●症
例
家庭用加湿器 に よる過敏性肺臓炎 の1例
松本
博之
中野
均
藤兼
俊明
赤石
直之
佐 々木信博
清水
哲雄
小野寺壮吉
要 旨:加 湿 器 に よ る 過 敏 性 肺 臓 炎 の1例 を 経 験 した の で 報 告 した.症 例 は54歳 男 性.夜 間 の 咳 噺 と発 熱 を繰 り返 して い た が,入 院 す る と症 状 は軽 快 して い た.自 宅 へ 帰 え る と,症 状 が 再 発 す る こ とや,胸 部 X線 写 真 所 見,呼 吸 機 能 所 見 な ど に よ り,加 湿 器 に よ る過 敏 性 肺 臓 炎 を 疑 っ た.病 室 で の 加 湿 器 の 使 用 に よ る曝 露 試 験 で は,著 明 な 症 状 の 再 現 と胸 部X線 写 真,呼 吸 機 能 検 査 の 異 常 を認 め た.加 湿 器 の 水 を 検 索 す る と,Flavobacterium等 の グ ラ ム陰 性 桿 菌 が 圧 倒 的 多 数 を しめ た.患 者 血 清 と加 湿 器 の 水 と の 沈 降 抗 体 反 応 は陰 性 で あ っ た が,Flavobacteriumの 培 養 液 中 の 多 糖 体 抗 原 と の 補 体 結 合 反 応 は 陽 性 を 示 した.原 因 抗 原 と し てFlavobacteriumが 考 え ら れ た. キ ー ワ ー ド:過 敏 性 肺 臓 炎,加 湿 器 肺,加 湿 器 熱,曝 露 試 験,フ ラ ボ バ ク テ リ ウ ムHypersensitivity pneumonitis, Humidifier lung, Humidifier fever, Provocation test, Flavobacterium 有 機 塵 埃 の 吸 入 に よ り発 症 す る過 敏 性 肺 臓 炎 の報 告 は,最 近 増 加 して お り,現 在 ま で に本 邦 で400例 近 い 報 告 例 が 集 積 さ れ て い る.本 邦 に お い て は,夏 型 過 敏 性 肺 臓 炎 が 大 多 数 を 占 め るが,他 に は,農 夫 肺,鳥 飼 病 な ど の 特 殊 な労 働,作 業 環 境 下 で 発 症 す る も の が あ げ られ る. と こ ろ が,近 年 に な って 事 務 所 や 家 庭 の 空 調 施 設 お よ び加 湿 装 置 の 汚 染 に よ り 日常 生 活 の 環 境 下 で も過 敏 性 肺 臓 炎 の 発 症 を み る こ とが 知 られ て きた.い わ ゆ る, 空 調 病air conditioner disease,加 湿 器 肺humidifier lungで あ る.本 症 の 報 告 は,1959年 に, Pestaloggi1)が 編 物 工 場 で み られ た17人 の職 工 の 加 湿 器 熱 を 報 告 し た の に は じ ま る が,過 敏 性 肺 臓 炎 と し て は,Banasjak (1970年)ら2)が 報 告 した.空 調 施 設 の 冷 却 水 がthermo-philic actinomycetesで 汚 染 さ れ た こ と に よ る 発 症 を み た の が 最 初 で あ る.最 近 著 者 ら は,家 庭 用 加 湿 器 に よ る 過 敏 性 肺 臓 炎 の1例 を 経 験 し た の で,若 干 の 考 察 を 加 え て報 告 す る. 症 例 患 者:54歳,男 性,木 工 会 社 経 営. 主 訴:呼 吸 困 難,発 熱. 家 族 歴,既 往 歴:特 記 す べ き こ とな し. 現 病 歴:昭 和60年2月 中 旬 よ り,夜 間 の 咳 漱 が 続 く た め,近 医 を 受 診 した.感 冒 の 診 断 で 投 薬 を 受 け た が 改 善 せ ず,2月27日 の 胸 部X線 写 真 で 両 側 中 下 肺 野 に ス リ ガ ラ ス 状 陰 影 が 認 め ら れ,肺 炎 の 疑 い で 近 医 に 入 院 し た.入 院 翌 日 よ り,症 状 は 消 失 し,胸 部X線 上 の 異 常 影 も 改 善 した が,自 宅 へ 帰 るた び に,夜 間 の 咳 漱 と発 熱 を 繰 り返 し,次 第 に 呼 吸 困 難 も と も な う よ う に な っ た た め,4月19日,検 査 目的 で 当 科 に 入 院 し た. 生 活 環 境 で は,ペ ッ ト等 の 飼 育 は せ ず,刺 激 ガ ス の 吸 入 の 既 往 は な い.昭 和59年 よ り,新 築 し た 現 在 の 住 ま い に転 居 して い る.木 工 会 社 を 経 営 して い る が,職 場 と症 状 の 発 生 に 関 係 は み ら れ な い.昭 和60年 の1月 下 旬 よ り,物 置 き に2年 間 放 置 し て い た 家 庭 用 超 音 波 型 加 湿 器 を 毎 日使 用 して い た. 