共同募金配分申請の手引き
社会福祉法人茨城県共同募金会
事業者用
申請書等の書き方編
〔Ⅲ 地域福祉特別助成 〕
目 次 はじめに １ Ⅰ 配分申請書の書き方 ２ １ 配分申請書（様式第２７号） ２ １-(1) 法人（団体）概要書（様式第２７号の別紙）その１ ６ １-(2) 法人（団体）概要書（様式第２７号の別紙）その２ ８ Ⅱ 事業完了報告書の書き方 １０ Ⅲ 配分金交付請求書の書き方 １４ ３-(1) 配分金交付請求書（事業完了前交付）（様式第２９号） １４ ３-(2) 配分金交付請求書（事業完了後交付）（様式第３１号） １６ Ⅳ 配分金精算書の書き方 １８ ４ 配分金精算書（様式第３２号） １８
はじめに 共同募金の配分（助成）は，毎年度，事業者の皆さまから配分（助成）の申請をいただ き，審査のうえ，配分（助成）計画を定め，１０月から募金活動を実施し，市民の皆さま から寄せられた寄付金によって行います。 募金活動の実施にあたっては，市民の皆さまに，申請のあった事業内容などを示して， それにご賛同をいただきご寄付を賜りますよう，協力をお願いしています。 市民の皆さまにご協力をいただくためには，共同募金による寄付金によって行う事業の 目的やねらい，内容などを分りやすくすることが極めて重要です。市民の皆さまに共同募 金による寄付金の使いみちに理解と共感をしていただけなければ，市民の皆さまのご協力 はいただけません。 市民の皆さまから寄せられるご寄付は，「地域の福祉のために役立てて欲しい」という思 いのこもったものです。また，共同募金運動には，自治会，町内会，民生委員・児童委員， 女性会，ボーイスカウト，ガールスカウト，ライオンズクラブなど多くの方々が募金ボラ ンティアとして活動してくださっています。 本書は，「共同募金配分（広域助成）申請の手引き」として，書き方の例を示して，配分 申請書等の書き方をまとめたものです。本書を参考にしながら，配分申請書等を作成して いただければ幸いです。 事業者の皆さまにおかれては，共同募金運動にご理解とご協力をいただき，地域福祉の 推進にご尽力を賜りますようお願い申し上げます。 平成２８年１月 社会福祉法人茨城県共同募金会 事務局長 松 本 定 巳 １
配分申請書は，配分申請書（本会が定める様式による）と添付書類により作成します。 配分申請書は，申請書の本文です。添付書類は，法人（団体）概要書，会則又は規則， 事業計画書，収支予算書等配分申請の参考資料として添付するものです。 項 目 記入部分 書き方 年 度 ① の部分 配分申請時の年度を記入します。 文書番号と 申請年月日 ② の部分 申請者の文書登録番号と申請年月日を記載します。文書登 録番号制がない場合は，記載する必要はありません。 申請先 ③ の部分 「 社 会福 祉法 人茨 城県 共 同募 金会 会 長 ○ ○ ○ ○ 殿」と記載します。 申請者及び 印章 ④ の部分 申請者の法人（団体）の名称を正確に記載します（略した りしないでください）。代表者名は，法人（団体）の代表権を 有する方の名前です。印章は，法人が登記されている法務局 （登記所）に登録されている法人（団体）の代表者印を押印 します。法人格のない団体については，代表者の印鑑を押印 します。 申請額 ⑤ の部分 配分申請額を記載します。 事業名 ⑥ の部分 事業名は，事業の目的内容を端的に表現したものにします。 良い例としては，「一人暮らし高齢者生活支援事業」，「地域社会 から孤立しないための相談援助事業」，「地域の子どもたちの自然体 験事業」。悪い例としては，「物品購入事業」。物品の購入は，事業 を実施するための手段的なものです。購入する物品によって，どの ような福祉事業（活動）を行うのか分るようにすべきです。→三世 代交流事業（音響設備の整備） 事業計画 ⑦ の部分 「目的」，「事業の内容」，「事業効果」を，そのポイントを 的確に捉えて，簡潔に分りやすく記載します。 申請額内訳 ⑧ の部分 ○「事業費」の欄は，事業費の総額を記載します。ただし， 配分の対象外経費を除きます。対象外経費とは，人件費（福 祉サービス直接的に専ら従事するものを除く）や食料費（福 祉サービスの実施に直接必要なもを除く）等です。 ○「（Ａ）の額×配分率（0.8）」の欄は，「事業費」の欄の額 に配分率（０．８）を乗じた額を記載します。 ○「配分限度額」の欄は，500,000 円と記載します。 ○「（Ｂ）又は（Ｃ）のいずれか低い方の額」の欄は，事業費 に配分率を乗じて得た額と 500,000 円を比較して低い方の 額を記載します。 ○ 「申請額」の欄は，申請額を記載します。「（Ｂ）又は（Ｃ） のいずれか低い方の額」の欄の額の以内の額になります。 事業費 ⑨ の部分 事業費の内容を記載します。書き切れない場合には，別紙 に記載します。 資金計画 ⑩ の部分 資金計画の内容を記載します。事業費の計と資金計画の計は 一致した額になります。資金計画の計の額が事業費の計の額 を上回る場合は，共同募金配分金を減額します。
