン非依存性に 増殖するようになり，正常線維芽細胞は腫瘤形 成能を獲得する。また，種々の方法で BCR-ABL が導入されたマウスは CML や急性白血病 を発症する。 MLL+ 白血病の leukemogenesis の機序は完 全に解明された訳ではないが，少なくとも 2 つ の機序の関与が明らかにされている3,4）。ひと つの機序は，MLL 遺伝子の転写活性が転座パ ートナー遺伝子の転写活性化ドメインによって 活性化されることである。他の機序は，MLL 融合蛋白が転座パートナー遺伝子産物の多量体 形成能のために 2 量体化することである。両者 とも MLL の標的遺伝子群（homeobox 遺伝子 の Hoxa9 など）が異常に活性化され，腫瘍化 のファーストステップとなる。MLL 蛋白は his-tone methyltransferase 活性を有し，多くの co-factor 群と大きな complex を形成しているが， そのひとつが癌抑制遺伝子 Men1（multiple en-docrine neoplasia type 1）にコードされている
menin で，Hox 遺伝子の発現を正に制御して いる。Men1 遺伝子を欠失させた造血細胞に MLL-AF9 融合遺伝子を導入しても Hoxa9 の発 現 が 抑 制 さ れ て t r a n s f o r m さ れ な い た め ， menin は Hox 遺伝子を介して MLL+ALL の leukemogenesis に深く関与していると考えら れる5,6）。最近，MLL+ALL で高発現している
MEIS（mouse ecotropic virus integration site） 1 遺伝子が Hoxa9 遺伝子と協調して FLT3 発現 を強く誘導することが明らかにされた。種々の タイプの MLL 融合遺伝子を造血系細胞に導入 すると，in vitro で造腫瘍性を示し，あるタイ プの MLL 融合遺伝子においては knock-in 法7） や Cre-lox translocation 法8）でマウスに導入す ると骨髄増殖性疾患や急性白血病を発生するこ とが示されている。しかし，急性白血病を発症 するまでの期間が非常に長く，乳児期発症とい う MLL+ 白血病とは明らかに臨床像が異なる。 Ono R ら9）は，MLL-SEPT6 や MLL-ENL を造
血前駆細胞に導入すると不死化し，マウスに導 入すると骨髄増殖性疾患を発症させるが急性白 血病は発症しないこと，SEPT6 や MLL-ENL と共に活性型 FLT3（internal tandem du-plication）を導入すると短い潜伏期間で様々な lineage の急性白血病を発症させることを報告 した。このことは，MLL+ 白血病の発症には， MLL 標的遺伝子群の活性化に加えて，二次的 遺 伝 子 異 常 の 付 加 が 重 要 な こ と を 示 唆 し て いる。 3．臨床像 成人 ALL の中で Ph+ 症例の占める割合は， 高年齢になるにつれて増加することが知られて いる。小児 ALL においても，年長児に発症率 が高く，小児 ALL 全体の 1-5 ％を占める。一方， MLL+ALL は乳児期発症が多く，乳児 ALL の 約 80 ％を占め，ほとんどの症例が 3 歳までに 発症する。両 ALL とも発症時の白血球数が多 いことが特徴で，MLL+ALL では中枢神経浸潤， 皮膚浸潤の頻度が高い。また，両 ALL とも稀 ではあるが経過中に急性骨髄性白血病（acute
myeloid leukemia, AML）に形質転換をする場 合 が あ る 。 P h + A L L で は 骨 髄 球 系 に ， MLL+ALL では単球系に転換することが特徴で ある。両 ALL とも多能性造血幹細胞に近いレ ベルでの白血病で，リンパ系にも骨髄系にも分 化可能なポテンシャルを有しているからと考え られる。化学療法の進歩によって，両 ALL の 完全寛解（complete remission, CR）導入率は 90 ％以上に向上してきている。しかし，化学 療法単独の治療を継続すると再発率が高く， Ph+ALL の 5 年無再発生存率（event free sur-vival, EFS） は 約 30 ％10）， MLL+ALL の 3–4 年
