(1)ケアプラン点検の具体例
○事例の概要
事例
№
氏名
性別
年齢
状態区分
要介護
事例概要
パーソン
キー
1
東山 都子
82 歳
女性
要介護
2
自宅での骨折がきっかけ
で、サービス付き高齢者向
け住宅に入居したケース
長女
（別居）
2
居宅 一郎
81 歳
男性
要介護
4
要介護度が高く、高齢の妻
が主な介護者であるケース
（同居）
妻
3
東京 太郎
79 歳
男性
要介護
3
独居で認知症、既往歴が多
いケース
（別居）
長女
※ケアマネジメントの質の向上のために特に重要な「基本情報シート」「リ・アセ
スメント支援シート」「ケアプラン第 2 表」を点検する例について紹介している。
事例１
○事例の概要
事例
№
氏名
性別
年齢
要介護
状態区分
事例概要
キーパーソン
１
東山 都子
女性
８２歳
要介護２
自宅での骨折がきっかけで、サービス
付き高齢者向け住宅に入居したケー
ス
長女
（別居）
○事例の構成
シート名等
シート等の概要
頁
基本情報シート
１
基本情報シート
（CM 提出）
介護支援専門員が保険者へ提出する事前資
料
65
２
面談ポイントシート
（基本情報シート）
１に対する保険者の事前質問整理シート
※１
67
リ・アセスメント支援シート
３
リ・アセスメント支援シート
（CM 提出）
介護支援専門員が保険者へ提出する事前資
料
69
４
面談ポイントシート
（リ・アセスメント支援シート）
３に対する保険者の事前質問整理シート
※１
73
５
リ・アセスメント支援シート
（面談後）
４で整理した質問に対する面談時の介護支
援専門員の回答を３に反映したもの
76
第２表
６
ケアプラン第２表の
主な修正点の解説
７から１０への主な修正点の解説
80
７
第２表（現行）
自己点検前の現行のケアプラン第２表
82
８
第２表（CM 提出）
自己点検後のケアプラン第 2 表で、介護支
援専門員が保険者へ提出する事前資料
83
９
面談ポイントシート
（ケアプラン第 2 表）
８に対する保険者の事前質問整理シート
※１
85
10
第２表（面談後）
保険者面談後のケアプラン第 2 表
９で整理した質問に対する面談時の介護支
援専門員の回答を８に反映したもの
87
※１：本事例では、面談ポイントシートに保険者の質問に対する面談時の介護支援専門員の回
答を参考に記載している。
※２：「基本情報シート（面談後）
」は面談で大きな修正点がなかったため、掲載していない。
事
例
１
事例 1 東山都子
「基本情報シート」の点検の流れ
（保険者の面談前準備）
1 シートの上から順に読解を進め、確認を要する部分については、「面談ポイントシート」の
「質問」欄に記入しておく（67 頁参照）。
（面談）
2 質問について介護支援専門員から得た回答を基本情報シートに追加記入する（本事例では
「基本情報シート（面談後）」は、面談で大きな修正点がなかったため掲載していない。）。
※ 太線内は保険者が確認した部分
を示している。
※ 「基Ｑ 」は、面談ポイントシ
ートのＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。
住
居
の
状
況
住居
戸建（平屋・２階建以上）・アパ
ート・マンション・公営住宅（ ）階・他（サービス付き高齢者向け賃貸住宅）
和式・洋式・ウオシュレット
改修の必要性
（ 無 ・ 有 ）
室内はバリアフリーになっている。
洗面台・ミニキッチン・トイレも備
わっている。
エレベーター
無・有
ラジオやテレビを介し
て情報を収集してい
る。
情報収集源・情報活用状況
一人でラジオを聴く事
が好き。
おしゃれ。
パウンドケーキ作り。
持ち家・貸家
トイレ
住居に対する特記事項
（
）
持ち家の一軒家（２階
建て）で
一人暮らしをしていた
。主に１
階で生活を送っていた
が、2階に
物を取りにいき１階に
降りてく
る時に、階段から転落
し怪我を
した事が何度かあった
。そのた
め、長女や長男が１階
で生活を
送れるように環境を整
えたり、
２階には行かないよう
に注意を
したりしたが、２階に
上がって
しまっていた。その後
、階段か
ら転落し左肩・上腕骨
を骨折し
何時間も階段下で倒れ
ていたた
め、一人暮らしが心配
な家族の
すすめで、サービス付
き高齢者
向け住宅に入居となっ
た。
趣味・好きなこと
家
族
状
況 （
ジ ェ
ノ
グ
ラ
ム ）
特記
事項
・長女の京子さんは車
で３０分のところに住んでおり、働いているため日中
は連絡がつきづらい。 ・利用者が以前住んで
いた自宅（自転車で１５分程度）に、孫の南さんが住
んでいる。
生
活歴
生
活
状
況
所有形態
生年月日
明・大・昭
６年 ７
月 ８日
性別
緊急 の連 絡先
1
利用者氏名
東山 都子
西川 京子
平成2
5
年 7
月
3
日
前回
アセスメント状況
基本情報シート
ひがしやま みやこ
本人・家族・他（ ）
他（
）
相談
者氏名
介護２
11
同・別
同・別
住所
同居・別居
同・別
長女
続柄
東山 トキオ
西川 南
介護者
主
平成2
6
年 1
月1
4
日現在
佐藤 次郎
来所・電話・他（
）
携帯T
E
L
自宅T
E
L
1
サ高
住管理者
０
３
－
0000－
２
000
受付方法
平
成
25年
9月
20日
〒1１1-1111 とうきょうと○○く○○ちょう１－２－３
8２
歳
作
成日
作
成者
実施年月日
1
更新
状態の変化
退院
退所
受付日
続柄
受付対応者
初回
理由
男・女
1
1
1
被保険者番号
ふりがな
E-ma
il
世帯
独居 ・ 高齢者のみ ・ 他（ ）
F
A
X
東京都○○区○○町一丁目2番
3号
現住所
自宅・病院・施設・他（ ）
家
族
情
報
・
緊
急
連
絡
先
同・別
長男
2
西川 京子
孫
3
氏名
同・別
連絡先
実施場所
1
1
1
要介護状態区分
東京都○○区××1－2－3
080-0000-0005
0
8
0
-0
0
0
0
-0
0
0
3
0
9
0
-0
0
0
0
-0
0
0
4
東京都△△区△△1－２3－45
千葉県○○市○○1－23－4－5678
ＴＶ
洗面台
キッチン
クロー
ゼット
枕
（住宅間取図）
82
平
成
10年に
65歳
で
死
亡
50
52
18
トイレ
ベッド
出入り口
57
54
19
基
Ｑ
３
～
５
基
Ｑ
１
16
基
Ｑ
２
基本(1)
事
例
１
※ 太線内は保険者が確認した部分を
示している。
※ 「基Ｑ 」は、面談ポイントシー
トのＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。
内服治療中。（主治医確認済）
定期往診 定期往診
治療内容
受診状況
保存療法。（主治医確認済）
定期往診
１か月に２回
保存療法。（主治医確認済）
治
療
・
経
観
・
他
治
療
・
経
観
・
他
治
療
・
経
観
・
他
℡
℡
治
療
・
経
観
・
他
治
療
・
経
観
・
他
治
療
・
経
観
・
他
治
療
・
経
観
・
他
胸椎圧迫骨折 左上腕骨近位端骨折
S
診療所・S
医師
○
℡
03－
0000－
0021
℡
03－
0000－
0021
○
不明
サービス種別
訪問介護
事業
者・ボランティア団体等
頻度
特 記 事 項
連絡先
H
25年
2月
26日
骨粗鬆症
生活保護
障害年金
障害等
身障（
種 級）
遺族年金
無
有（
）
担当者名
A2
Ⅱa
自立
J
2
B1
B2
厚生年金
利
用
者
の
被
保
険
者
情
報
金銭管理者
精神（
級）
無
国保
社保
共済
経済状況 収入
額
・
支
出
額
国民年金
病
歴
Ｓ氏 Ｓ医師
利
用
し
て
い
る
サ ー
ビ
ス
収入
７万円／月
／月・週
発症時期
H
25年
2月
26日
S
診療所・S
医師
通所介護
／月・週
病名
Ｓ診
療所
C2
Ⅲa
J
2
A
1
MⅣ
A2
Ⅱb
Ⅱb
C1
A1
認定日
１
９
,４
８
０
単
位
／
月
特になし
B1
B2
平
成
25年
10月
1日
平
成
27年
9月
30日
～
主治医意見書
他（家族支援あり）
認
定
情
報
他（
）
介護２
主治医意見書
認定調査票
介護５
認定調査票
認知症高齢者の日常生活自立度
C2
C1
S
診療所・S
医師
障害等名（ ）
J
1
経過
療育（
度
）
医療機関・医師名（主治医・意見作成者に○）・連絡先
障害高齢者の日常生活自立度
自宅ではまたケガをするおそれがあるので
、心配しなくてもよい所で生活を送っ
て欲しい。
自立
Ⅲb
持家の一軒家に一人暮らし。下肢の筋力低
下があり、歩行が不安定なため2
階には
上がらないように注意をしていたが、いつ
も上がってしまい階段を降りる時に転
落しケガをする事が多々あった。今回も階
段から転落し腕と腰を骨折したが、転
落からかなり時間が経過してから発見され
救急要請した。寒い時期に起こった事
故で、もう少し遅ければ命に関わるところ
だったので、介護保険サービスを利用
して退院後安心して生活が送れる所に入っ
てほしい（長女）。今まで介護保険を
利用した事がないので今回が初めての利用
。
Ⅰ
Ⅱa
Ⅰ
自宅に戻って、自分の好きなように生活を
送りたい。
Ⅲa
審査会の意見
M
本人
家族（ 西川 京子
様 ）
他（
）
Ⅳ
自立
Ⅲb
（不明 円／月）
支出
東山 都子
支給限度額等
J
1
難病（
）
有効期限
支
援２
介護３
介護４
平
成
25年
9月
25日
自立
介護保険
介護１
作成
者
佐藤 次郎
作成
日
平成2６年1月１４日現在
ふりがな
ひがしやま みやこ
基本情報シート
利用者氏名
担当者
Ｍ氏
03－
0000－
0001
公費医療等
有（
）
申請中
支援１
無
医療保険
後期高齢
利 用 者 の
要 望
主
訴
相 談 内 容
03－
0000－
000
0
家 族 の
要 望
○
ヘル
パーステーション M
℡
03－
0000－
0021
℡
２／月・週
℡
居宅療養管理指導
03－
0000－
0021
デイ
サービスＳ
1
／月・週
２／月・週 ／月・週 ／月・週
１か月に２回 １か月に２回
基本(2)
面談ポイ
ントシ
ート
（
基本情
報シート
）
東
山
都
子
確認項目
確認のポイント
質問Ｑ
介護支援専門員の回答Ａ
全項目
□
利用
者の情
報が分
か
りやすく
記載さ
れて
いる。
基
Q１
：
利
用者は、
サービ
ス付き高
齢者向
け
住宅へ
の入
居に
納得
して
いるの
か。
基
Q
２
：
サ
ービス付
き高齢
者向け住
宅入居
前
の生活
の様子
につ
いて
聞いて
いる
か
。
基
Q
３
：
ラジオ
では
、何
を聴
いて
いるの
か。
基
Q
４
：
どのよ
うなと
ころ
がお
しゃれ
なの
か
。
基
Q
５
：
パ
ウンドケ
ーキを
サービス
付き高
齢
者向け
住宅
で作
って
いる
のか。
基
A１
：
入居時
は納得
して
いなか
ったが
、今は
も
う諦め
てい
る。
基
A
２
：
あまり確認
していなか
ったため、今
後は
確
認
した
い。
基
A３
好みは
なく
、つ
けっ
ぱな
しにし
てい
る。
基
A
４
：
髪型や
服装
に常
に気
を使
ってい
る。
基
A
５
：
調理器
具が
ない
ため
作っ
ていな
い。
備
考
「
趣
味
・
好
き
な
こ
と
」
は
、
自
分
ら
し
い
生
活
を
営
む
た
め
の
ヒ
ン
ト
と
な
る
た
め
、
し
っ
か
り
確
認
す
る
。
基本情報
シート
（Ｃ
Ｍ提出
）
を確
認し
、
質問する
内容を
整
理する。
事
例
１
事例 1 東山都子
「リ・アセスメント支援シート」の点検の流れ
（「状態」は縦に、それ以外は横に点検）
（保険者の面談前準備）
1 まず、「状態」欄を上から順に読解していき、確認を要する部分については「面談ポイント
シート」の「質問」欄に記入しておく（73 頁参照）。
2 次にアセスメント項目ごとに①「問題（困りごと）」、②「意向、意見、判断」、③「生活全
般の解決すべき課題（ニーズ）
（整理前）」の順に読解を進め、確認を要する部分については「面
談ポイントシート」の「質問」欄に記入しておく（73 頁参照）。
3 最後に「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）（整理後）」とそれに対する優先順位を読解し、
確認を要する部分については「面談ポイントシート」の「質問」欄に記入しておく（75 頁参照）。
（面談）
4 「状態」の「質問」について介護支援専門員から得た回答を「リ・アセスメント支援シート」
に追加記入する。修正が必要な場合は、その場で修正する。
5 ①「問題（困りごと）」、②「意向・意見・判断」、③「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
（整理前）」の「質問」について介護支援専門員から得た回答を「リ・アセスメント支援シート」
に追加記入する。修正が必要な場合は、その場で修正する。
