〒 １６０－００２２
東京都新宿区新宿１－３－１２ 壱丁目参番館５階
株式会社優良住宅ローン 【フラット３５】事前審査申込のご案内
当社からのご連絡
株式会社優良住宅ローン 融資担当 宛て
Step1．
『 【フラット３５】事前審査申請書 』
をお客様ご自身でご記入、ご捺印ください。
Step2．
『 長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査《個人情報の取扱いに
ご利用方法
関する同意書》 』
の内容を確認して、お客様ご自身でご記入、ご捺印ください。
※ 別紙記入例および記入例裏面注意事項を参考にご記入下さい。
Step3．
お申込人、連帯債務者様以外に物件の共有者、担保提供者様 がいらっしゃる場合
『担保提供者に関する申出書』
にご記載下さい。
（担保提供者様による自署の必要はありませ
ん。）
※永住権をもたない外国籍の方は、担保提供者あるいは共有持分を持つことはできません※
の翌営業日となります。
※ 審査上のご質問をさせて頂く場合があります。この場合、審査結果は、質問ご回答
Step4．
Step1.Step2の２枚
(Step3.「担保提供者に関する申出書がある場合は３枚）
の記入漏れがないことを確認して
ＦＡＸ（０３－５３１２－８８５８）
。
※ 審査結果FAX後、当社は速やかに正式申込書類をご郵送させて頂きます。
(事前審査結果及び個人信用情報の
有効期間は６ヶ月
です。）
Step5．ＦＡＸ後、下記宛て先まで
原本をご郵送ください。
Step6．当社にて審査のうえ、審査結果をＦＡＸにてご連絡いたします。
※各項目に記載漏れがございますと審査に遅れが出ますのでご注意下さい。
※ お客様の
ご勤務先へ在籍確認のお電話をさせて頂く場合があります
のでご了承ください。
お問い合わせ先
お問い合わせ電話番号
０３－６４５７－７５７２
受付時間 平日（金融機関営業日） ９：００～１５：００
1/8ページ
株式会社優良住宅ローン
御中
【フラット３５】 長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査申請書
お申込日
１ 私（連帯債務の場合は、特に断りのない限り連帯債務者全員をいいます。以下同じ。）は、自ら居住するため（親族居住のための住宅にあたっては、親族の居住の用に供するため）に建設又は購入する住宅の所要資金として、 上記金融機関の融資に関する資格、条件、手続きを了承して、下記のとおり借入の事前審査の申請をします。 ２ 私は、金融機関が独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）に対して、この申込みに係る情報を提供することについて、同意します。また、金融機関から情報の提供を受けた機構が、「個人情報の取扱いに関 する同意書」のとおり当該個人情報を取り扱うこと及び個人信用情報を利用することについて同意して、下記のとおり借入の事前審査の申請をします。 ３ 私は、私又はこの申込みに係る住宅の工事請負業者、売主若しくは販売代理事業者等（個人、個人事業者、法人その他形態の如何は問いません。）が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合（反社会的勢力に該当する 懸念があると金融機関又は機構が判断する場合を含みます。）には、融資の謝絶又は融資（仮）承認の取消しが行われる場合があることを了承して、下記のとおり事前審査の申請をします。 ４ 私は、この事前審査申請書の内容に変更があった場合は、遅滞なく申出ます。 ５ この申込が紹介・提携会社を通じてなされた場合、審査結果について紹介・提携会社に通知することに合意します。（姓）
（名）
〒（
１６０
-
００００
）
※漢字、フリガナとも都道府県名からご記入ください
都 道
昭和府 県
平成新宿マンション
１０００
昭和 平成シンジュクショウジ
Tel（
０３
）-（
００００
）-（
００００
）
*ご本人様所属先（姓）
（名）
〒（ - ）
※漢字、フリガナとも都道府県名からご記入ください都 道
昭和府 県
平成 昭和 平成ユウリョウショウジ
Tel（
０３
）-（
００００
）-（
００００
）
*ご本人様所属先 お申込人 ＋収入合算者円
万円
円
万円
お申込人 ＋収入合算者円
円
* （給与収入）→収入金額を記載
* （給与収入以外）→所得金額を記載
カナガワケンヨコハマシヨコハマクヨコハマ0－２－３
（〒
２００
-
００００
）
号
㎡
99
㎡
昭和 平成今回取得する住宅の入居予定家族
〈入居されるご家族についてご記入下さい〉名
a)建設費・購入価格
＋
b)土地取得価格＝合計（a＋b）
＋
＝
借入先
万円
万円万円
（用途）
最終返済年月
××ｸﾚｼﾞｯﾄ
(
ｶｰﾄﾞ
)
円万円
35
年
×ファイナンス(
車
)
万円万円
年
△住宅ローン(
住宅
)
万円
年
万円
( )
万円円/月
万円
TEL
FAX
TEL
FAX
宛先が事業者様の場合、ご担当者名
ご郵送の場合 →〒160-0022 東京都新宿区新宿一丁目３番１２号壱丁目参番館５Ｆ
㈱優良住宅ローン 融資担当宛
YJLALL20160108
（