EFS は 30–40 ％と報告されており11,12），依然と
して予後不良である。第 1CR 期に同種造血幹 細胞移植（hematopoietic stem cell transplanta-tion, SCT）を行うことができれば，Ph+ALL で は著明に予後が改善されることが知られてい る13）。一方，MLL+ALL では同種 SCT によって 予後は改善されるもののそれほど劇的ではな く，また移植合併症も多いため新しい治療アプ ローチの開発が求められている。 4．白血病細胞の抗原発現 両 ALL とも B 細胞系に特異性が非常に高い CD19 や CD79a が陽性であることに加えて， CD13, CD33 などの骨髄系抗原の発現頻度が高 いことが特徴である。Ph+ALL は小児 B-pre-cursor ALL の大部分で発現が認められる com-mon ALL antigen（CALLA, CD10）がほぼ例外 無 く 陽 性 で あ る の に 対 し ， M L L + A L L で は CD10 陰 性 の 頻 度 が 高 い こ と が 特 徴 で あ る 。 我々は，KOR-SA3544 というモノクローナル抗 体を作製し，この抗体が Ph+ALL に例外無く反 応陽性のため，Ph+ALL の一次スクリーニング に非常に有用な抗体であることを報告した14）。 さらに，この抗体の標的抗原は，成熟顆粒球に 高発現している CEA（carcinoembrionic anti-gen, CD66e）superfamily に属する nonspecific cross-reacting antigen（NCA）−50/90（CD66c） であることを証明した15）。
5．癌抑制遺伝子 癌の発生・進展には種々の癌抑制遺伝子の不 活化が関与していると考えられている。代表的 な癌抑制遺伝子のうち，p53 遺伝子や Rb 遺伝 子の異常は小児 ALL 症例では比較的少ない。 一 方 ， cyclin-dependent kinase（ CDK） 4 と CDK6 の inhibitor（CDKI）である p16/INK4a をコードする遺伝子の欠損は Ph+ALL や T 細 胞性 ALL で高頻度に認められると報告されて いる。我々は，MLL+ALL では p16 遺伝子が存 在しているにもかかわらず p16 蛋白の発現が認 められないことを見いだし，p16 遺伝子がプロ モーター領域のメチル化により不活化されてい ること，脱メチル化剤の 5-aza-2’ deoxycitidine を添加して培養すると p16 蛋白の発現が誘導さ れることを明らかにした16）。また，p16 遺伝子 領域 9p21 に転座や欠失が認められないにもか かわらず p16 遺伝子の欠失や再構成が認められ る 7 細胞株の発症時 ALL 細胞を検討し，同様 の p16 遺伝子異常が発症時から認められること を明らかにした17）。これは，発症時に p16 遺伝 子異常が認められる ALL 症例は再発率が高く， 細胞株として樹立されやすいことを示唆してい る。Ph+ あるいは MLL+ALL では，メカニズム が異なるものの p16 の機能が失われており，難 治性に関係していると考えられる。
II. Ph+ALL と MLL+ALL に対する 生物学的アプローチ
1．化学療法剤に対する感受性
ALL の寛解導入療法の key drugs は，pred-nisolone, L-asparaginase, vincristine であるが， Hongo T ら20）は 3 薬剤に感受性が低い ALL 細 胞は他の 11 種類の抗白血病剤にも感受性が低 く，予後不良であることを示している。一般的 に，Ph+ あるいは MLL+ALL は in vitro 薬剤感 受性テストにおいて抗白血病剤に対する感受性 が 低 い こ と が 知 ら れ て い る が ， 約 4 0 ％ の Ph+ALL 症例は比較的に高感受性を示し21），こ の群は化学療法単独でも治癒が望める可能性が ある。 ステロイド感受性は小児 ALL の予後を規定 する最も重要なリスク因子のひとつである。