6 「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）（整理後）」とそれに対する優先順位について、介護
支援専門員から得た回答を「リ・アセスメント支援シート」に追加記入する。修正が必要な
場合は、その場で修正する。
※ 太線内は保険者が確認した部分を示している。
※ 「リＱ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。
見当識
無関心
無
妄想
幻覚
せん妄
不潔 行為
介護 抵抗
夜間 不穏
異食 行為
無
暴言
暴行
徘徊
多動
昼夜 逆転
特別な場合以 外はできる
できる 通じる
時々
通じる
興奮
不安
状 態
近視、老眼
無有
自立
軽度
中度
重度
金銭の負担あり（長女）
問題無 無有
困難
時々
できる
できる
不定期
はっきり
聞こえない
殆ど
見えない
はっきり 見えない
問題無
眼鏡
認知能力・行動共に目立った問題なし。 しっかりされており話の受け答え等も出来る。
困難
病身
子どもが二人いるがそれぞれ家庭を持ち他区市に在住。 すぐに駆けつける事が出来ないが、連絡は頻繁にしている。 家族が訪問すると、一緒に外出をする。
東山 都子
リ・アセスメント支援シート
無
常時可
日中
のみ可
夜間
のみ可
殆ど
聞こえない
未検討
問題無
問題有
無有
コミュニケーション能力には特に問題はない。 家族とも携帯電話で連絡を取り合っている。 話しだすと止まらなく、３０分ほど話し続ける。
外出時等家族が支援
健康
高齢
通じ ない
問題無
コミュニケーションの範囲が狭いので拡げる必要がある。
実施中
利 用 者
意向の表明
対応難度
困難
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
年のせいか忘れっぽくなって家事 を娘に禁じられているのでつまら なくて困る。
なし
利 用 者 家 族
なし
利用者 意向 家族 意向
実施中
検討中
利 用 者
なし なし
家 族
なし
失
利用者 意向
意向の度合
高
意向の表明
家には戻せないので、ここでの生活を続けてほしい。 意向の度合
高
医師・
専門職等 意見
行動障害
なし
利用者 意向
指示反応
家
族
認知障害 情緒・情動
ＣＭ 判断
抑うつ
精神症状
ＣＭ 判断
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
維持・改善の要 素、利点
なし
困難
実施中
対応難度
不要
利用者名
認
知
と
行
動
意思決定
コ
ミ ュ
ニ
ケ ー
シ ョ
ン
言語 意思伝達 維持・改善の要 素、利点
補聴器
問題（困りごと）
作成日
作成
者
聴力
気の合う人と話したい。
失低
意向の度合
高
視力
平
成
26年
1月
14日
1
できる家事に挑戦したい。
医師
・
専門職等 意見
ここでの生活の活性化や認知症の予防のため、調理や掃除など 自分でできることはする必要がある。
家族 意向
阻
意向の度合
失
失
家
族
・
知
人
等
の
介
護
力
維持・改善の要 素、利点
介護者の 負担感
介護者の 健康
介護提供
医師・
専門職等 意見
家族 意向
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
ＣＭ 判断
他
ここでの生活を前向きにとらえるようにするため、家族の支援 を継続・増加させる必要がある。
中低
意向の度合
整理前
家族に心配をかけたくないからここでの生活を続ける。
意向の表明
阻
阻
中低
困難
意向の表明
優先 順位
なし
意向・意見・判断
①
⑧
いろんな人と話をして、楽しく過ごしてほしい。
意向の表明
失
意向の表明
高
②
②できる
家事に挑
戦した
い。
未検討
不要
低
中
検討
中
佐藤 次郎
阻
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
⑧へ統合
関連
整理後
阻
中
③ここで
の生活を
続ける。
ニーズと
せず
対応難度
失
不要
未
検討
できる家
事に挑戦
したい。
検討中
意向の度合
①気の合
う人と話
したい。
高中
低
なし
高
中低
阻
リ
Ｑ
５
リ
Ｑ
６
事
例
１
※ 太線内は保険者が確認した部分を示
している。
※ 「リＱ 」は、面談ポイントシート
のＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。
⑦へ統合
⑤転びた
くない。
④頭の上
まで両手
が上がる
ようにし
たい。
④
⑥
⑤
⑦
薬
骨
粗
し
ょ
う
症
の
薬
を
服
用
中
。
有無 有
21
2
4
１日１回
昼：5
～6
回
・夜：1～2
回
便秘無
治
療中
訪
問
介
護
に
よ
り
洗
身
・
洗
髪
の
介
助
を
行
って
も
らっ
て
い
る
。
少
ない
と
ろみ
ペ
ー
ス
ト
状
他
便
秘有
拘
縮有
左
肩
関
節
拘
縮
睡眠時間帯
排泄（便）
口腔衛生
食事摂取
不良
1
,０００ｍｌ／日
医
師
指
示
量
ml
／日
飲水量
経口 摂取
普通
飲水
身長・体重
利用者名
東山 都子
健
康
状
態
重湯
食事量
麻痺有
じょく瘡・
皮膚の問題
入浴
麻痺・拘縮
無
義歯の有無等
無
食事形態
（主食）
常
食事摂取形態
嚥下
障害有
全部
部分
維持・改善の 要素、利点
無
２回／週・月
普通
多い cm
き
ざ
み
栄養状態
良普
常
食事形態
（副食）
145
対
応
難
度
リ・アセスメント支援シート
意
向
の
度
合
高
３
回
／
日
作
成
日
平
成26年
1月
14日
・頭の上まで両手が上がるよ
うにした
い。
・転びたくない。
左肩の可動域は9
0
度以下とな
っているの
で日常生活に支障が出ない程
度にする
為、可動域訓練が必要。歩行
を安定させ
る為筋力向上訓練が必要。
⑥へ統合
低
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
実施中
検討中
ＣＭ 判断
未検討
24
困
難
作成者
佐藤
次郎
不
要
少しづつ可動域が広がってき
ているので
引き続き可動域訓練を行い、
可動域を広
げる必要がある。(
デイサービ
スＳ・機能
訓練担当看護師)
阻
意
向
の
表
明
中
優
先
順
位
規則正しい生活を送っている
為、体調も良い。
40
kg 68
整理前
14
16
生
活
全
般
の
解
決
す
べ
き
課
題
（
ニ