入 院 時 現 症:身 長165cm,体 重63kg.血 圧128/70 mmHg.脈 拍 数80/分,不 整(心 房 細 動).呼 吸 数22/分. 体 温36℃.貧 血,黄 疸,チ ア ノ ー ゼ は 認 め な い.胸 部 聴 診 上,両 側 背 面 基 部 にfine crackleを 聴 取.肝,脾 触 知 せ ず,表 在 リソ パ 節 腫 脹 な く,浮 腫 や バ チ 状 指 も 認 め な か っ た. 夜 間 の 咳 漱 と発 熱 を 繰 り返 し て い た 時 の 入 院 時 胸 部 x線 写 真 で あ る(Fig. 1).両 側 中 下 肺 野 に 小 穎 粒 状 陰 影 と そ の 融 合 像 が 認 め られ る.ま た,一 部 網 状 影 も混 在 し て い る.左 右 と も横 隔 膜 辺 縁 は 不 明 瞭 で あ り,心 〒078旭 川 市 西 神楽4線5号3-11 旭 川 医 科大 学 第1内 科 (受 付 日昭 和62年1月22日)
1016 日胸 疾 会 誌25(9),1987.
Fig. 1 Chest x-ray film on admission shows small granular shadow and confluent shadows in the bilateral middle and lower lung fields.
Fig. 2 Transbronchial lung biopsy specimen dem-onstrates a thickened alveolar septum and infiltration of mononuclear cells in the alveolar septum. However there are no findings of granuloma or Masson's bodies.
陰 影 の 辺 縁 も不 明 瞭 とな っ て い る. 入 院 時 の 検 査 成 績 で は(Table 1),末 梢 血 で,白 血 球 数 お よ び 分 画 と も正 常 範 囲,血 沈 は 軽 度 促 進 して お り,CRPは 陰 性 で あ っ た 。他 の血 清 学 的 検 査 に異 常 は な く,生 化 学 的 検 査 で も異 常 を 認 め な か っ た.ま た, 免 疫 グ ロ ブ リン も正 常 範 囲 で あ っ た.ACEお よ び リ ゾ チ ー ム は 軽 度 上 昇 し て い た.呼 吸 機 能 検 査 で は,肺 活 量,1秒 率 と も 正 常 だ が,拡 散 能 は14.8ml/min/ mmHgと 低 下 し,静 肺 コ ン プ ラ ィ ア ン ス も0.09l/ cmH20と 低 下 し て い た.動 脈 血 ガ ス 分 析 で はPaO2 67,8torrと 軽 度 の 低 酸 素 血 症 を 認 め た.
Table 1 Laboratory findings on admission.
こ れ ら の,病 歴,胸 部X線 写 真,呼 吸 機 能 検 査 所 見 よ り,過 敏 性 肺 臓 炎 を 疑 い4月24日 にTBLBを 施 行 し た.組 織 所 見 で は,肺 胞 隔 壁 の 肥 厚 と単 核 細 胞 の 浸 潤 を 認 め た.肉 芽 腫 形 成 や マ ッ ソ ソ体 等 の所 見 は 認 め な か っ た(Fig.2). 入 院 後,数 日間 で 自 覚 症 状 は 消 失 し,胸 部X線 写 真
Fig. 3 Provocation test. 上 の 異 常 陰 影 も一 週 間 の 経 過 で ほ ぼ 改 善 した.病 歴 よ り,自 宅 へ 帰 宅 後6∼8時 間 後 に 発 熱 や 咳 蹴 が 出 現 し て い る こ とか ら,自 宅 に な ん らか の 原 因 が あ る の で は な い か と推 測 した.ま た,今 年 の1月 よ り,物 置 に2 年 間 放 置 し て い た 加 湿 器 を 使 い は じめ た こ とか ら原 因 と し て 加 湿 器 を 疑 い,病 室 で 加 湿 器 を 使 用 し,曝 露 試 験 を 行 っ た.Fig.3に 曝 露 試 験 の 経 過 を 示 す. 曝 露 後5∼6時 間 頃 よ り,38℃ 台 の 発 熱 が み られ, 咳 漱,呼 吸 困 難 も 出 現 した.ま た,胸 部 聴 診 上,両 側 肺 野 に 小 水 泡 音 を聴 取 した.動 脈 血 ガ ス 分 析 で は,曝 露 試 験 前PaO2 86torrよ りPaO2 44torrと 著 明 な 低 酸 素 血 症 を 認 め,呼 吸 機 能 検 査 で は,肺 活 量 は3,000mlよ り2,200m1と 減 少 し,拡 散 能 は18ml/min/mmHgか ら 11.8ml/min/mmHgと 低 下 し た.