小 児における ALL 治療はステロイド単独投与に よって開始され，末梢血芽球の減少率が悪い （poor responder）症例は，芽球の減少率が良 い（good responder）症例より予後不良であり， 治療強度を高めたプロトコールが採用される。 ALL におけるステロイド感受性は，基本的に は白血病細胞が有するステロイド受容体数によ って規定されている。白血病細胞株を用いた 我々の検討では，ステロイド受容体数は感受性 株では 1-5 万/cell，耐性株では 500-5000/cell 程 度であった。ステロイド受容体は細胞質内に存 在し，heat shock protein-90（HSP-90）と複合 体を形成しているが，ステロイドが受容体に結 合すると，HSP-90 から解離して，核内に移行 し生物学的活性が発揮される。我々は，ステロ イド受容体数が多いにもかかわらずステロイド 抵抗性を示す細胞株（Ph+ 株と MLL+ 株の各 1 株）を検討し，異常な HSP-90 を発現している ことを見いだした。異常 HSP-90 と結合したステ ロイド受容体は，核移行が障害されていた22）。 2．サイトカイン受容体の発現と機能 （1）顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）受容体 G-CSF 受容体（G-CSFR）は顆粒球系細胞に 発現され，その分化・増殖・機能に重要な働き を果たしていることは周知の事実である。また， 多能性造血幹細胞にも発現が認められる。我々 は，強化療法後の G-CSF 投与中に芽球の増加 が認められたが，G-CSF の中止で芽球が消失し た MLL+ALL 症例を経験したことが契機となっ て，MLL+ALL 細胞株の G-CSFR とその機能に ついて解析を行った。全ての細胞株で G-CSFR の発現が認められ，G-CSF の添加で増殖が刺激 されたが，骨髄系抗原を発現する細胞株で顕著 であった23）。同様に Ph+ALL についても検討 を行い，ほとんど全ての細胞株と新鮮白血病細 胞が G-CSFR を発現し，G-CSF の投与で増殖刺 激を受けることを明らかにした。増殖刺激は，
MLL+ALL と同様に骨髄系抗原を発現する細胞 株や新鮮 ALL 症例で顕著であった。興味深い ことに，Ph+AML 細胞株では G-CSF による増 殖刺激がほとんどなく，抗 G-CSF 中和抗体の 添加で増殖が阻害されたため，Ph+AML にお いては，G-CSF が autocrine mechanism で増殖 に関与していることが示された24）。MLL+ なら びに Ph+ALL 細胞は G-CSF の投与で増殖刺激 を受けることが判明したため，これらの症例に 同種 SCT を行う場合，我々の施設では前処置 中に抗白血病剤の感受性を高めるために G-CSF を投与して細胞回転を刺激し，移植後は感染症 が重症化しないかぎり G-CSF の投与を控えて いる。 （2）thrombopoietin（TPO）受容体 TPO 受容体は膜結合型チロシンキナーゼで c-Mpl である。c-Mpl 欠損は先天性無巨核球性 血小板減少症を発症させるように，巨核球系細 胞の分化・増殖に重要な働きをしている。また， G-CSFR と同様に造血幹細胞にも発現が認めら れる。我々は，MLL+ あるいは Ph+ALL におい て c-Mpl の発現を検討し，全ての細胞株，新鮮 白血病細胞が c-Mpl を発現し，TPO の添加で 種々の程度に増殖刺激を受けることを明らかに した25）。
（3）Fms-like tyrosine kinase 3（FLT3）
FLT3 はクラス 3 の受容体チロシンキナーゼ で，MLL+ALL 細胞は FLT3 を高発現している ことが明らかとなった。我々は，各種の B-pre-cursor ALL 細胞株に FLT3 ligand（FL）を添加 したところ，Ph+ALL や 1;19 転座 ALL 細胞株 では増殖刺激を受けるのに対し，MLL+ALL 細 胞株では増殖抑制を受けることを見いだした。 この増殖抑制はアポトーシスではなく細胞回転 停止（G1 arrest）が誘導されるためで，CDKI である p27/Kip1 の転写後修飾による著しい発 現増強と MLL+ALL で構成的にリン酸化されて いる転写因子 STAT（signal transducer and ac-tivator of transcription）5 の脱リン酸化を伴っ ていた。