03
）（
9999
）（
9999
）
（
03
）（
9999
）（
9999
）
（
）（
）（
）
（
）（
）（
）
弊社宛先：
建物の工事請負業者
（建物購入の場合は売主）
〒 -〒
000
-
0000
東京都新宿区新宿０－０－０－０００
有 株
万円 万円1400
審査結果通知書
希望送付先
→ご担当者様名：（
山田
）
所 在 地販売代理事業者
ﾌﾘｶﾞﾅ
（仲介事業者）有る場合記入
□
お申込人ご自宅
□ 請負事業者様
□ 仲介事業者様
その他の金融機関等での
借入
所要
資金
□ 無
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｼﾝｼﾞｭｸＸＸﾎｰﾑ
所 在 地□ 無
□ 予 定 有 □ 予 定 無 □ 完 済 済 □ 住 宅 売 却 予 定 □ 住宅 賃貸 予定 年 月有 株
新宿ＸＸホーム
理 由
勤務先 ご住所資
金
計
画
1253
2600
フラット３５
プラスワン
a+b)の１０％まで
合計(=a+b)
手持ち金
借入希望額
H26年1月以降の
産休・育休
□自営 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員
□派遣社員 □パート、アルバイト □年金受給者 □その他
歳
優良
ヤマダ
年
齢
××
年
×
月
×
日
マンション名（
０９０
）-（
００００
）-（
００００
）
□親子リレー □収入合算 □ その他
連
帯
債
務
者
□ 予 定 有 □ 予 定 無 □ 完 済 済 □ 住 宅 売 却 予 定 □ 住宅 賃貸 予定お申込
人との
現在の
同居の
有無
同
居
お
と
こ
ろ
⇒
別
居
ご連絡先
平成
28
年
3
月
資金交付希望月
併用住宅の有無
家族
構成
→別紙
「担保提供者に関する
申出書」
をご記入下さい（
必須
）
業
種
返
済
方
法
□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス・熱供給・水道業
□運輸業 □情報通信業 □卸売・小売業 □飲食店 □金融業
□保険業 □不動産業 □サービス業 □公務 □医療 □その他
□ 元利均等
□ 元金均等
101
□ 有
□ 有
月
36200
円 申込人 連債者 内ボー ナス分 部屋番号職
業
万円200
**年**月今回の住宅取得以外の借入金
※事業用のお借入の場合、（用途）に（事業用）とご記入下さい。
借入残高
完済（予定）の有無
返済期間
3853
契約名義人
契約日
年間返済額
の1/12
年 月
28000
25
万円当初借入金額
36
16
生年
月日
□ 外 国 籍
就職 年月フリガナ
花子
おなまえ
（自署）
ハナコ
ユウリョウ
性
別
男
旧
姓
女
フラット３５Ｓ適用の
有無
3
28
年
3
担保提供者（共有者）数
土地・建物の
ご
職
業
勤 務 先 名 株 有 その他フリガナ
東京都新宿区西新宿0－３－１
優 良 商 事
家
族
（お申込人を 含む人数）床面積
4
物
件
情
報
敷地面積
□住宅が古い □住宅が狭い □結婚
□世帯を分ける（□を除く） □環境が悪い
□家賃が高い □立ち退き要求
□通勤・通学に不便 □その他
住宅
必要
理由
年
月
裏面個人情報の取扱い に関する同意書に同意の 上押印しました□配偶者 □婚約者 □親 □子 □その他（ ）
（
０９０
）-（
００００
）-（
００００
）
フリガナ
携帯電話
12
□ 有
□ 無
（
０３
）-（
００００
）-（
００００
）
ＦＡＸの場合 →
ＦＡＸ番号：03-5312-8858
※ＦＡＸの場合も本紙と個人情報同意書をご郵送下さい。お申込人
との関係
□建設（建物のみ） □建設（土地と建物） □新築購入（建売） □新築購入（マンション）
□中古購入（建売） □ 中古購入（マンション） □借換（一戸建） □借換（マンション）
現住所
と同じ
□所有権 □地上権 □賃借権（地代 円）
□使用貸借 □保留地（組合名 ）
⇒
神奈川県横浜市横浜区横浜0－２－３
敷地の権利
業
種
□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス・熱供給・水道業
□運輸業 □情報通信業 □卸売・小売業 □飲食店 □金融業
□保険業 □不動産業 □サービス業 □公務 □医療 □その他
職
業
□自営 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員
□派遣社員 □パート、アルバイト □年金受給者 □その他
平成
XX
年
XX
月
XX
日
トウキョウトシンジュククニシシンジュク1－0－0－１０００
お
と
こ
ろ
ご連絡先（ご自宅）
6. 私（収入合算者がいる場合には収入合算者を含みます。）は、長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）の事前審査の申込に当たり、「今回の住宅取得以外の借入金」のとおり申し出ます。また、完済予定と記載した借入金については、今回ローンの契約手続時 までに完済し、その確認資料を提出することを確約します。なお、万一申告の予定時期までに完済できない場合、今回の融資を受けることが出来なくなっても異議ありません。 部屋番号 裏面個人情報の取扱い に関する同意書に同意の 上押印しました××