ー
ズ
）
関連
整理後
状
態
問題（困りごと）
意向・意見・判断
主疾病(
症状
痛み等)
胸腰椎圧迫骨折はコルセッ
トを着用すれば痛みはない。
左肩関節には可動域制限が
ある。
利 用 者
阻
問題無
良好
咀
嚼
問
題
有
不良
低失
中
医
師
・
専
門
職
等
意
見
・左の肩がちゃんと
動かないので困る。
・足が弱ってきたの
で困る。
左の肩が動かないの
と足の力が弱ってい
るので、日常生活で
出来ない事があり困
る。
10
家族 意向
18
20
多い
ペ
ー
ス
ト
状
少
ない
他
かゆ
20
22
意
向
の
表
明
家 族
利用者 意向
排泄（尿）
意
向
の
度
合
高
・髪や衣服を整えて身きれい
にしてほし
い。
・足腰がしっかりしてほしい
。
経管 摂取
（
k
c
a
l／日・ 回／日・ ）
失
リ・アセス(
2
)
※ 太線内は保険者が確認した部分を示
している。
※ 「リＱ 」は、面談ポイントシート
のＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。
ト
イ
レ
ト
イ
レ
P
T
自
立
利用者名
東山 都子
無有
尿
器
排泄（夜間）
排泄（失禁）
自
立
排泄（排便）
自
立
食事
排泄（排尿）
入浴
中
排泄（日中）
リハビリ パンツ
利用者 意向
・まだ左肩がちゃんと動かな いから着替えや髪の手入れが できなくて困る。 ・足が弱っているからお風呂 で転んでしまうかもしれない ので困る。
家 族
ベ
ッ
ド
上
食
堂
利 用 者
自
立
P
T
尿器
一
部
介
助
見
守
り
一
部
介
助
見
守
り
見
守
り
ベ
ッ
ド
脇
全
介
助
作成日
意
向
の
度
合
作成者
低
オ
ム
ツ
留
カ
テ
他
(共
同
ス
ペ
ー
ス
)
パ
ッ
ト
高
I
A
D
L
使用機器
A
D
L
食事場所
寝返り
立位
維持・改善
の要素、利
点
住環境
意
向
の
度
合
調理と片付け
掃除・洗濯
維持・改善
の要素、利
点
自
立
自
立
火気管理
献立
座位
自
立
自
立
歩行
自
立
ゴミ出し
買物
金銭管理
一
部
介
助
一
部
介
助
自
立
一
部
介
助
自
立
自
立
一
部
介
助
一
部
介
助
一
部
介
助
更衣・整容
歩
行
器
一
部
介
助
起上がり
一
部
介
助
一
部
介
助
一
部
介
助
杖
一
部
介
助
自
立
全
介
助
Ｃ
Ｍ
判
断
・筋力を向上させ、簡単な掃除やゴ
ミまとめ程度の
家事なら自分でしたほうがよいので
はないか。(
ヘル
パーステーションＭ・訪問介護職員
)
医
師
・
専
門
職
等
意
見
サ
ー
ビ
ス
付
き
高
齢
者
向
け
住
宅
での
サー
ビス
メ
ニ
ュ
ー
と
し
て
、
生
活
支
援
サ
ー
ビ
ス
が
提
供
さ
れ
て
い
る
た
め
、
実
際
には
行っ
てい
な
い
が
、
で
き
る
こ
と
は
と
て
も
多
い
。
対
応
難
度
困
難
なし
家族の介助により外出。
自
立
自
立
なし
利 用 者 家 族
全
介
助
全
介
助
できるだろうが、していない。（生活支援サービス員）
全
介
助
全
介
助
自
立
自
立
一
部
介
助
一
部
介
助
自
立
自
立
問
題
有
一
部
介
助
一
部
介
助
外出
服薬状況
自
立
問
題
無
車
椅
子
移乗
自
立
ベ
ッ
ド
全
介
助
全
介
助 そ
の
他
生
活
全
般
の
解
決
す
べ
き
課
題（
ニー
ズ
）
失
意
向
の
表
明
阻
関連
整
理
後
平
成26年
1月
14日
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
家族 意向
リ・アセスメント支援シート
検討中
未検討
不
要
失
意
向
の
度
合
意
向
の
表
明
阻
高
佐藤
次郎
困
難
対
応
難
度
・頭の上まで両手が上がるように
したい。
・転びたくない。
実施中
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
なし。
実施中
検討中
未検討
不
要
失低
なし
していない。（配食調理スタッフ） していない。（訪問介護員）
一
部
介
助
全
介
助
全
介
助
家族が実施。
全
介
助
一
部
介
助
全
介
助
全
介
助
利用者 意向
なし
中低
阻
意
向
の
度
合
意
向
の
表
明
高
全
介
助
長女が実施。
全
介
助
していない。（配食調理スタッフ・生活支援サービス員） していない。（訪問介護員・洗濯業者）
中
していない。（火気なし）
なし
一
部
介
助
全
介
助
全
介
助
リハビリ パンツ
全
介
助
全
介
助
パ
ッ
ト
オ
ム
ツ
留
カ
テ
・髪や衣服を整えて身きれいにし
てほしい。
・足腰がしっかりしてほしい。
失
高中低
家族 意向
浴
室
の
内
外
で
滑
ら
な
い
よ
う
見
守
が
必
要
時
間
が
か
か
る
。
つ
た
い
歩
き
。
意
向
の
表
明
阻
・左肩可動領域を拡大し、下肢筋力
を向上させるこ
とにより、ここでの生活を活性化さ
せる必要があ
る。
医
師
・
専
門
職
等
意
見
下
肢
筋
力
が
低
下
し
て
い
る
が
、
歩行
は自
立。
全
介
助
優
先
順
位
状
態
問題（困りごと）
意向・意見・判断
整
理
前
ＣＭ 判断
・このままだと出来ないこと が多くなってしまうので困 る。
2
3
⑦転びた
くない。
⑥頭の上
まで両手
が上がる
ようにし
たい。
⑤
⑦
④
⑥
転びたく
ない。
頭の上ま
で両手が
上がるよ
うにした
い。
リ
Ｑ
１
リ
Ｑ
４
リ
Ｑ
３
リ・アセス(
3
)
事
例
１
※ 太線内は保険者が確認した部分を示
している。
※ 「リＱ 」は、面談ポイントシート
のＱ＆ＡのうちＱの質問番号を表す。
利用者名
東山 都子
リ・アセスメント支援シート
社
会
交
流
社会参加
対人交流
維持・改善の 要素、利点
なし
無
利用者 意向
平
成
26年
1月
14日
佐藤 次郎
生活全般の解決すべき課題(
ニーズ)
高中低
作
成日
作
成者
4
⑧気が向
いたとき
に話をす
るように
したい。
意
向
の
度
合
家族 意向
意
向
の
度
合
いつも誰かしらいるので、気が向い
たときに話を
するようにしたい。
失
意
向
の
表
明
阻
一人の時間を減らして他の人と楽し
く過ごしてほ
しい。
低阻
阻
意
向
の
度
合
高