１ 配分申請書（様式第２７号）
Ⅰ 配分申請書の書き方
２様式第２７号
平成
２８
年度共同募金配分（地域福祉特別助成）申請書
よ い 町 第 １ ０ ０ 号 平成２８年４月１５日 社会福祉法人茨城県共同募金会 会 長 岩 上 堯 殿 （申請者） 特定非営利活動法人 名 称 暮らしよい町をつくる会 代表者名 会長 輝 町男 印 次により平成２８年度共同募金の配分（地域福祉特別助成）を申請します。 １ 申 請 額 金 ５００，０００ 円 ２ 事 業 名 地域の高齢者を支える「高齢者喫茶室」開設事業 ３ 事 業 計 画 (1) 目的（ねらい） 当市の山田地区は，人口約 7,000 人 2.700 世帯。うち高齢者は約 2,300 人，一人暮らし高齢者や高齢者のみの世帯が増加傾向。これらを踏 まえ，高齢者が地域社会から孤立することなく，生き生きと暮らす ことができる環境を整備するため，地域の人々のコミュニケーショ ンの場として「高齢者喫茶室」を開設する。 (2) 事 業 の 内 容 （具体的に，いつ，どこで，何 を，だれに（何人に）どのよう に行うかを記載） １．「高齢者喫茶室」の概要 【設置場所】水戸市黄門町山田 1-2-3 （山田地区商店街の空店舗） 空店舗所有者花山海夫より賃貸借（月額 30,000 円） 【運営】本会の会員が，喫茶室の運営に輪番であたる。原則ボラ ンティアとし，無報酬とする。喫茶室は，日曜日を除く毎日(10;:00 ～16;00)オープン，定期的に「歌声喫茶」や「コンサート」等を 開催。利用料金は，飲食代として高齢者 100 円，高齢者以外 500 円。運営財源は，会費及び地域の企業，団体等の協賛金。 【開設】平成 29 年 1 月 10 日を開設予定。 ２．配分申請事業の内容 開設に必要な厨房の整備，内部塗装及び物品の購入。 (3) 事業効果 （事業を実施することによっ て，期待される効果（住民福祉 がよくなる点等）） 高齢者が気軽に人と話せる場を設けることによって，高齢者の地 域社会からの孤立を防ぐとともに，生き甲斐づくりや健康維持増 進，あるいは悩みや不安の解消に資することができる。 ４ 申請額内訳 事業費 （Ａ） （Ａ）の額×配 分率（０．８） （Ｂ） 配分限度額 （Ｃ） （Ｂ）又は（Ｃ） の い ず れ か 低 い方の額 申請額 円 950,000 円 760,000 円 500,000 円 500,000 円 500,000 注 「事業費」は，配分対象外経費を除いた事業費を記載のこと。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ３５ 事 業 費 項 目 金 額 内訳（積算基礎等） 厨房整備工事 円 ３００，０００ 別紙見積書のとおり。 内装工事 ２００，０００ テーブル購入 １５０，０００ 30,000 円×5 卓 椅子購入 ３００，０００ 15,000 円×20 脚 計 ９５０，０００ ６ 資 金 計 画 項 目 金 額 備 考 共同募金配分金 ５００，０００円 ○○○○助成金 自 己 資 金 ４５０，０００ 会費及び協賛金 計 ９５０，０００ ７ 添付書類 （１） 法人（団体）概要書 ※ 書式 別紙のとおり （２） 会則又は規約 ※ 原則として，法人格を有しない団体のみ添付すること。 （３） 事業計画書及び収支予算書（申請時の年度分） （４） 事業報告書及び収支決算書（申請時の前年度分） （５） 申請事業に係る見積書の写し ※ 物品の購入などの場合に，見積書の写しを添付すこと。見積書は，原則と して２者以上のものとし，１件の額が，５万円以下の場合は，見積書の添付 を省略できること。 〔市町村支会記入欄〕 市町村支会名 受 付 経 由 印 支会長 ㊞ 支会 平成 年 月 日 受付 〔共同募金会記入欄〕 受 付 調 査 配分委員会付議 平成 年 月 日 受付 書 面 ・ 現 地 ・ ヒ ア 平成 年 月 日承認 受付番号 第 号 ⑨ ⑩ ４