年
×
月
×
日
生年
月日
東京
新宿区西新宿１－0－0
マンション名一郎
なし
ユウリョウ
イチロウ
年
齢
37
歳
優良
フリガナ
おなまえ
（自署）
性
別
男
年
収
前 年
前々年
お申込人の収入の種類（前年分）
お
申
込
人
ご
職
業
旧
姓
□ 外 国 籍
新 宿 商 事
女
□ 日本国籍
就職年月17
東京都新宿区西新宿0－２－１
勤 務 先 名 株 有 その他フリガナ
勤務先 ご住所取得予定建物
現在の住居
の種類
異なる
□親族の家に同居 □自己所有（残債あり） □自己所有（残債なし） □親族所有
□公営住宅 □民間賃貸 □社宅・官舎
所
在
地
マンション名
フリガナ
部屋番号
取
得
不
動
産
入居予定
年 月
□給与収入のみ □給与収入のみ以外
□ 日本国籍
月
年
5
内ボー ナス分36200
**年**月平成
28
年
月
（予定）年月
建物新築
2
名
□夫婦のみ □夫婦と子供 □夫婦と親
□夫婦と子供と親 □単身者 □その他
居住区分
□本人入居 □親入居型 □子入居型
□ｾｶﾝﾄﾞﾊｳｽ（現住所家賃 円）
円 □ 予 定 有 □ 予 定 無 □ 完 済 済 □ 住 宅 売 却 予 定 □ 住宅 賃貸 予定＊↑書ききれない場合は、当社HPより、『借入金の申出書兼完済念書』を別途ご利用下さい。
200
□ 予 定 有 □ 予 定 無 □ 完 済 済 □ 住 宅 売 却 予 定 □ 住宅 賃貸 予定年 月
92000
円 万円 申込人 連債者年 月
万円合計（完済予定のない借入のみ）
申込人 連債者 年 月 日 申込人 連債者 **年**月 万円4
4
1
2
8
2
7
5
2
3
1
1
2
2
2
7
4
2
1
2
1
2
3
2
9
3
2
1
2
1
1
5
3
3
0
0
5
5
3
3
8
5
3
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾔﾏﾀﾞ
【フラット３５】年度替りによる収入基準変更のお知らせ
年収（審査収入）について、末ペー
ジ「
【フラット３５】年度替りによる収
入基準変更のお知らせ
」をご参照
の上記入をお願い致します。
住宅ローン審査に用いる収入は、お客様によって異なります。下記をご参照下さい
前年度収入とは・・・・・・
□ 給与収入のみのお客様
●
平成27年度（平成26年分）の給与収入
（正確に確認するには？？）
『特別徴収税額の決定通知書』、『住民税課税証明書』、『源泉徴収票』のいずれかに記載
された収入金額（支払金額）の合計欄（控除前の金額）を記入して下さい。
●
借入申込日からさかのぼって１年間の給与収入
例）平成26年５月に就職、平成27年１１月に借入申込をした場合
→ 平成26年１２月～平成27年１１月の間に支給された給与・賞与の合計（合計１２ヶ月分＋賞与）
●
転・就職日から借入申込日までの収入を割戻し計算した金額
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
例）平成27年７月に就職、平成27年１１月に借入申込をした場合
①
７月給与
50,000
円
②
８月給与
250,000
円
③
９月給与
300,000
円
④
１０月給与
300,000
円
⑤
１１月給与
300,000
円
⑥合計（①～⑤の合計）
1,200,000
円
⑦5か月分平均
240,000
円（⑥÷５）
←小数点以下が出た場合は切り捨てる
⑧年間換算
円（⑦ｘ12）
⑨賞与
500,000
円
←実際に受け取った賞与のみ
⑩記入金額
円（⑧+⑨）
□ 給与収入以外の収入がある方で確定申告されているお客様
●
営業収入・不動産収入など→『確定申告書』に記載された『所得』金額 ・・・Ⅰ
●
給与収入・年金収入→『確定申告書』に記載された『収入』金額 ・・・Ⅱ
●
上記が両方とも併存する方→ⅠとⅡの合計
□ 上記以外のお客様
●
特に産休や海外勤務のある方は収入の判断基準はお客様の条件によって異なりますので、
個別にお問合せください。
□ 今回の住宅取得以外の借入金のご記入時の注意点
●
●
借換えのお客様についても借換対象の住宅ローンを含め、ご記入下さい。
●
●
●
旧姓名義のお借入及び外国籍の方の日本名(通称)でのお借入についてもご記入下さい。
●
●
【個人でのお借入】
住宅
車
教育
商品割賦購入
生活費
ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞ
ｷｬｯｼﾝｸﾞ
ｶｰﾄﾞﾛｰﾝ
事業用
【入居後も継続して発生する費用】
地代
家賃
例：建設地が借地の場合の地代、親族居住型、セカンドハウス及び単身赴任の場合の自宅家賃等
ご注意
●
●
審査金利は月によって異なります。
●
お問い合わせ先
ご融資の正式な諾否については、別途正式な申込の後に決定させていただきます。この事前審査のご回答は、将来にわたりご融資
をお約束するものではありません。
事前審査の段階では、上記にあるご参考にされた資料を添付する必要はございません。ただし、お客様の記入された情報が正確で