中
意
向
の
表
明
なし
高
失
意
向
の
表
明
中
家 族
家族・入居者
との交流だけある。
無
なし
家族から頻繁に連絡がくる。 入居者が、声掛けをしてくれ
る。
有
家 族
有
外部のデイサ
ービスに参加している。
利 用 者
ＣＭ 判断
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
医師・
専門職等 意見
なし もっと広い範囲の人たちと交流する
必要がある。
実施中
検討中
困
難
対
応
難
度
家族 意向
未検討
不
要
利用者 意向
意
向
の
度
合
中
失
低
なし
実施中
なし
利 用 者
ＣＭ 判断
医師・
専門職等 意見
低失
アセスメントの際に必要な項目については確認しているが、「
リ・アセスメント支援シート」を作成す
ることでより丁寧に項目を確認した結果、利用者・家族の意向
を再確認できただけでなく、新たに発見
できた。また、シート作成に当たり専門職の意見を聞いたこと
で、モニタリングでは確認できていな
かった利用者の普段の生活状況を知ることができた。
困
難
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
不
要
対
応
難
度
未検討
検討中
特
別
な
状
況
維持・改善の 要素、利点
意向と判断が一致しなかった
ため、ニーズにならなかった理由
「リ・
アセスメント支援シート」を作
成して気が付いたこと
なし
意
向
の
表
明
阻
高
状 態
問題（困りごと）
意向・意見・判断
優
先
順
位
整理前
整理後
関連
①
⑧
気の合う
人と、気
が向いた
ときに話
をするよ
うにした
い。
リ
Ｑ
２
リ・アセス(
4
)
面談ポイ
ントシ
ート
（
リ・ア
セスメン
ト支援
シート）
東山都子
リ・アセスメント
東山都子
- 3
-確
認
項目
確認の
ポイ
ント
質問Ｑ
介護支
援専
門員
の回
答Ａ
生活全般の解
決す
べき課
題
（
ニー
ズ）
（整理
後）
□
互
いに
関連
する
整理
前のニ
ーズ
が、
統合
さ
れ
て
いる。
統合
後に
残った
ニ
ーズ
は、
そ
の
状
態、
意向
等か
ら判
断し、
統合
され
たニ
ー
ズと比
較し
て、
より
利用
者の生
活の
活性
化
に繋が
るも
ので
ある
。
リ
Q
５
：
「家族
・
知
人等
の介
護力
」
で
「こ
こ
で
の
生
活を
続
け
る
。
」
が
ニ
ー
ズ
と
な
ってい
ない
のは
なぜ
か。
リＡ５
：
本人は
自宅
に戻
りた
がっ
ており
、
本
当
の
意向で
はな
いた
め。
優
先
順位
□
利
用
者
が楽
し
み
の
あ
る
幸
せ
な
生
活
を
送
れ
る
よ
う
に
最も
生
活
を
活
性
化
さ
せ
る
と
考
え
ら
れ
るニー
ズが
上位
にき
てい
る。
□
生
命が
脅
か
さ
れ
る
よ
う
な緊
急
性
の
高
い
課
題
がある
場合
には
、そ
れが
上位に
きて
いる
。
リ
Q
６
：
優先順
位の
理由
は何
か。
リＡ６
：
家事に挑戦
す
ること
が本
人の意向で
あ
るし、
介護
支援
専門
員か
ら見て
も、
認
知
症や生活不
活
発病の
予防
にもつなが
る
ため、
「で
きる
家事
に挑
戦
したい
。
」を
一
番にし
た。
意向と判断が
一致
しなかったた
め、
ニーズになら
なか
っ
た
理由
□
利
用
者
の意
向
又
は
家
族
の
意
向
と
介
護
支
援
専
門
員
の
判断
が
一
致
し
な
か
っ
た
点
と
理
由
が
記
載され
てい
る。
「リ・アセス
メン
ト支援シート
」を
作成して気が
付い
たこと
□
リ・
アセ
スメント
シ
ートを記入
し
たこと
で、
介護
支援
専
門
員が
、
気が付
いた
こと
が
記載さ
れて
いる
。
備
考
介
護
支
援
専
門
員
の
回
答
に
筋
が
通
っ
て
い
て
理
解
で
き
れ
ば
よ
い
。
事
例
１
※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を示している。
※ 「リＡ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。
見当識
無関心
無
妄想
幻覚
せん妄
不潔 行為
介護 抵抗
夜間 不穏
異食 行為
無
暴言
暴行
徘徊
多動
昼夜 逆転
特別な場合以 外はできる
できる 通じる
時々
通じる
興奮
不安
状 態
近視、老眼
無有
自立
軽度
中度
重度
金銭の負担あり（長女）
問題無 無有
困難
時々
できる
できる
不定期
はっきり
聞こえない
殆ど
見えない
はっきり 見えない
問題無
眼鏡
認知能力・行動共に目立った問題なし。 しっかりされており話の受け答え等も出来る。
困難
病身
子どもが二人いるがそれぞれ家庭を持ち他区市に在住。 すぐに駆けつける事が出来ないが、連絡は頻繁にしている。 家族が訪問すると、一緒に外出をする。
東山 都子
リ・アセスメント支援シート
無
常時
可
日中
のみ可
夜間
のみ可
殆ど
聞こえない
未検討
問題無
問題有
無有
コミュニケーション能力には特に問題はない。 家族とも携帯電話で連絡を取り合っている。 話しだすと止まらなく、３０分ほど話し続ける。
外出時等家族が支援
健康
高齢
通じ ない
問題無
コミュニケーションの範囲が狭いので拡げる必要がある。
実施中
利 用 者
意向の表明
対応難度
困難
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
年のせいか忘れっぽくなって家事 を娘に禁じられているのでつまら なくて困る。
なし
利 用 者 家 族
なし
利用者 意向 家族 意向
実施中
検討中
利 用 者
なし なし
家 族
なし
失
利用者 意向
意向の度合
高
意向の表明
家には戻せないので、ここでの生活を続けてほしい。 意向の度合
高
医師・
専門職等 意見
行動障害
なし
利用者 意向
指示反応
家
族
認知障害 情緒・情動
ＣＭ 判断
抑うつ
精神症状
ＣＭ 判断
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
維持・改善の要 素、利点
なし
困難
実施中
対応難度
不要
利用者名
認
知
と
行
動
意思決定
コ
ミ ュ
ニ
ケ ー
シ ョ
ン
言語 意思伝達 維持・改善の要 素、利点
補聴器
問題（困りごと）
作成日
作成
者