〔トピックス “これからの共同募金”
〕
「人口減少社会における地域のありよう」
○ 少子高齢化により人口減少社会を迎えました。このことは，地方への分権化と市 町村合併等の地方制度改革の進行も相俟って，従来の過密と過疎といった考え方だ けでは対応しきれないほど，地域のありようが著しく変容することにつながりま す。 ○ ４０数年後には，日本の人口は１億人を割り，約８，０００の集落が消滅すると いわれています。 ○ 世帯の動向で見たときには，一人暮らし世帯，とりわけ高齢世帯の増加が顕著に なります。 ○ 人口が減少しても地域が存続するポイントは，広い意味での福祉にあるといわれ ています。人と人とのつながりや交流等が活発な地域ならば，地域社会が存続し， 経済的にもある程度成り立っていきます。経済的な生産性が高い人材だけでなく， いろいろなことができる人びとを増やしていくことが，人口が減っても社会を存続 できる大きなポイントになると考えられます。 ○ 人口減少の中で，すべての人がつつがなく生活ができるようなしくみを今すぐつ くりあげる必要があります。共同募金が，その財源の一つとして活かされるよう， 改革の方向性を定めることが重要です。「地域をつくる市民を応援する共同募金」への転換
○ 地域の再生に向け，地域の自治力を高め，信頼感に基づいたネットワークを創り 出す必要があります。 ○ そのためには，市民が自分たちで課題やニーズを見つけ，自分たちも参加しなが ら地域を形成していく動きが期待されます。 ○ 共同募金は，こうした「自分たちの地域は自分たちでつくっていく」市民を応援 するための資金へと転換を進めます。 ○ 地域の課題解決に向けた助成計画を市民とともに策定し，その計画に基づいた助 成を行います。 ○ 共同募金のしくみ自体を，市民が集めて市民が使うといった，寄付と助成が循環 していくサイクルに転換します。 ５○ 社会福祉法人（社会福祉協議会を除く）又は更生保護法人の場合
※ 社会福祉協議会の場合には，法人（団体）概要書の添付を省略して差し支えありま せん。 「法人の名称」 の欄は，法人の名称を正確に記載します。「（福）愛の希望の会」とい ったように略したりしないでください。 「理事長名」 の欄は，理事長の名前を記載します。代表者を会長としている場合には 会長の名前を記載します。 「法人の所在地」 の欄は，法人の事務所の所在地を正確に記載します。 「設立年月日」 の欄は，法人設立が認可された年月日を記載します。 「役員等定数」 の欄は，定款に規定されている理事，監事，評議員の定数を記載しま す。 「法人が営む事業内容」 の欄は，法人が営んでいる全ての事業について，事業名，事 業開始年月日，利用定員等を記載します。様式に書き切れない場合には，別紙に記載し てください。 「直近の決算状況」 の欄は，貸借対照表の純資産，資金収支計算書の事業活動による 収入総額を記載します。貸借対照表の純資産については，様式に従って項目ごとに記載 してください。 「過去３年間における共同募金会等からの助成を受けた状況」 の欄は，過去３年間に おいて，共同募金会，ＪＫＡ，馬主財団等から助成があった場合に，助成があった年度， 事業の名称，事業の内容，総事業費，助成額，助成団体名を記載します。 「担当者名」 の欄は，担当者の職名と名前を記載します。 「連絡先」 の欄は，連絡先の電話番号とＥメールのアドレスを記載します。なお，Ｅ メールは，共同募金会からのいろいろなお知らせにも利用させていただきますのでご了 承ください。１-(1) 法人（団体）概要書（様式第２７号の別紙）その１
１ ２ ３ ６ ７ ８ ９ 10 ４ ５ ６様式第２７号別紙 別紙 （社会福祉法人（社会福祉協議会を除く）又は更生保護法人の場合）
法 人 （ 団 体 ） 概 要 書