ない場合など、審査にも影響を及ぼす場合がございますので、添付されたほうが、より正確に審査が行えます。
株式会社 優良住宅ローン 営業本部 03-6457-7572 営業1部 03-6457-7573 営業2部 03-6457-7574 営業3部 03-6457-7461
□ 平成26年1月1日以降に転・就職されたお客様で、１年以上勤務の実績がある場合
□ 平成26年1月1日以降に転・就職されたお客様で、１年未満の勤務の場合
2,880,000
3,380,000
お申込人または収入合算される方が借入人名義人となっている現在返済中の借入金及び申込日前3か月以内に完済した借入金の
すべてをもれなく正確にご記入ください。
今回の住宅取得以外の借入金とは、自動車ローン、教育ローン、カードローン、住宅ローン(今回取得する土地、建物に係るつなぎ
ローン及び諸費用ローンを含みます。)、キャッシング、商品購入の分割払い、事業用ローンなどが対象となります。
借入内容の詳細が分かる資料(契約書、返済予定表、カード利用明細書、完済済みの場合の完済証明書など)を提出していただく場
合が有ります。
住宅ローンのうち、そのローンを受けている住宅を売却予定の場合は媒介契約書等、賃貸予定の場合は賃貸募集中のチラシ等、賃
貸中の場合は賃貸借契約書をそれぞれご提出下さい。
借入金用途については、以下のいずれかの項目を記入して下さい。事業用のお借入の場合は「事業用」とご記入下さい。以下の項
目に合致しない借入に該当する場合は「その他」を記入して下さい。クレジットカードによる借入等の場合、「当初借入金額欄」には
「借入限度額」を記入して下さい。
株式会社優良住宅ローン
御中
【フラット３５】 長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）事前審査申請書
お申込日
（姓）
（名）
〒（ - ）
※漢字、フリガナとも都道府県名からご記入ください
都 道
昭和府 県
平成 昭和 平成Tel（ ）-（ ）-（ ）
*ご本人様所属先（姓）
（名）
〒（ - ）
※漢字、フリガナとも都道府県名からご記入ください都 道
昭和府 県
平成 昭和 平成Tel（ ）-（ ）-（ ）
お申込人 ＋収入合算者円
万円
円
万円
お申込人 ＋収入合算者円
円
* （給与収入）→収入金額を記載
* （給与収入以外）→所得金額を記載
（〒 - ）
号
㎡
㎡
昭和 平成今回取得する住宅の入居予定家族
〈入居されるご家族についてご記入下さい〉名
a)建設費・購入価格
＋
b)土地取得価格 ＝合計（a＋b）
＋
＝
借入先
万円
万円
万円
（用途）
( )
円万円
年
( )
万円万円
年
( )
万円
年
万円
( )
万円円/月
万円
TEL
FAX
TEL
FAX
宛先が事業者様の場合、ご担当者名
→ご担当者様名：（ ）
ご郵送の場合 →〒160-0022 東京都新宿区新宿一丁目３番１２号壱丁目参番館５Ｆ
㈱優良住宅ローン 融資担当宛
YJLALL20160108
最終返済年月ＦＡＸの場合 →
ＦＡＸ番号：03-5312-8858
※ＦＡＸの場合も本紙と個人情報同意書をご郵送下さい。弊社宛先：
（ ）（ ）（ ）
（ ）（ ）（ ）
（ ）（ ）（ ）
（ ）（ ）（ ）
有 株
所 在 地□
お申込人ご自宅
□ 請負事業者様
□ 仲介事業者様
ﾌﾘｶﾞﾅ
有 株
ﾌﾘｶﾞﾅ
建物の工事請負業者
（建物購入の場合は売主）
販売代理事業者
（仲介事業者）有る場合記入
審査結果通知書
希望送付先
□ 予 定 有 □ 予 定 無 □ 完 済 済 □ 住 宅 売 却 予 定 □ 住 宅 賃 貸 予 定 万円 万円 □ 予 定 有 □ 予 定 無 □ 完 済 済 □ 住 宅 売 却 予 定 □ 住 宅 賃 貸 予 定 円 円 万円 年 月 年 月 万円 申込人 連債者 所 在 地 〒 -万円 円 年 月＊↑書ききれない場合は、当社HPより、『借入金の申出書兼完済念書』を別途ご利用下さい。
申込人 連債者 年 月 日 □ 予 定 有 □ 予 定 無 □ 完 済 済 □ 住 宅 売 却 予 定 □ 住 宅 賃 貸 予 定 年 月 日 申込人 連債者 万円 年 月 申込人 連債者 万円 年 月 日合計（完済予定のない借入のみ）
返済期間
今回の住宅取得以外の借入金
※事業用のお借入の場合、（用途）に（事業用）とご記入下さい。
借入残高
年間返済額
の1/12
当初借入金額契約日
契約名義人
完済（予定）の有無
年 月 日 □ 予 定 有 □ 予 定 無 □ 完 済 済 □ 住 宅 売 却 予 定 □ 住 宅 賃 貸 予 定（ ）-（ ）-（ ）
ご連絡先
お
と
こ
ろ
⇒
□ 元利均等
□ 元金均等 平成 年 月
資金交付希望月
フリガナ
返 済 方 法居住区分
□夫婦のみ □夫婦と子供 □夫婦と親
□夫婦と子供と親 □単身者 □その他
フラット３５Ｓ適用の
有無
お
申
込
人
年
齢
勤務先 ご住所おなまえ
（自署）
性
別
男
□ 日本国籍
就職 年月資
金
計
画
フラット３５
プラスワン
a+b)の１０％まで
その他の金融機関等での
借入
手持ち金
合計(=a+b)
所要
資金
借入希望額
家