また，FL 刺激を受けた MLL+ALL 細 胞は，放射線や抗白血病剤に耐性を示し，休眠 状態（quiescence）に誘導されていると考えら れた。抗白血病剤に耐性の休眠状態は，膜結合 型 FL を高発現している骨髄ストローマ細胞株 との共培養でも誘導され，抗 FL 中和抗体で部 分的に解除された26）。成人 AML においては， 接着分子インテグリンに属する VLA-4 を発現 する AML 細胞が骨髄ストローマ細胞上に発現 される細胞外マトリックスであるフィブロネク チンに接着することで抗白血病剤に対し抵抗性 を 獲 得 し ， 微 小 残 存 病 変 （ minimal residual disease, MRD）の形成に関与することが証明さ れ注目を集めている27）。骨髄ストローマ細胞 は膜結合型あるいは分泌型 FL を高発現してい ることが知られているため，骨髄ストローマ細 胞に接着した MLL+ALL 細胞は化学療法に抵抗 性の休眠状態に誘導されることで MRD を形成 することが予想され，MLL+ALL の早期再発の 一因である可能性がある（図 1）。 3．分子標的療法 通常の抗白血病薬は程度の差こそあれ，白血 病細胞だけでなく正常細胞も攻撃の対象となる ため，ある程度以上の副作用は不可避である。 分子標的療法は，白血病細胞に特異的に存在す る，あるいは白血病細胞だけで特異的に活性化 している分子を介して白血病細胞を攻撃する治 療法で，理論的には副作用が極めて少ない治療 法である。 1）BCR-ABL 阻害剤 強いチロシンキナーゼ活性を有する BCR-ABL 融合蛋白が Ph+ 白血病の leukemogenesis に 直 接 的 に 関 与 し て お り ， 分 子 創 薬 さ れ た BCR-ABL 阻害剤 imatinib（STI571，商品名グ リベック）を Ph+ 白血病細胞に添加すると， 効率的に増殖停止とアポトーシスが誘導され る。最初に慢性期 CML 症例に対する驚異的な 有 効 性 が 報 告 さ れ ， 続 い て 移 行 期 C M L や Ph+ALL 症例に対する有効性が検討された。小 児 Ph+ALL 症 例 に 対 す る phase 1 study で は ， 10 例中 8 例に有効性が確認され，成人におけ る 1 日投与量の 400 mg と 600 mg に相当する薬
理学的な小児投与量は それぞれ 260 mg/m2と 340 mg/m2と推定された28）。成人 Ph+ALL 症 例 （ n = 92） に お い て 化 学 療 法 と imatinib （400-600 mg/day）を併用して寛解導入療法を 行 っ た 最 近 の 報 告29）で は ， CR 率 が 95 ％ ， PCR 法による BCR-ABL 陰性化率が 52 ％と極 め て 高 い 臨 床 効 果 を 示 し ， 77 ％ の 症 例 が 第 1CR 期に同種 SCT を施行できている。小児 Ph+ALL においても imatinib は front-line thera-py として広く用いられるようになるであろう。 一方。imatinib が広く臨床的に用いられるにつ れて，imatinib に対する耐性が問題となってき ている。imatinib は ABL キナーゼドメイン内 の ATP 結合部位に ATP と競合的に結合するこ とで BCR-ABL 活性を阻害するが，ATP 結合部 位のアミノ酸変異によって imatinib の結合能 が失われると imatinib に耐性となる。多くの 変異が報告されているが，主な点変異部位は Glu255 と Thr315 である。CML においては比 較的長い期間を経て変異を獲得する場合が多い が，Ph+ALL においては変異を有する白血病細 胞が診断時から minor clone として存在する症 例があり，この場合は imatinib 治療によって minor clone が選択・増幅されて比較的短期間 で耐性化を来すと考えられている30）。