法人の名称 社会福祉法人愛と希望会 理 事 長 名 赤井 羽根男 法人の所在地 水戸市梅林町５－６－７ 設立年月日 平成元年 ３月 １日 役員等定数 理 事 １０名 監 事 ２名 評議員 ２０名 法人が営む 事 業 内 容 １ 障害者支援施設の設置経営（H1.4.1 開設，定員 50 名） ２ 障害者福祉サービス事業の経営 生活介護（H20.4.１開始定員 30 名），短期入所（H20.4.1 開始定員 20 名） 自立訓練（H20.4.1 開始定員 15 名） ３ 特別養護老人ホームの設置経営（H5.4.1 開設，定員 80 名） ※ 事業名，事業の開始年月日，利用定員等を記載する。 直 近 の 決 算 状 況 （平成○○ 年度決算） 貸借対照表 純資産 基本金 621,500,050円 国庫補助金等特別積立金 453,950,326円 そ の 他 の 積 立 金 建設積立金 20,000,000円 その他の積立金 10,000,000円 円 円 円 次期繰越活動増減差額 9,560,452円 純資産合計 1,115,010,828円 資金収支計算書 事業活動による収入の総額 1,105,694,854円 ※（共同募金会記入欄） 過去３年間における共同募金会等からの助成を受けた状況 単位：円 区 分 年度 事業の名称 事業の内容 総事業費 助成金額 助成団体名 共 同 募 金 会 からの助成 H26 設備整備 自動洗濯機購入 1,530,000 1,100,000 ＪＫＡ・馬主 財団・その他 からの助成 該当なし 担当者名 係長 川端 康子 連絡先 電 話 000 ( 000 ) 0000 Ｅメール [email protected] １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 ７○ 社会福祉法人又は更生保護法人以外の者である場合
公益社団法人，公益財団法人，一般社団法人，一般財団法人，日本赤十字社，特定 非営利活動法人，法人格を有しない団体（任意団体）は，この様式によります。 「法人（団体）の種別」 の欄は，申請する法人又は団体の種別を記載します。「公 益社団法人」，「公益財団法人」，「一般社団法人」，「一般財団法人」，「日本赤 十字社」，「特定非営利活動法人」又は「任意団体」と記載します。 「法人（団体）の名称」 の欄は，法人名又は団体名を正確に記載します。 「代表者名」 の欄は，法人又は団体の代表者の名前を記載します。 「設立年月日」 の欄は，法人又は団体の設立した年月日を記載します。 「法人（団体）の所在地」 の欄は，法人又は団体の事務所の所在地を記載します。 「会員数」 の欄は，法人又は団体の会員数を記載します。正会員，準会員等区分が ある場合には，その区分ごとに人数を記載します。 「役員等定数」 の欄は，定款や規約による理事，監事，評議員等の定数を記載しま す。 「法人（団体）が営む事業内容」 の欄は，法人又は団体が営んでいる全ての事業につ いて，事業名，事業開始年月日，利用定員等を記載します。様式に書き切れない場合に は，別紙に記載してください。 「直近の決算状況」 の欄は，貸借対照表の正味財産，正味財産増減計算書又は活動計 算書等の経常収益の総額を記載します。貸借対照表の正味財産については，様式に従っ て項目ごとに記載してください。なお，任意団体等で収入・支出のみの会計処理をして いる場合には，「貸借対照表正味財産」の欄は，その年度末の剰余金の総額（収入総額か ら支出総額を差し引いた額に繰越金を加えた額）を記載し，「正味財産増減計算書又は活 動計算書等経常収益の総額」の欄は，収入の総額を記載してください。 「過去３年間における共同募金会等からの助成を受けた状況」 の欄は，過去３年間に おいて，共同募金会，ＪＫＡ，馬主財団等から助成があった場合に，助成があった年度， 事業の名称，事業の内容，総事業費，助成額，助成団体名を記載します。 「担当者名」 の欄は，担当者の職名と名前を記載します。 「連絡先」 の欄は，連絡先の電話番号とＥメールのアドレスを記載します。なお，Ｅ メールは，共同募金会からのいろいろなお知らせにも利用させていただきますのでご了 承ください。１-(2) 法人（団体）概要書（様式第２７号の別紙）その２
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 ８様式第２７号別紙 別紙 （社会福祉法人又は更生保護法人以外の者である場合）
法 人 （ 団 体 ） 概 要 書