族
月
所
在
地
現住所
と同じ
異なる
マンション名
年
入居予定
年 月
フリガナ
⇒
（お申込人を 含む人数）家族
構成
月
（予定）年月
建物新築
年
物
件
情
報
取
得
不
動
産
平成
旧
姓
ご
職
業
□ 外 国 籍
株 有 その他フリガナ
女
勤 務 先 名連
帯
債
務
者
おなまえ
（自署）
フリガナ
性
別
男
旧
姓
女
□ 日本国籍
就職年月ご
職
業
年
収
前 年
前々年
お申込人の収入の種類（前年分）
勤 務 先 名 株 有 その他平成 年 月 日
業
種
年
月
職
業
６ 私（収入合算者がいる場合には収入合算者を含みます。）は、長期固定金利型住宅ローン（機構買取型）の事前審査の申込に当たり、「今回の住宅取得以外の借入金」のとおり申し出ます。また、完済予定と記載し
た借入金については、今回ローンの契約手続時までに完済し、その確認資料を提出することを確約します。なお、万一申告の予定時期までに完済できない場合、今回の融資を受けることが出来なくなっても異議ありま
せん。
３ 私は、私又はこの申込みに係る住宅の工事請負業者、売主若しくは販売代理事業者等
（個
人、個人事業者
、法人その他形態の如何は問いません
。）が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合（反社会的勢力に該
当する懸念があると金融機関又は機構が判断する場合を含みます
。）には、融資の謝絶又は融資
（仮
）承認の取消しが行われる場合があることを了承して、下記のとおり事前審査の申請をします。
４ 私は、この事前審査申請書の内容に変更があった場合は、遅滞なく申出ます。 ５ この申込が紹介・提携会社を通じてなされた場合、審査結果について紹介・提携会社に通知することに合意します。
２ 私は、金融機関が独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）に対して、この申込みに係る情報を提供することについて、同意します。また、金融機関から情報の提供を受けた機構が、「個人情報
の取扱いに関する同意書」のとおり当該個人情報を取り扱うこと及び個人信用情報を利用することについて同意して、下記のとおり借入の事前審査の申請をします。
１ 私（連帯債務の場合は、特に断りのない限り連帯債務者全員をいいます。以下同じ。）は、自ら居住するため（親族居住のための住宅にあたっては、親族の居住の用に供するため）に建設又は購入する住宅の所要
資金として、上記金融機関の融資に関する資格、条件、手続きを了承して、下記のとおり借入の事前審査の申請をします。
□自営 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員 □派遣社員
□パート、アルバイト □年金受給者 □その他( )
裏面個人情報の取扱いに 関する同意書に同意の上 押印しました年 月 日
歳
生年
月日
フリガナ
お
と
こ
ろ
マンション名 部屋番号ご連絡先（ご自宅）
携帯電話
（ ）-（ ）-（ ）
（ ）-（ ）-（ ）
□配偶者 □婚約者 □親 □子 □その他（ ）
□親子リレー □収入合算 □ その他
お申込人
との関係
H26年1月以降の
産休・育休
マンション名 部屋番号生年
月日
裏面個人情報の取扱いに 関する同意書に同意の上 押印しました同
居
□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス・熱供給・水道業
□運輸業 □情報通信業 □卸売・小売業 □飲食店 □金融業 □保険業
□不動産業 □サービス業 □公務 □医療 □その他( )
部屋番号
□本人入居 □親入居型 □子入居型
□ｾｶﾝﾄﾞﾊｳｽ（現住所家賃 円）
敷地面積
床面積
別
居
□ 無
□ 有
□給与収入のみ □給与収入のみ以外
年 月 日
お申込
人との
現在の
同居の
有無
業
種
内ボー ナス分年
職
業
月
□ 外 国 籍
□自営 □公務員 □農林漁業主 □会社員 □短期社員 □派遣社員
□パート、アルバイト □年金受給者 □その他( )
□農林漁業 □鉱業 □建設業 □製造業 □電気・ガス・熱供給・水道業
□運輸業 □情報通信業 □卸売・小売業 □飲食店 □金融業 □保険業
□不動産業 □サービス業 □公務 □医療 □その他( )
理 由
勤務先 ご住所歳
フリガナ
年
齢
内ボー ナス分□所有権 □地上権 □賃借権（地代 円）
□使用貸借 □保留地（組合名 ）
住宅
必要
理由
□ 無
□ 有
□住宅が古い □住宅が狭い □結婚
□世帯を分ける（□を除く） □環境が悪い
□家賃が高い □立ち退き要求
□通勤・通学に不便 □その他
敷地の権利
併用住宅の有無
□ 有
□ 無
取得予定建物
□親族の家に同居 □自己所有（残債あり） □自己所有（残債なし） □親族所有
□公営住宅 □民間賃貸 □社宅・官舎
現在の住居
の種類
□建設（建物のみ） □建設（土地と建物） □新築購入（建売） □新築購入（マンション）
□中古購入（建売） □ 中古購入（マンション） □借換（一戸建） □借換（マンション）
土地・建物の
担保提供者（共有者）数
名
→別紙
「担保提供者に関する
申出書」