血 液 学 的 検 査 で は, 白血 球 は12時 間 後 で31,500/mm3ま で 上 昇 し た. CRP は(一)か ら2(+)と 強 陽 性 に な り,血 沈 も 中 等 度 促 進 し た.血 清 補 体 価 は12時 間 後 で31unitと 減 少 し た.曝 露 前 後 の 胸 部x線 写 真 で あ る(Fig.4).曝 露 後, 両 側 中 下 肺 野 に 融 合 傾 向 を もつ 班 状 影 を 認 め,肺 水 腫 像 に 類 似 し て い る. 曝 露 後 に 行 っ た.右B4か ら のBALFの 所 見 で は,総 細 胞 数7.72×105ml,分 画 で リ.ンパ 球85%,マ ク ロ フ ァ ー ジ9%と リン パ 球 主 体 の 増 加 が 認 め られ た.リ ン パ 球 分 画 で はOKT4+>OKT8+で あ っ た(Table 2). 曝 露 後,数 週 間 の 経 過 で 臨 床 症 状,胸 部X線 写 真 の 異 常 陰 影,呼 吸 機 能 検 査 所 見 の 異 常 は 改 善 した.以 上 よ り,加 湿 器 に よ る過 敏 性 肺 臓 炎 と診 断 した. 考 案 本 例 は,症 状 の 発 現 様 式,胸 部X線 写 真 所 見,呼 吸 機 能 検 査 所 見,TBLBに よ る 組 織 所 見 な どか ら,過 敏 性 肺 臓 炎 が 疑 わ れ た,原 因 と し て は,家 庭 用 加 湿 器 が 考 え られ,病 室 で 加 湿 器 を 使 用 し,曝 露 試 験 を 行 な っ た.そ の 結 果,症 状 の 再 現 と胸 部X線 写 真,呼 吸 機 能 検 査 所 見 な ど の 異 常 が 認 め られ,加 湿 器 に よ る過 敏 性 肺 臓 炎 と診 断 し た. 本 邦 で の 加 湿 器 に よ る過 敏 性 肺 臓 炎 の 報 告 は,1979 年 に 阿 部 ら3)が 第1例 を 報 告 し て 以 来,滝 沢(1980
1018 日胸 疾 会 誌25(9),1987.
Fig. 4 Left : Chest x-ray film before the provocation test. Right : Chest x-ray film after the provocation test shows small rounded opacities and confluent shadows, like the shadow of pulmonary edema.
Table 2 Analysis of cellular components of BAL fluid. 年)4),石 原(1982年)ら5),そ の 他 計8例6)∼8)が 報 告 さ れ て い る.欧 米 で の 報 告 も集 積 さ れ て い る が,ミ ル ウ ォ キ ィ ー を 中 心 と す る 米 国 学 派 と英 国 学 派 で は,そ の 病 態 に 差 を 認 め て い る.米 国 学 派 で は,加 湿 器 に よ る 過 敏 性 肺 臓 炎 で あ り,農 夫 肺 に 類 似 す る も の で,原 因 抗 原 と し て,と くにthermophilic actinomycetesの 重 要 性 が 指 摘 さ れ て い る.一 方,英 国 学 派 の 場 合,加 湿 器 肺 とい う よ り,む し ろ 加 湿 器 熱 と い うぺ き もの で あ り, 胸 部X線 写 真 の 異 常 は 必 ず し も と も な は な い.ま た 原 因 抗 原 も原 虫 類 な どが 推 測 され て い る. 個 々 に 発 生 す る病 態 は,抗 原 の 曝 露 期 間 の 差,個 体 の 反 応 性 の 差 違,抗 原 自 体 の 性 質 に よ っ て,大 き く異 な った 様 相 を 呈 す る.本 邦 の 報 告 の な か で も,胸 部X 線 写 真 で 異 常 を示 さ な い も の や 曝 露 試 験 で 陽 性 所 見 を 示 さ な い も の も あ り,必 ず し も定 型 的 な も の ぱ か りで な い.米 国 学 派,英 国 学 派 の 差 違 も抗 原 物 質 の 差 が 大 き く関 与 し て い る と思 わ れ る, 原 因 抗 原 を 検 索 す る た め,加 湿 器 の 水 の 細 菌 学 的 検 査 を 行 う と,そ の 中 に は 真 菌,耐 熱 性 細 菌,原 虫 類 な ど種 々雑 多 な 微 生 物 が 繁 殖 し て お り,そ の い ず れ か が 病 因 抗 原 で あ るか は 決 め が た い こ とが 少 な くな い. 本 邦 で も,阿 部 ら はThermoactinomycetes vulgar-is,大 田 ら はTrichoderma viride,石 原 ら はCandida albicansを 病 因 抗 原 と し て 推 定 し て い るが,他 の 報 告