法 人(団 体 ) の 種 別 特定非営利活動法人 法 人(団 体 ) の 名 称 暮らしよい町をつくる会 代 表 者 名 会長 輝 町男 設立年月日 平成２７年１０月１０日 法 人(団 体 ) の 所 在 地 水戸市黄門町山田 1-2-1 会 員 数 正 １２０名 ・ 準 ３０名 役員等定数 理 事 １０名 監 事 ２名 評議員 ２０名 法人（団体） が営む事業内 容 １ 高齢者の生活支援事業（平成 27 年 11 月 1 日開始） （一人暮らし高齢者，高齢者のみの世帯に対する清掃，家事等の支援） ２ 高齢者のための食材料の低価格販売（平成 27 年 11 月 1 日開始） ３ 「高齢者喫茶室」の設置運営（平成 29 年 1 月 10 日開始予定） ※ 事業名，事業の開始年月日，利用定員等を記載する。 直 近 の 決 算 状 況 （平成 年度決算） 貸借対照表 正味財産 基金 円 当期正味財産増減額 ３７０，６００円 円 正味財産合計 ３７０，６００円 正味財産増減計算書又は活動計算書等 経常収益の総額 １，５７０，９００円 ※（共同募金会記入欄） 注 法人格を有しない団体にあっては，「貸借対照表正味財産」は剰余金の総額を，「正味財産増減計 算書又は活動計算書等 経常収益の総額」は収入の総額を記入する。 過去３年間における共同募金会等からの助成を受けた状況 単位：円 区 分 年度 事業の名称 事業の内容 総事業費 助成金額 助成団体名 共 同 募 金 会 からの助成 （該当なし） ＪＫＡ・馬主 財団・その他 からの助成 （該当なし） 担当者名 書記 町中 幸夫 連絡先 電 話 029 ( ○○○ ) ○○○○ Ｅメール ○○○○○＠○○○.○○○○○.○○ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 ９配分の決定を受けた事業者は，事業が完了したときは，完了後１か月以内に事業完了報 告書を提出しなければなりません。 事業完了報告書は，本会が定める様式により作成し，物品購入の場合における現物の写 真，事業費支出に係る領収書の写し（１件５万円以上のもの）及び参考資料を添付します。 項 目 記入部分 書き方 年 度 ① の部分 配分申請時の年度を記入します。 文 書 番 号 と 報 告 年月日 ② の部分 文書番号は，事業者の文書登録番号を記載します。文 書登録番号制がない場合には，記載する必要はありませ ん。年月日は，報告時の年月日を記載します。 提出先 ③ の部分 茨城県共同募金会の会長名を記載します。 報告者及び 印章 ④ の部分 事業者の法人（団体）名称を正確に記載します（略し たりしないでください）。代表者名は，法人（団体）の代 表権を有する方の名前です。印章は，法人が登記されて いる法務局（登記所）に登録されている法人（団体）の 代表者印を押印します（法人格のない団体については， 代表者の印鑑を押印します）。 配 分 決 定 の 日 付 と番号 ⑤ の部分 共同募金会から送付された配分決定通知書の日付けと 番号を記載します。 配 分 金 交 付 に 関 する文章の調整 ⑥ の部分 「配分金の交付を受けていない場合」と「配分金の交 付を既に受けている場合」に応じて文章を調整します。 なお，配分金の交付を既に受けている場合」とは，事業 完了前に配分金の交付を受けている場合であり，その場 合には，配分金精算書により精算することになります。 完了の年月日 ⑦ の部分 事業が完了した年月日を記載します。 事業名 ⑧ の部分 配分決定通知書に記載されている事業名を記載しま す。 配 分 の 決 定 を 受 けた額 ⑨ の部分 配分決定通知書に記載されている配分決定額を記載し ます。 事 業 完 了 に よ る 配分金所要額 ⑩ の部分 事業完了による配分金所要額を記載します。事業実施 結果に基づき，配分申請書と同様に記載します。 ※ 事業を実施した結果，その事業費の額が，配分申請書に 記載した事業費の額を下回るような場合には，配分金所要 額が配分決定額よりも少なくなることもあります。 事 業 実 績 事業名 ⑪ の部分 配分決定通知書に記載されている事業名を記載しま す。 事業内容 ⑫ の部分 実施した事業の内容を，具体的に記載します。 事業費 ⑬ の部分 事業費総額とその内訳を記載します。内訳が書き切れ ない場合には，別紙に記載してください。 財源内訳 ⑭ の部分 財源内訳を項目ごとに記載します。「財源内訳の計」の 欄の額と「事業費の事業費総額」の欄の額は，一致する ことになります。
Ⅱ 事業完了報告書の書き方
２ 事業完了報告書（様式第３０号）
１０様式第３０号
平成
２８
年度共同募金配分（地域福祉特別助成）事業完了報告書