をご記入下さい（
必須
）
ﾌﾘｶﾞﾅ
私（申込本人及び連帯債務者をいいます。）（以下「契約者」といいます。）は、株式会社優良住宅ローン（以下「取扱金融機関」といいます。）に行った本申込及び事前審査申込み並びに契約（以下「本契約」といいます。）について、取扱金融機関の 本契約及び独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます）の審査を行うに当たり、取扱金融機関、機構及び取扱金融機関の取引先金融機関が、下記第１条から第４条のとおり当該個人情報を取扱うことについて同意の上、この申込をします。 私は、機構が、機構（住宅金融公庫を含みます）の融資、貸付債権の譲受又は住宅融資保険の付保に係わる業務を通じて既に取得し、又は取得する私の個人情報をこの事前申込に基づく貸付予定債権の譲受に係る与信判断のために利用する事に ついて同意します。 私は、入居家族、工事請負事業者担当者、売買契約書等に記載された売主その他第三者に関する個人情報について、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、取扱金融機関及び機構に提供すること及び金融機関が機構及び 取扱金融機関の取引先金融機関に提供することについて本人の同意を得た上で、取扱金融機関及び機構に提供します。 第１条 個人情報の収集・保有、利用 １ 取扱金融機関は本契約による取扱金融機関との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して｢個人情報｣という）を保護措置を講じた上で収集・利用します。 （1）長期固定金利型住宅ローン（買取型）借入申込書および契約書等に契約者が記載した契約者の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成及び住居状況の情報 （3）本契約に関する支払い開始後の利用残高、月々の返済状況 （4）本契約に関する契約者の支払い能力を調査するため、契約者が申告した契約者の資産、負債、収入、支出、取扱金融機関が収集したクレジット利用履歴及び過去の債務返済状況 （5）金融機関等による顧客等の本人確認等に関する法律に基づく本人確認書類 ２ 第三者への個人情報の提供 取扱金融機関及び機構は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「個人情報保護法」といいます。）及び独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号。以下 「独立行政法人等個人情報保護法」といいます。）第９条第２項に規定される場合を除き、第三者に提供することはありません。 第２条 個人情報の利用目的 １ 取扱金融機関が下記目的のために第１条（1）（2）の個人情報を利用します。 （1）取扱金融機関の住宅ローン事業の新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービスのため （3）取扱金融機関の住宅ローン事業、保険代理業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内 （2）取扱金融機関の住宅ローン事業の市場調査やデータ分析等による金融商品やサービスの研究や開発のため （4）保険代理店事業における保険会社より委託を受けた保険募集業務及び集金業務 ２ 機構が個人情報を利用する業務の内容及び目的 機構は、独立行政法人等個人情報保護法に基づき、取扱金融機関から提供を受けた契約者の個人情報を次の業務及び利用目的の達成に必要な範囲で利用します。 なお、機構は、この事前申込に基づく貸付債権を譲り受けないこととした場合でも、提供を受けた契約者の個人情報をこの同意書の各条項に基づいて利用、提供することがあります。 （1）業務内容 ・その他これらに付随する業務 （2）利用目的 ・契約者の本人確認やこの事前申込み内容が譲受けのための条件等を満たしていることの確認のため ・市場調査や分析・統計の実施のため ・取扱金融機関からの貸付予定債権の事前申込み等に係る与信判断のため ・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発のため ・貸付予定債権の事前申込み等の対象となる住宅等の審査のため ・ダイレクトメールの送付等による機構に関連する商品又はサービスに関する各種ご案内・ ・期日管理等契約者との継続的なお取引における管理のため ご提案のため（契約者が送付等を希望した場合に限ります。） ・契約者との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため ・その他、契約者とのお取引を適切かつ円滑に履行するため ・住宅ローンや住宅関連の情報提供のため ３ 取扱金融機関の取引先金融機関が個人情報を利用する業務の内容及び目的 取扱金融機関の取引先金融機関は、個人情報保護法に基づき、取扱金融機関から提供を受けた契約者の個人情報を、取扱金融機関が調達する資金に対する与信判断・与信管理に必要な範囲で利用します。 