現在， imatinib に耐性化した Ph+ 白血病にも有効な薬 剤の開発が進んでおり，ATP 結合部位とは異 なる部位に結合する ONO12380，imatinib より AT P 結 合 部 位 に a f f i n i t y が 高 い n i l o t i n i b （AMN107）や dasatinib，Lyn 阻害活性がある NS-187（CNS-9）などが用いられている31-34）。 ま た ， T 3 1 5 I 変 異 に も 有 効 な A G 4 9 0 類 似 tryphostin 誘導体 WP1130 や Aurora キナーゼ 阻害剤 MK-0457 が注目されており，臨床治験 も始まっている。 2）JAK2（Janus kinase 2）阻害剤 JAK2 は数多くのサイトカイン受容体に結合 している非受容体型チロシンキナーゼで，転写 図 1．MLL+ALL の MRD 形成に FL/FLT3 interaction が関与している可能性 を示す仮説 膜型ならびに分泌型 FL を大量に産生する骨髄ストローマ細胞に接着し た MLL+ALL 細胞は，FL/FLT3 interaction によって休眠期に導入され， 抗白血病剤に抵抗性を獲得し，MRD を形成する。FLT3 阻害剤は，直 接 的 に MLL+ALL 細 胞 に ア ポ ト ー シ ス を 誘 導 す る だ け で な く ， FL/FLT3 interaction をブロックすることで，MLL+ALL 細胞を覚醒さ せ，抗白血病剤に対する感受性を回復させる。
因子 STATs の活性化を通じて，サイトカイン のシグナル伝達に重要な役割を担っている。特 に，interferon-γ，erythropoietin，TPO，IL-3， GM-CSF のシグナル伝達には必須の分子である ことが知られている。AG490 は合成チロシン キナーゼ阻害剤 tryphostin 誘導体で，正常造血 を抑制することなしに B-precursor ALL 細胞に アポトーシスを誘導する JAK2 阻害剤として報 告された35）。我々は，様々な B-precursor ALL 細胞株において JAK2 の構成的リン酸化を検討 し，Ph+ALL と MLL+ALL では強くリン酸化さ れていることを見いだした。また，臍帯血単核 球 の コ ロ ニ ー 形 成 能 を 抑 制 し な い 濃 度 で Ph+ALL，MLL+ALL 細胞に高率よくアポトー シ ス を 誘 導 し た の で ， 自 家 SCT 時 の ex vivo purging には有用な薬剤として報告した36）。
3）peroxisome proliferator-activated receptor （PPAR）刺激剤
PPAR は核内受容体スーパーファミリーに属 し ， PPARα, PPARβ, PPARγ が 知 ら れ て い る 。 PPARγ は特に脂肪組織に発現が高く，脂肪細 胞の分化に重要な役割を担っている。Troglita-zone（TGZ）は，チアゾリジン誘導体に属す る合成 PPARγ リガンドで，インスリン抵抗性 糖尿病に対する新薬（商品名ノスカール）とし て既に臨床使用されていたが，大腸がんにアポ トーシスを誘導するとの報告がなされた37）。 我々は，TGZ が糖尿病の治療域濃度で種々の 白血病細胞に効率よくアポトーシスを誘導でき ること，そのメカニズムが転写因子 Tcf-4 の抑 制を介する c-Myc 発現の消失によることを報告 した38）。TGZ は副作用として劇症肝炎を発症 する場合があるとの緊急情報が出されて発売中 止となったため，残念ながら，白血病治療に関 する臨床応用は頓挫してしまっている。最近， PPARα と PPARγ の 刺 激 薬 で あ る TZD18 が Ph+ALL に非常に低濃度で増殖停止とアポトー シスを誘導することが示され，注目されてい る39）。 4）FLT3 阻害剤 神経成長因子 NGF の受容体 TrkA の阻害剤と して開発された CEP-701（Cephalon 社），PKC 阻害剤として開発された PKC412（Novartis 社）， 血管形成を抑制する VEGF 受容体阻害剤として 開発された SU11248（Sugen 社）などが FLT3 キナーゼ活性を著明に抑制することが判明し， 活性型 FLT3（ITD）を有する AML 症例を中心 として臨床治験が開始されている。