よ い 町 第 ２ ０ ０ 号 平成２８年１２月５日 社会福祉法人茨城県共同募金会 会 長 岩 上 堯 殿 （報告者） 特定非営利活動法人 名 称 暮らしよい町をつくる会 代表者名 会長 輝 町 男 印 平成２８年 ７月１０日付茨共募第３１０１号の配分決定に係る事業が次のとおり完了 したので報告します。 （配分金の交付を受けていない場合） 併せて，配分金の交付を，配分金交付請求書のとおり請求します。 （配分金の交付を既に受けている場合） 併せて，配分金について，配分金清算書のとおり精算します。 １ 完 了 の 年 月 日 平成２８年１１月２５日 ２ 事 業 名 地域の高齢者を支える「高齢者喫茶室」開設事業 ３ 配分の決定を受けた額 ５００，０００円 注 地域福祉特別助成決定通知書に記載されている配分決定額を記載すること。 ４ 事業完了による配分金所要額 事業費 （Ａ） （Ａ）の額×配 分率（０．８） （Ｂ） 配分限度額 （Ｃ） （Ｂ）又は（Ｃ） の い ず れ か 低 い方の額（Ｄ） 配分金所要額 円 913,800 円 731,040 円 500,000 円 500,000 円 500,000 注 「配分金所要額」は，「３ 配分の決定を受けた額」又は「（Ｄ）の欄に記載した 額」のいずれか低い方の額となること。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ １１５ 事業実績 （１） 事 業 名 地域の高齢者を支える「高齢者喫茶室」開設事業 （２） 事業内容 「高齢者喫茶室」の開設に必要な厨房の整備，内部塗装及び物品 （テーブル・椅子）の購入。 （３） 事業費 項 目 金 額 内 訳 厨房整備工事 円 286,000 別紙工事費内訳表のとおり 内装工事 184,300 別紙工事費内訳表のとおり テーブル購入 147,500 29,500 円×5 卓 椅子購入 296,000 14,800 円×20 脚 計 913,800 （４） 財源内訳 金 額 備 考 総 事 業 費 913,800円 財 源 内 訳 共同募金配分金 500,000 ○○○○補助金 自 己 資 金 413,800 会費及び協賛金 ５ 添付書類 （１） 物品を購入した場合における現物の写真 注 １件５万円以上のものに限る。 （２） 領収書の写し 注 １件５万円以上のものに限る。 （３） その他参考資料 ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ １２
〔トピックス〕
〔共同募金は，民間の社会福祉事業や活動のために行われる募金〕 共同募金は，民間の社会福祉の資金として使われます。広域的には，社会福祉施 設や県域で活動している団体などに助成（配分）されます。また，市町村において は，社会福祉協議会や小地域の様々な福祉活動団体などに助成されます。 共同募金によって，民間の社会福祉施設や社会福祉協議会などの社会福祉の団体 は，様々な活動を行っています。 共同募金による寄付金は，地域を良くするために使われます。例えば，一人暮ら しのお年寄りのための食事会や，寝たきりのお年寄りのためのふとん乾燥サービス， また，歳末には，おせち宅配など様々なサービス活動が行われています。こうした 地域の人々の生活を支援する活動に役立てられます。 〔共同募金は，計画募金〕 共同募金は，事前に使いみちや集める額（目標）を定め，地域の福祉のための， 募金と助成に関する計画をたてる募金です。 〔使いみちの計画〕 共同募金は，「各地域で行われる福祉活動の中で優先して必要な額」をもとに，あ らかじめ，“使いみちの計画”をたてることが義務づけられています。 〔各世帯にお願いしている寄付の額〕 目標額を世帯数で割った額が，１世帯あたりの寄付額（目安額）です。なお，寄 付は任意ですので，“割り当て”ではありません。 〔「助成計画」をもとにして寄付をお願いする運動です〕 寄せられた寄付金は，すべて民間の社会福祉活動のために役立てられます。 具体的には，市町村で福祉活動を推進している社会福祉協議会，高齢者，障がい 者などを支援する福祉団体，福祉施設，また，ボランティア活動資金として役立て られます。 １３配分決定があり，その事業が完了しても，直ちに配分金は交付されません。実際に配分 金の交付を受けるためには，配分金交付請求書の提出が必要です。 配分金の交付は，原則として，事業完了後（事業完了報告書の提出後）になりますが， 事前に配分金の交付を受けなければその事業ができない等の事情がある場合には，事業開 始時等事業完了前においても配分金の交付を受けることができます。