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□様式第7号 景観計画区域内における行為の事前協議書 清水町の景観まちづくりについて 静岡県清水町

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Academic year: 2018

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(1)

様式第7号( 第 10 条関係)(用紙 日本工業規格A4縦型)

景観計画区域内における行為の事前協議書

年  月  日

  清水町長    様

       住  所

         氏  名      ㊞

       電話番号

 景観計画区域内における行為について、清水町景観条例第 16 条の規定により、関係図書を

添えて次のとおり協議します。

建築物等の名称

区域区分 □景観形成重点地区内  (       ) 地区

□景観形成重点地区外

行為の場所 清水町

都市計画区域区

及び地域地区

□市街化区域(近隣商業地域、商業地域、準工業地域、工業地域)

□市街化区域(上記以外)

□市街化調整区域

行為の期間 着手予定日   年 月 日 完了予定日   年 月 日

設計者

住所

氏名

(電話番号          )

施工者

住所

氏名

(2)

行為の種類

建築

□新築  □増築  □改築  □移転

□外観の1 / 2以上の変更(□修繕、□模様替え、□色彩)

工作

□新設  □増築  □改築  □移転

□外観の1 / 2以上の変更(□修繕、□模様替え、□色彩)

□土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更

(3)

建築物の概要

用途

構造

届出部分 届出以外

の部分 合計

敷地面積 m2 m2 m2

建築面積 m2 m2 m2

延べ面積 m2 m2 m2

最高高さ m m m

工作物及び屋外広告物を含めた高さの

合計 m

外観の変更(修繕、模様

替え)及び色彩の変更

届出内容

変更に係る部分の見付面積       m2

変更面積         m2

屋上に設置する建築設

備の種類及び高さ

高架水槽       m

冷却塔        m

その他(         )      m

  仕上材 色彩(マンセル値)

屋根    

外壁    

工作物の概要

種類  

構造  

最高高さ

(橋りょうの長さ)         m

外観の変更(修繕、

模様替え)及び色彩

の変更

届出内容

変更に係る部分の見付面積        m2

変更面積      m2

仕上材  

色彩(マンセル値)  

土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その

他の土地の形質の変更の概要

面積 m2

目的

(4)

参照

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