現在までの ところ，副作用は少なく，有効性も確認できる が，期待されていたような劇的な効果は得られ ていない。MLL+ALL 細胞は FLT3 の発現が非 常に高く，FLT3 の第二キナーゼドメイン内に D835 変 異 を 有 す る 頻 度 も 高 い40）。 我 々 は ， MLL+ 細胞株を用いた検討を行い，D835 変異 を有する場合は非常に強く，wild-type の場合 もかなり強く FLT3 とその下流シグナル分子群 （STAT5, MAPK, Akt）が構成的にリン酸化され ており40），FLT3 阻害剤 PKC412 を添加すると シグナル分子群が完全に脱リン酸化されて細胞 周期停止とアポトーシスが誘導されることを見 いだした41）。現在，そのメカニズムを詳細に 検討中である。図 1 に示すように，FLT3 阻害 剤は MLL+ALL に直接的作用を持つだけでな く，骨髄ストローマ細胞との FLT3/FL interac-tion をブロックすることで，抗白血病剤に感受 性の低い休眠状態から覚醒させる作用を発揮す る可能性がある。欧米では MLL+ALL 症例に対 し CEP-701 を組み込んだプロトコールが計画 されており，劇的な治療効果を期待したい。 5）histon deacetylase（HDAC）阻害剤 ヒストンのアセチル化と脱アセチル化は遺伝 子の発現制御に重要であり，その制御異常と leukemogenesis との関連が一部の転座型白血 病で示唆されている。一般的にヒストンのリジ ン残基が histon acetyltransferase（HAT）によ ってアセチル化されると転写が亢進し，histon deacetylase（HDAC）によって脱アセチル化さ れ る と 転 写 が 抑 制 さ れ る 。 H D A C 阻 害 剤 （HDACI）は，各種の腫瘍細胞に細胞回転停止， アポトーシス，分化を誘導することが報告され， AML や MDS への臨床応用も始まっているが， 小児 ALL に対する作用を検討した報告はほと
んどない。我々は HDACI のひとつである tri-chostatin A（TSA）を用いて各種の ALL 細胞 株 に 対 す る 作 用 を 検 討 し ， P h + あ る い は MLL+ALL 細胞株では非常に低濃度で細胞回転 停止とアポトーシスが誘導されることを見いだ した42）。HSP-90 は HDAC6（class IIb HDAC）
によって脱アセチル化されていることが知られ ているが，HDACI の投与で高アセチル化され て機能を喪失し，HSP-90 のシャペロン機能に 依存している蛋白質群（HSP-90 client proteins と呼称され，BCR-ABL と FLT3 が含まれる）が 多価ユビキチン化されて，proteasome 依存性 に処理される43）。小児難治性 ALL に対する耐 性克服剤としての役割が期待される。 4．細胞傷害分子に対する感受性
Fas ligand（FasL）と TNF-related apoptosis-inducing ligand（TRAIL）は共に TNF スーパ ーファミリーに属し，それぞれの受容体である Fas あるいは DR4/DR5 に結合すると受容体発 現細胞のカスペース群が活性化されてアポトー シスが誘導される。FasL や TRAIL は細胞傷害 性 T 細胞（CTL）や活性化 NK 細胞の細胞表面 に発現が認められ，ウイルス感染細胞や腫瘍細 胞のアポトーシス誘導に重要な機能を果たして いる。同種 SCT 後に移植片対白血病（graft-versus-leukemia, GVL）効果が発揮されるため には，ドナーリンパ球が白血病細胞を kill する ために用いる細胞傷害分子（FasL，TRAIL，パ ーフォリンなど）に対する白血病細胞の感受性 が重要である（図 2）。我々は，Ph+ALL 細胞は Fas を発現しているにもかかわらず recombi-nant soluble FasL（化学修飾によって agonistic に改変されている）の添加に耐性を示すのに対 し，DR4/DR5 を発現し，recombinant soluble TRAIL の添加で効率よくアポトーシスが誘導 されることを見いだした44）。