事業完了前に配分金 の交付を受けた場合には，事業完了報告の際に配分金精算書の提出が必要になります。 項 目 記入部分 書き方 文書番号と請求年月 日 ① の部分 文書番号は，事業者の文書登録番号を記載します。 文書登録番号制がない場合には，記載する必要はあり ません。年月日は，請求時の年月日を記載します。 提出先 ② の部分 茨城県共同募金会の会長名を記載します。 請求者及び 印章 ③ の部分 事業者の法人（団体）名称を正確に記載します（略 したりしないでください）。代表者名は，法人（団体） の代表権を有する方の名前です。印章は，法人が登記 されている法務局（登記所）に登録されている法人（団 体）の代表者印を押印します。法人格のない団体につ いては，代表者の印鑑を押印します。 配分決定の日付と番 号，配分年度 ④ の部分 共同募金会から送付された配分決定通知書の日付 けと番号を記載します。また，配分年度を記載します。 請求額 ⑤ の部分 配分金交付の請求額を記載します。 請求の理由 ⑥ の部分 事業完了前に配分金の交付を請求する理由を記載 します。 配 分 決 定 内 容 配分の種類 ⑦ の部分 「地域福祉特別助成」と記載します。 事業の名称 ⑧ の部分 配分決定通知書に記載されている事業名を記載し ます。 事 業 に 要 す る経費の額 ⑨ の部分 配分決定通知書の「３ 配分の対象となる事業に要 する経費」に記載されている額を記載します。 配分決定額 ⑩ の部分 配分決定通知書に記載されている配分決定額を記 載します。 配 分 金 の 振 込 み 先 振 込 先 金 融 機関 ⑪ の部分 配分金を振込む金融機関の名称と本店，支店の別， 支店の場合には，支店名を記載します。 口座の種類 ⑫ の部分 口座の種類を記載します。 口座番号 ⑬ の部分 口座番号を記載します。間違わないよう注意が必要 です。 口座名義 ⑭ の部分 口座名義を記載します。カタカナでフリガナも付け ます。請求者と異なる名義の場合には，委任状が必要 です。
Ⅲ 配分金交付請求書の書き方
３-(1) 配分金交付請求書（事業完了前交付）（様式第２９号）
１４様式第２９号
配分金交付請求書
（事業完了前交付） よ い 町 第 １ ５ ０ 号 平成２８年７月２５日 社会福祉法人茨城県共同募金会 会 長 岩 上 堯 殿 （請求者） 特定非営利活動法人 名 称 暮らしよい町をつくる会 代表者名 会長 輝 町 男 印 平成２８年 ７月１０日付け茨共募第３１０１号で決定通知のあった平成２８年度共同 募金の配分について，次のとおり配分金交付（事業完了前交付）を願いたく請求します。 １ 請 求 額 金 ５００，０００円 ２ 請 求 の 理 由 会費と協賛金のみで運営している団体で，配分金の交付が なければ事業の実施が困難であるため。 ３ 配 分 決 定 内 容 （１）配分の種類 地域福祉特別助成 （２）事業の名称 地域の高齢者を支える「高齢者喫茶室」開設事業 （３）事業に要する経費の額 ９５０，０００円 （４）配分決定額 ５００，０００円 ４ 配分金の振込先 振 込 先 金 融 機 関平成
銀行・信用金庫・信用組合・ 農業協同組合・（ ）山田
本店・支店 口座の種類 普通・当座・その他（ ） 口座番号 １２３４５６７ 口座の名義 フリガナ トクテイヒエイリホウジン クラシヨイマチヲツクルカイ 特定非営利活動法人 暮らしよい町をつくる会 カイチョウ カガヤキ マチオ 会長 輝 町 男 注 請求者（配分の決定を受けた者）と口座名義が異なる場合は，委任状を付けること。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ １５項 目 記入部分 書き方 文書番号と請求年 月日 ① の部分 文書番号は，事業者の文書登録番号を記載します。文 書登録番号制がない場合には，記載する必要はありませ ん。年月日は，請求時の年月日を記載します。 提出先 ② の部分 茨城県共同募金会の会長名を記載します。 請求者及び 印章 ③ の部分 事業者の法人（団体）名称を正確に記載します（略し たりしないでください）。 代表者名は，法人（団体）の代表権を有する方の名前 です。印章は，法人が登記されている法務局（登記所） に登録されている法人（団体）の代表者印を押印します。 