聴力
気の合う人と話したい。
失低
意向の度合
高
視力
平
成
26年
1月
24日
1
できる家事に挑戦したい。
医師
・
専門職等 意見
ここでの生活の活性化や認知症の予防のため、調理や掃除など 自分でできることはする必要がある。
家族 意向
阻
意向の度合
失
失
家
族
・
知
人
等
の
介
護
力
維持・改善の要 素、利点
介護者の 負担感
介護者の 健康
介護提供
医師・
専門職等 意見
家族 意向
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
ＣＭ 判断
他
こ
こでの生活を前向きにとらえるようにするため、家族の支援
を継続・増加させる必要がある。
中低
意向の度合
整理前
家族に心配をかけたくないからここでの生活を続ける。
意向の表明
阻
阻
中低
困難
意向の表明
優先 順位
なし
意向・意見・判断
①
⑧
⑨
いろんな人と話をして、楽しく過ごしてほしい。
意向の表明
失
意向の表明
高
②
⑧
②できる
家事に挑
戦した
い。
未検討
不要
低
中
検討
中
佐藤 次郎
阻
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
⑧
⑨
へ統
合
関
連
整理後
阻
中
③ここで
の生活を
続ける。
ニーズと
せず
対応難度
失
不要
未
検討
できる家
事に挑戦
したい。
⑧
へ
統
合
検討中
意向の度合
①気の合
う人と話
したい。
高中
低
なし
高
中低
阻
リ
A
５
※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を
示している。
※ 「リＡ 」は、面談ポイントシートのＱ＆
ＡのうちＡの回答番号を表す。
失
⑥へ統合
⑦へ統合
⑤転びた
くない。
④頭の上
まで両手
が上がる
ようにし
たい。
④
⑥
⑤
⑦
排泄（尿）
10
維持・改善の 要素、利点
便
秘有
20
20
22
未検討
低
医
師
・
専
門
職
等
意
見
利用者 意向 ＣＭ 判断
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
意
向
の
度
合
高
・髪や衣服を整えて身きれい
にしてほし
い。
・足腰がしっかりしてほしい
。
意
向
の
表
明
検討中
・左の肩がちゃんと
動かないので困る。
・足が弱ってきたの
で困る。
左の肩が動かないの
と足の力が弱ってい
るので、日常生活で
出来ない事があり困
る。
経管 摂取
（
k
c
a
l／日・ 回／日・ ）
家 族
中
多い
ペ
ー
ス
ト
状
少
ない
他
不良
実施中
家族 意向
主疾病(
症状
痛み等)
胸腰椎圧迫骨折はコルセッ
トを着用すれば痛みはない。
左肩関節には可動域制限が
ある。
利 用 者
阻
問題無
良好
咀
嚼
問
題
有
低失
整理前
生
活
全
般
の
解
決
す
べ
き
課
題
（
ニ
ー
ズ
）
関連
整理後
状
態
問題（困りごと）
意向・意見・判断
規則正しい生活を送っている
為、体調も良い。
40
kg 68
14
16
18
2
困
難
作成者
佐藤
次郎
不
要
少しづつ可動域が広がってき
ているので
引き続き可動域訓練を行い、
可動域を広
げる必要がある。(
デイサービ
スＳ・機能
訓練担当看護師)
阻
意
向
の
表
明
中
優
先
順
位
対
応
難
度
リ・アセスメント支援シート
意
向
の
度
合
高
３
回
／
日
作
成
日
平
成26年
1月
24日
・頭の上まで両手が上がるよ
うにした
い。
・転びたくない。
左肩の可動域は9
0
度以下とな
っているの
で日常生活に支障が出ない程
度にする
為、可動域訓練が必要。歩行
を安定させ
る為筋力向上訓練が必要。
ml
／日
栄養状態
良普
常
食事形態
（副食）
飲水
き
ざ
み
普通
多い
少ない
と
ろみ
ペ
ー
ス
ト
状
他
嚥下
障害有
全部
麻痺有
部分 cm
145
かゆ
不良
1
,０００ｍｌ／日
医
師
指
示
量
飲
水
量
食事摂取形態
経口 摂取
普通
食事摂取
麻痺・拘縮
じょく瘡・
皮膚の問題
入浴
無 無
２回／週・月
利用者名
東山 都子
健
康
状
態
重湯
食事量
排泄（便）
睡眠時間帯
口腔衛生
義歯の有無等
訪
問
介
護
に
よ
り
洗
身
・
洗
髪
の
介
助
を
行
って
も
らっ
て
い
る
。
拘
縮有
左
肩
関
節
拘
縮
12
4
１日１回
昼：5
～6
回
・夜：1～2
回
便秘無
24
有
薬
無有
骨
粗
し
ょ
う
症
の
薬
を
服
用
中
。
治
療中
身長・体重
無
食事形態
（主食）
常
リ・アセス(
2
)
事
例
１
※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を示している。
※ 「リＡ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。
トイレ トイレ
P
T
自立
利用者名
東山 都子
無有
尿器
排泄（夜間）
排泄（失禁）
自立
排泄（排便）
自立
食事
排泄（排尿）
入浴
中
排泄（日中）
リハビリ パンツ
利用者 意向
・まだ左肩がちゃんと動かない から着替えや髪の手入れができ なくて困る。 ・足が弱っているからお風呂で 転んでしまうかもしれないので 困る。
家 族
ベッド上
食堂
利 用 者
自立
PT
尿
器
一部介助
見守り
一部介助
見守り
見守り
ベッド脇
全介助
作成日
意向の度合
作成者
低
オムツ
留カテ
他(
共同スペース)
パット
高
I
A
D
L
使用機器
A
D
L
食事場所
寝返り
立位
維持・改善の
要素、利点
住環境
意向の度合
調理と片付け
掃除・洗濯
維持・改善の
要素、利点
自立
自立
火気管理
献立
座位
自立
自立
歩行
自立
ゴミ出し
買物
金銭管理
一部介助 一部介助
自立
一部介助
自立
自立
一部介助
一部介助 一部介助
更衣・整容
歩行器
一部介助
起上がり
一部介助 一部介助 一部介助
杖
一部介助
自立
ＣＭ 判断
・筋力を向上させ、簡単な掃除やゴミまとめ程度の家 事なら自分でしたほうがよいのではないか。(
ヘルパー
ステーションＭ・訪問介護職員)
医師・
専門職等 意見
サービス付き高齢者住宅でのサービスメニューとして、生活支援サービスが提 供されているため、実際には行っていないが、できることはとても多い。
対応難度
困難
なし ・
本
人
の
家
事
へ
の
意
欲
が
あ
る