第３条 個人信用情報機関への登録・利用等 （1）取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、契約者の個人情報が登録 されている場合には、契約者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用します。 （2）契約者の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関の加盟会員により、契約者の支払能力に関する調査のために利用されます。 会社名 項目 ①本契約に係る申込みをした事実 当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間 当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間 ②本契約に係る客観的事実 契約期間中及び契約終了後５年以内 契約期間中及び契約終了後５年以内 ③債務の支払を延滞した事実 契約期間中及び契約終了時から５年間 契約期間中及び契約終了時から５年間 ＊株式会社 シー・アイ・シー、及び株式会社 日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関の加盟会員により利用される個人情報は上記項目の内｢③債務の支払を延滞した事実｣となります。 （3）取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、問合せ番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。 ・ 株式会社 シー・アイ・シー ・株式会社 日本信用情報機構 〒１６０－８３７５ 東京都新宿区西新宿1－２３－７ 新宿ファーストウェスト１5階 〒 １０１－００４６ 東京都千代田区神田多町2-1 神田進興ビル フリーダイヤル：０１２０－８１０－４１４ ホームページアドレス http://www.cic.co.jp フリーダイヤル：０１２０－４４１－４８１ ホームページアドレス http://jicc.co.jp ＊株式会社 シー・アイ・シーは割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。 ＊株式会社 日本信用情報機構は貸金業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。 同社の加盟資格、加盟会員名簿等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。 同社の加盟資格、加盟会員名簿等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。 （4）取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記の通りです。 ・ 全国銀行個人信用情報センター 〒１００－８２１６ 東京都千代田区丸の内１－３－1 TEL０３－３２１４－５０２０ ホームページアドレス http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ＊主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 （5）機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に契約者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状 況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡 情報、破産等の官報情報等を含みます。）が登録されている場合には、機構がそれを与信取引上の判断（返済能力の調査をいいます。）以下同じ。）のために利用します。 （6）機構がこの事前申込みに関して、取扱金融機関及び機構の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、その利用した日及びこの申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己 の与信取引上の判断のために利用されます。 （7）（5）及び（6）に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されています。 ・全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ＴＥＬ 0120-540-558（携帯電話、ＰＨＳ等からのお問い合わせ先：東京03-3214-5020 大阪06-6942-1370） ・株式会社 日本信用情報機構 http://www.jicc.jp/ ＴＥＬ ０１２０－４４１－４８１ （8）機構が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記の通りです。 ① 全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関 ・ 株式会社 日本信用情報機構 ・ 株式会社 シー・アイ・シー 〒１０１－００４２ 東京都千代田区神田東松下町４１－１ 〒１６０－８３７５ 東京都新宿区西新宿1－２３－７ 新宿ファーストウェスト１5階 ＴＥＬ ０１２０－４４１－４８１ フリーダイヤル：０１２0－８１０－４１４ ホームページアドレス http://www.cic.co.jp ホームページアドレス http://www.jicc.jp/ ＊株式会社 シー・アイ・シーは割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関です。 *㈱日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。 同社の加盟資格、加盟会員名簿等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。 ② 株式会社 日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関 ・全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ＴＥＬ 0120-540-558（携帯電話、ＰＨＳ等からのお問い合わせ先：東京03-3214-5020 大阪06-6942-1370） ・株式会社 シー・アイ・シー 〒１６０－８３７５ 東京都新宿区西新宿1－２３－７ 新宿ファーストウェスト１5階 フリーダイヤル：０１２0－８１０－４１４ ホームページアドレス http://www.cic.co.jp （9）上記（3）に記載されている取扱金融機関が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は、下記の通りです。 ・ 株式会社 シー・アイ・シー 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、契約の種類、契約日、商品名、契約額、支払回数、利用残高、月々の支払状況の情報となります。 第４条 個人情報の開示・訂正・削除 （1）契約者は、取扱金融機関、機構及び第３条に記載の個人信用機関に対して個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「個人情報保護法」といいます。）及び独立行政法人等個人情報保護法に定めるところ により自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。 ①取扱金融機関に開示を求める場合には第７条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、取扱金融 機関所定の方法（取扱金融機関のホームページ）によってもお知らせします。 ②機構に開示を求める場合には第７条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続きの詳細についてお答えします。 また、開示請求手続きにつきましては、機構所定の方法（機構のホームページ）によってもお知らせします。 ③個人信用情報機関に開示を求める場合には、第３条に記載の個人信用情報機関にご連絡ください。 （2）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、取扱金融機関及び機構は速やかに訂正又は削除に応じるものとします。 第５条 本同意事項に不同意の場合 取扱金融機関は、契約者が本契約の必要な記載事項（契約書表面で契約書が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認 できない場合、本契約をお断りすることがあります。但し、本同意条項第２条に同意しない場合でも、これを理由に取扱金融機関が本契約をお断りすることはありません。 第６条 利用中止の申し出 本同意条項第２条による同意を得た範囲内で取扱金融機関が当該情報を利用している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の取扱金融機関での利用を中止する措置をとります。 第７条 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口 個人情報の開示・訂正・削除についての契約者の個人情報に関するお問い合わせ利用中止、その他のご意見の申し出に関しましては、下記までお願いします。 （1）取扱金融機関の窓口 （2）機構の窓口 〒東京都新宿区新宿一丁目３番１２号 壱丁目参番館５階 〒１１２－８５７０ 東京都文京区後楽１―４―１０ 株式会社 優良住宅ローン 業務部 （ＴＥＬ０３―６４５７―７４５１） 独立行政法人住宅金融支援機構 コンプライアンス・法務室 （ＴＥＬ０３―５８００―８４０８） 第８条 本契約が不成立の場合 本契約が不成立の場合であっても申込みをした事実は、第１条及び第３条（2）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。 第９条 条約の変更 本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