法人格のない団体については，代表者の印鑑を押印しま す。 配分決定の日付と 番号 ④ の部分 共同募金会から送付された配分決定通知書の日付け と番号を記載します。 請求額 ⑤ の部分 配分金交付の請求額を記載します。 配 分 金 の 振 込 み 先 振 込 先 金 融機関 ⑥ の部分 配分金を振込む金融機関の名称と本店，支店の別，支 店の場合には，支店名を記載します。 口 座 の 種 類 ⑦ の部分 口座の種類を記載します。 口座番号 ⑧ の部分 口座番号を記載します。間違わないよう注意が必要で す。 口座名義 ⑨ の部分 口座名義を記載します。カタカナでフリガナも付けま す。請求者と異なる名義の場合には，委任状が必要です。
３-(2) 配分金交付請求書（事業完了後交付）（様式第３１号）
１６様式第３１号
配分金交付請求書
（事業完了後交付） 赤羽根発 第１００番 平成２９年１月２０日 社会福祉法人茨城県共同募金会 会 長 岩 上 堯 殿 （請求者） 名 称 社会福祉法人 赤羽根会 代表者名 理事長 日本 一郎 印 平成２８年 ７月１０日付茨共募第３１０１号の配分決定に係る配分金の交付を次のと おり請求します。 １ 請 求 額 金 ５００，０００円 ２ 配分金の振込先 振 込 先 金 融 機 関朝日
銀行・信用金庫・信用組合・ 農業協同組合・（ ） 本店・支店 口座の種類 普通・当座・その他（ ） 口座番号 ７６５４３２１ 口座の名義 フリガナ シャカイフクシホウジン アカバネカイ 社会福祉法人 赤羽根会 リジチョウ ニホン イチロウ 理事長 日本 一郎 注 請求者（配分の決定を受けた者）と口座名義が異なる場合は，委任状を付けること。 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ １７事業完了前に，配分金の交付を受けた場合には，事業完了報告の際に「配分金精算書」 を提出しなければなりません。 配分額は，事業完了によって確定するものであり，事業完了前の配分金の交付は概算払 いに過ぎません。このため，事業完了前に交付された配分金と事業完了によって確定した 配分額を比較して精算を行う必要があります。 仮に，事業完了前に交付された配分金の額が事業完了によって確定した配分額を上回っ ている場合には，上回った額を返還しなければなりません。 → 追加請求額 0 円 返還額 0 円 → 追加請求額 0 円 返還額 50,000 円 （②－③） → 追加請求額 200,000 円 （③－②） 返還額 0 円 項 目 記入部分 書き方 文書番号と提出年月 日 ① の部分 文書番号は，事業者の文書登録番号を記載します。 文書登録番号制がない場合には，記載する必要はあ りません。年月日は，提出時の年月日を記載します。 提出先 ② の部分 茨城県共同募金会の会長名を記載します。 提出者及び印章 ③ の部分 事業者の法人（団体）名称，代表者の氏名を記載 し，代表者印を押印します。 配分決定の日付と番 号 ④ の部分 共同募金会から送付された配分決定通知書の日付 けと番号を記載します。 精算に関する文章の 調整 ⑤ の部分 精算に関する文章を調整します。 事業完了前に交付を 受けた配分金の額 ⑥ の部分 事業完了前に交付を受けた配分金の額を記載しま す。 事業完了による精算 額 ⑦ の部分 事業完了により確定すべき配分金の額を精算額と して記載します。 差引額 ⑧ の部分 確定すべき額から事業完了前に交付を受けた額を 差し引いた額を記載します。 追加請求額 ⑨ の部分 未受領額がある場合に追加請求額を記載します。 返還額 ⑩ の部分 精算の結果，事業完了前に交付を受けた配分金を 返還する場合にその額を記載します。 例１ ① 配分決定通知書による配分額 500,000 円 ② 事業完了前に交付を受けた配分金の額 500,000 円 ③ 事業完了によって確定した配分額 500,000 円 例２ ① 配分決定通知書による配分額 500,000 円 ② 事業完了前に交付を受けた配分金の額 500,000 円 ③ 事業完了によって確定した配分額 450,000 円 例３ ① 配分決定通知書による配分額 500,000 円 ② 事業完了前に交付を受けた配分金の額 300,000 円 ③ 事業完了によって確定した配分額 500,000 円
Ⅳ 配分金精算書の書き方
４ 配分金精算書（様式第３２号）
１８様式第３２号