た
め
、
こ
こ
で
で
き
る
家
事
の
範
囲
を
検
討
し
、
勧
め
る
必
要
が
あ
る
。
家族の介助により外出。
自立
問題無
なし
利 用 者 家 族
全介助 全介助
できるだろうが、していない。（生活支援サービス員）
全介助 全介助 全介助
下肢筋力が低下しているが、歩行は自立。
その他
自立
自立
一部介助 一部介助
自立
自立
自立
問題有
一部介助 一部介助
外出
服薬状況
自立
車椅子
移乗
自立
ベッド
全介助 全介助
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
失
意向の表明
阻
関連
整理後
平
成
26年
1月
24日
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
家族 意向
リ・アセスメント支援シート
検討中
未検討
不要 失
意向の度合
高
佐藤 次郎
困難
対応難度
・頭の上まで両手が上がるようにしたい。
・転びたくない。
実施中
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
なし。
医師・
専門職等 意見
家族 意向
失
低
意向の表明
阻
実施中
検討中
未検討
不要
なし や
る
こ
と
が
な
く
て
寝
て
ば
か
り
い
る
こ
と
に
な
る
の
で
つ
ま
ら
な
く
て
困
る
。
していない。（配食調理スタッフ）
実
際
は
で
き
る
。
していない。（訪問介護員）
実
際
は
で
き
る
。
一部介助
全介助 全介助
家族が実施。
家
族
の
介
助
が
あ
れ
ば
で
き
る
が
実
際
は
し
て
い
な
い
。
全介助
一部介助
全介助 全介助
・左肩可動領域を拡大し、下肢筋力を向上させること により、ここでの生活を活性化させる必要がある。
利用者 意向
なし で
き
る
家
事
に
挑
戦
し
た
い
。
中低
阻
意向の度合
意向の表明
高
全介助
⑧
で
き
る
家
事
に
挑
戦
し
た
い
。
②
⑧
長女が実施。
実
際
は
で
き
る
。
全介助
していない。（配食調理スタッフ・生活支援サービス員） 実
際
は
で
き
る
。
していない。（訪問介護員・洗濯業者） 実
際
は
で
き
る
。
中
していない。（火気なし）
実
際
は
で
き
る
。
なし
一部介助
全介助 全介助
リハビリ パンツ
全介助
全介助
パット
意向の表明
阻
オムツ
留カテ
・髪や衣服を整えて身きれいにしてほしい。
・足腰がしっかりしてほしい。
失
高中低
浴室の内外で滑らないよう見守が必要 時間がかかる。 つたい歩き。
全介助
1
優先 順位
状 態
問題（困りごと）
意向・意見・判断
整理前
ＣＭ 判断
・このままだと出来ないことが 多くなってしまうので困る。
2
3
で
き
る
家
事
に
挑
戦
し
た
い
。
⑦転びた
くない。
⑥頭の上
まで両手
が上がる
ようにし
たい。
⑤
⑦
④
⑥
転びたく
ない。
頭の上ま
で両手が
上がるよ
うにした
い。
リ
A
１
リ
A
３
リ
A
４
リ
A
６
※ 太線内は介護支援専門員が回答した部分を示している。
※ 「リＡ 」は、面談ポイントシートのＱ＆ＡのうちＡの回答番号を表す。
利用者名
東山 都子
リ・アセスメント支援シート
社
会
交
流
社会参加
対人交流
維持・改善の 要素、利点
なし
無
利用者 意向
平
成
26年
1月
24日
佐藤 次郎
生活全般の解決すべき課題(
ニーズ)
高中低
作成日
作成者
4
⑧
⑨
気が
向いたと
きに話を
するよう
にした
い。
意向の度合
家族 意向
意向の度合
いつも誰かしらいるので、気が向いたときに話をす るようにしたい。
失
意向の表明
阻
一人の時間を減らして他の人と楽しく過ごしてほし い。
低
阻
なし
高
失
意向の表明
中
阻
意向の度合
高
中
意向の表明
家 族
家族・入居者との交流だけある。
無
なし
家族から頻繁に連絡がくる。 入居者が、声掛けをしてくれる。
有
家 族
有
外部のデイサービスに参加している。
利 用 者
ＣＭ 判断
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
医師・
専門職等 意見
なし もっと広い範囲の人たちと交流する必要がある。
実施中
検討中
困難
対応難度
家族 意向
未検討
不要
利用者 意向
意向の度合
中
失
低
なし
実施中
なし
利 用 者
ＣＭ 判断
医師・
専門職等 意見
低失
アセスメントの際に必要な項目については確認しているが、「リ・アセスメント支援シート」を作成するこ
とでより丁寧に項目を確認した結果、利用者・家族の意向を再確認できただけでなく、新たに発見できた。
また、シート作成に当たり専門職の意見を聞いたことで、モニタリングでは確認できていなかった利用者の
普段の生活状況を知ることができた。
困難
ＣＭの利用者・家族の 意向への働きかけ
不要
対応難度
未検討
検討中
特
別
な
状
況
維持・改善の 要素、利点
意向と判断が一致しなかったため、ニーズにならなかった理由
「リ・
アセスメント支援シート」を作成して気が付いたこと
なし
意向の表明
阻
高
状 態
問題（困りごと）
意向・意見・判断
優先 順位
整理前
整理後
関連
①
⑧
⑨
気の合う
人と、気
が向いた
ときに話
をするよ
うにした
い。
リ
A
２
事
例
１
ケアプラン第２表の主な修正点の解説 事例１ 東山都子
＜修正内容の概要＞
＜ケアプランの項目ごとの主な修正内容＞
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
ア 自分の人生に主体的・積極的に参画するニーズとなった。
例
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
解説
第２表（現行）
自分のペースで生活を送りたい。
主体性と具体性がない。
第２表（面談後）
できる家事には挑戦したい。
主体的・積極的である。
長期目標
ア ニーズが実現した場合に利用者が望むその人らしい生活の模様がしっかりと描かれるよ
うになった。
例
長期目標
解説
第２表（現行）
関節可動域の拡大と全身筋力の向上
が出来る。
その人らしさに欠ける。
第２表（面談後）
毎朝、自分で髪をきれいに整える。好
みの洋服を着ておしゃれして、外に出
かける。
「基本情報シート」の「趣味・
好きなこと」に基づいており、
その人らしい。