一方，MLL+ALL 細胞は FasL にかなり耐性であることに加えて， DR4/DR5 の発現が低いために TRAIL に耐性で あることを見いだした45）（図 3）。Ph+ALL 細胞 の TRAIL に対する極めて高い感受性は，同種 SCT 後の高い GVL 効果と関連があると考えら れる。一方，MLL+ALL 細胞の FasL と TRAIL の両者に対する耐性は，同種 SCT 後に GVL 効 果が低いことと関連がある可能性がある。 図 2．細胞傷害性 T 細胞（CTL）と NK 細胞の細 胞傷害活性に関与する分子群とその受容体 活性化 CTL と NK 細胞は細胞表面に FasL and/or TRAIL を発現し，それらの受容体 Fas and/or DR4/DR5 を発現している標的 細胞に接着すると死シグナルが伝達され， アポトーシスを誘導する。パーフォリンは CTL や NK 細胞の細胞内顆粒から分泌され る細胞傷害分子で，標的細胞にアポトーシ スを誘導する。 図 3．B-precursor 白血病細胞株の TRAIL に対す る感受性 MLL+ALL 細胞株は，FLT3-D835 変異を有 する細胞株（＊）以外は TRAIL に耐性であ った。新鮮 MLL+ALL 細胞も同様の耐性を 示した。
NK 細 胞 は ， NK 細 胞 受 容 体 を 介 し て 自 己 MHC を認識すると抑制シグナルが伝達されて 細胞障害活性を示さないが，同種 SCT 後にお いてはドナー NK 細胞受容体に患者（レシピエ ント）細胞から抑制シグナルが伝達されない場 合にドナー NK 細胞が主に perforin を介して同 種 NK 活性を発揮する。主要な NK 細胞受容体 で あ る KIRs（ killer-cell immunoglobulin-like receptors）のうち CD158b（KIR2DL2/3）は group 1 に属する HLA-C（Cw1,Cw3 など）を， CD158a（KIR2DL1）は group 2 に属する HLA-C（Cw2,Cw4 など）を ligand として認識する46）。 日 本 人 の HLA-C ア レ ル 頻 度 は group 1 が 90 ％ ， group 2 が 10 ％ で あ る た め ， 患 者 は group 1 ホ モ の 場 合 が 多 く ， ド ナ ー が group 1/group 2 ヘ テ ロ の 場 合 ， ド ナ ー NK 細 胞 の CD158a に抑制シグナルが伝達されないために ドナー NK 細胞が患者白血病細胞を攻撃する。 同種 NK 細胞が関与する GVL 効果は，AML の 一部でのみ認められると考えられてきたが，最 近，HLA 一致同胞ドナーからの同種 SCT 後に 再発した非寛解期 MLL+ALL 症例に，同種 NK 細胞活性が発揮される HLA-C タイプの父親を ドナーとして SCT を行い，1 年以上完全寛解が 維持されている症例が報告された47）。臍帯血 バンクから同種 NK 細胞活性を期待できる臍帯 血を選別し，MLL+ALL に対して臍帯血移植を 行 う 治 療 戦 略 を 基 礎 的 に 検 証 す る た め に ， MLL+ALL 細胞株に対する臍帯血由来 NK 細胞 の細胞障害活性を検討したところ，MLL+ALL の HLA-C が group 1 ホモで，臍帯血の HLA-C が group 1/group 2 へテロである場合に，臍帯 血 NK 細胞は MLL+ALL 細胞に対して高い細胞 傷害活性を示した。同種 NK 細胞活性を利用し た臨床的に有用な GVL 効果の誘導が可能にな るかもしれない。 おわりに 既存（あるいは新規）の抗白血病剤の投与量， 投与方法，投与スケジュールを工夫することに よって白血病の治療成績の向上を目指す大規模 治療研究は極めて重要である。多数の優れた治 療研究によって，小児 ALL の予後はこの 20 数 年で劇的に改善された。しかし，未だに難治性 白血病は存在しており，この難物を攻略してゆ くためには，様々な見地からの新しいアプロー チ法によって『弁慶の泣き所』を探し出し，臨 床応用を目指していくことが求められている。 参考文献
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