短期目標
ア 根拠に基づく、具体的な目標になった。
例
短期目標
解説
第２表（現行）
－
－
第２表（面談後）
簡単な掃除道具を部屋に置く。
「リ・アセスメント支援シー
ト」の「ＩＡＤＬ」欄に基づき、
具体的な目標になった。
援助内容（サービス内容・サービス種別等）
ア 本人が取り組む内容が増えた。
例
援助内容
解説
第２表（現行）
－
－
第２表（面談後）
必要な道具の購入
「リ・アセスメント支援シー
ト」の「ＩＡＤＬ」欄に基づく。
イ 不要なサービスがなくなった。
例
援助内容
解説
第２表（現行）
居宅療養管理指導
－
第２表（面談後）
定期通院
本人は通院することができる。
通院は外出の機会を増やすこ
とにつながる。
自分でできる能力があり、本人も出来ることには取り組みたいという意向があったた
め、積極的に出来ることに取り組んでもらうケアプランとなった。結果として、不要な
サービスもなくなった。
事例 1 東山都子
「ケアプラン第 2 表」の点検の流れ
（介護支援専門員による自己点検及び面談による相互点検）
（介護支援専門員の面談前準備「自己点検」）
1 「リ・アセスメント支援シート」における「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）（整理後）」
に記入した文言を使用し、
「優先順位」の順番に沿って、新「ケアプラン第 2 表（CM 提出（リ・
アセス後））」を作成していく。
2 「長期目標」「短期目標」「サービス内容」「サービス種別」の記載に当たっては「ケアプラ
ン確認シート」の構造に沿って、左から右に検討し記入していく。
この際の最大のポイントは、「長期目標」に「ニーズが実現したらそこに拡がっている利用
者の様子」を描くことにある。
このことによって、“自立した日常生活のためにサービスを利用していく”という介護保険
制度の基本理念が具体化されていくことになる。
（保険者の面談前準備）
3 自己点検後の「ケアプラン第 2 表（CM 提出（リ・アセス後））」の確認を要する部分について、
「面談ポイントシート」の「質問」欄に記入しておく（85 頁参照）。
（面談）
4 質問について介護支援専門員から得た回答を「ケアプラン第 2 表（CM 提出（リ・アセス後））」
に追加記入する。修正が必要な場合は、その場で修正する。
事
例
１
※
太線内は保険
者が確認
した部分を示して
いる。
※
「ケＱ
」は
、面談ポ
イントシートのＱ
＆Ａのう
ちＱの質問番号を
表す。
作成
年月日
平成
２６年１月１
４日
居
宅
サ
ー
ビ
ス
計
画
書
（
２
）
利用者名
東山
都子
殿
生活全般の
解決すべ
き課題
(ニ
ーズ)
目
標
援
助
内
容
長期
目標
(期間
)
短期
目標
(期間
)
サー
ビス内容
※
1
サー
ビス種別
※２
頻度
期間
できる家
事に
挑戦し
た
い。
室内
のゴミをま
とめ
、拭き掃除
をし
、気持ちよ
く過
ごせる。外
出し
て洋服など
好き
なものを買
い、
娘や孫が来
たと
きにはパウ
ンド
ケーキを焼
いて
ごちそう
し、
喜んでもら
える
。
26
.2
.1
～
26.
7.
31
・
簡易
な掃除道具を
室内
に置く。
26
.2
.1
～
26.
4.
30
必要
な道具の購入
本人
家族
本人
長女
、長男
必要
時
26
.2
.1
～
26.
4.
30
・
大型
スーパーまで
往復
できる。
26
.2
.1
～
26.
4.
30
歩行
時見守り
、
付き添
い
家族
長女
、長男
必要
時
26
.2
.1
～
26.
4.
30
・
調理
道具と冷蔵庫
があ
る。
26
.2
.1
～
26.
4.
30
必要
な物品の購入
本人
家族
通販
本人
長女
、長男
○
○通信販
売
必要
時
26
.2
.1
～
26.
4.
30
頭
の上
まで
両手
が上
がる
よう
にしたい。
毎
朝、
自分で
髪
を
きれ
いに整
え
る
。好
みの洋
服
を
着て
おしゃ
れ
し
て、
外に出
掛
ける
。
26
.2
.1
～
26.
7.
31
・
左肘
が肩まで上が
る。
26
.2
.1
～
26.
4.
30
関節可動
域訓練（専
門）
○
○
居
宅療養管理
指導
通所
介護
訪
問マッサー
ジ
（医
療保険）
Ｓ診
療所
デ
イサービ
スＳ
○
○マッサ
ージ
院
１回
／２週
１回
／週
１回
／週
26
.2
.1
～
26.
4.
30
関節
可動域訓練
（セル
フ）
本人
本人
毎日
第
２表
ケ
Ｑ
１
：
居
宅
療
養
管
理
指
導
は
、
定
期
通
院
で
も
良
い
の
で
は
な
い
か
。
事
例
１
※
太線内は保険
者が確認
した部分を示して
いる。
※
「ケＱ
」は
、面談ポ
イントシートのＱ
＆Ａのう
ちＱの質問番号を
表す。
居
宅
サ
ー
ビ
ス
計
画
書
（
２
）
利用者名
東山
都子
殿
生活全般の
解決すべ
き課題
(ニーズ)
目
標
援
助
内
容
長期
目標
(期間
)
短期
目標
(期間
)
サー
ビス内容
※
1
サー
ビス種別
※２
頻度
期間
転び
たくない。
外
出
し
て
、
孫
の
成
人式
で一緒
に
記念写真
を撮
る
。入
浴して
さ
っぱ
りできる。
26
.2
.1
～
26.
7.
31
足腰
を丈夫にする。
26
.2
.1
～
26.
4.
30
歩行
訓練
・
バ
ランス訓
練
○
通所
介護
デイサービ
ス
Ｓ
１回
／週
26
.2
.1
～
26.
4.
30
浴室の
内外で
滑
ら
ない
ですむ。
26
.2
.1
～
26.
4.
30
入浴
介助
○
訪問
介護
ヘルパース
テ
ーシ
ョンＭ
２回
／週
26
.2
.1
～
26.
4.
30
気
の合
う人
と、
気が
向い
た
とき
に話
をす
るよ
うに
した
い。
一
人だ
けの時
間
を
減ら
して他
の
人
と楽
しく過
ご
す。
26
.2
.1
～
26.
7.
31
リビン
グスペ
ー
ス
にいる
時間を
長
く
し、
な
じみの人をた
くさ
んつくる。
26
.2
.1
～
26.
4.
30
月１回の
お食事会を
する
。
賃
貸住宅管理
職員
○○サービ
ス
付き高齢者
向
け住
宅の職員
１回
／月
26
.2
.1
～
26.
4.
30
※
１「保
険給付
対象か
否かの
区分」
につい
て、保
険給付
対象内
サービ
スにつ
いては
○印を
付す。
※
２「当
該サー
ビス提
供を行
う事業
所」に
ついて
記入す
る。