で は,原 因 抗 原 は 同 定 さ れ て は い な い . 欧 米 の 報 告 で は,Fink(1971年)ら9)はThermo
phillc actinomycesの 重 要 性 を 指 摘 し て い る.Picker-ing(1976年)10)は 空 調 機 構 のbaffle plateに 付 着 し た 黒 い ジ ェ リ ー 様 物 質 に 注 目 し た が,原 因 抗 原 を 同 定 す る き 至 っ て い な い.1976年 にEdwardsら11)は,原 因 物 質 と し て ア メ ー バ で あ るNaegleriagruberiを 分 離 し て い る.こ れ ら の 成 績 は1977年 の 英 国Medical Research Councilの"Humidifier lung"と 題 す る シ ン ポ ジ ウ ム に お い て も 注 目 さ れ た12),さ ら にKohler(1976年)ら13) は 耐 熱 性 桿 菌 と の 関 連 を 示 唆 し て い る. 本 例 で は,加 湿 器 の 水 の 中 か らFlavobacteriumが 1.12×105/mlと 圧 倒 的 に 多 く 検 出 さ れ,他 の 細 菌 で は,Alcaligenes faecalis,Lactobacillus,真 菌 で は, Cladosporium,Rodotorulaそ の 他,種 々 の 原 虫 類 が 認
Table 3 Bacterial and immunological examina-tions of humidifier water.
め ら れ た(Table 3). 抗 原 を 同 定 す る た め に 行 な っ た 加 湿 器 の 水 と患 者 血 清 と の 沈 降 抗 体 反 応 は 陰 性 で あ り,10倍 に 濃 縮 し た 水 との 反 応 も陰 性 で あ っ た.ま たHollister-Stier製 「過 敏 性 肺 臓 炎 診 断 用 抗 原 セ ッ ト」10種 を 用 い た 沈 降 抗 体 反 応 で も 陰 性 で あ った.さ ら に,加 湿 器 の 水 に 多 くみ られ たFlavobacterium,Alcaligenes,Cladosporium お よ びRodotorulaの 培 養 液 中 よ り多 糖 体 抗 原 を 抽 出 し,患 者 血 清 と の補 体 結 合 反 応 を 調 べ た(Table 3). 方 法 は,そ れ ぞ れ の 菌 を 液 体 培 地 で2ヵ 月 間 培 養 し, セ ロハ ン チ ュ ー ブ に て 透 析 濃 縮 し,エ タ ノ ー ル で 沈 殿, 乾 燥 させ た も の を1mg/mlの 濃 度 に して 抗 原 と し て 使 用 し た.こ れ ら の 抗 原 と患 者 血 清 との 補 体 結 合 反 応 は 陽 性 所 見 が 得 られ た.一 方,こ れ ら 抗 原 と健 常 対 照 群 10人 の 補 体 結 合 反 応 は 陰 性 で あ り,本 症 の 発 症 に Flavobacterium等 の 抗 原 が 関 与 し て い る と考 え ら れ る. 過 敏 性 肺 臓 炎 の 発 症 形 式 はIII型 反 応 ま た はIV型 反 応,あ る い はIII型+IV型 のcombination mechanism に よ る との 見 解 が 有 力 で あ る.Rylanderら(1978年)14) は 加 湿 器 熱 の 症 状 の あ る患 者 で は,血 中 エ ン ド トキ シ ソ 値 が 有 意 に 高 く,加 湿 器 水 に 多 数 存 在 し て い た Flavobacteriumと の 関 係 に 注 目 し,そ の 機 序 と して, エ ソ ド トキ シ ソ に よ りalternate pathwayが 活 性 化 さ れIII型反 応 が 起 こ る こ と を 考 慮 し て い る.本 症 の場 合 も曝 露 後6∼8時 間 後 に 発 症 し,発 熱,白 血 球 の 増 加 の 全 身 反 応 と咳 漱 の 出 現,DLco,VCの 低 下 と い った 肺 で の 反 応 を 示 す 所 見 が 出 現 し,曝 露 後 のCH50の 低 下 と考 え あ わ せ る と,肺 内 で のIII型反 応 の 出 現 が 示 唆 され る.本 症 の 発 生 とエ ン ド トキ シ ン との 関 係 は 明 ら か で は な い が,Flavobacteriumと の 補 体 結 合 反 応 が 陽 性 だ っ た こ と,加 湿 器 の 水 の 中 に は,圧 倒 的 に Flavobacteriumが 多 く存 在 し た こ と を 考 え 合 わ せ る と,原 因 抗 原 と してFlavobacteriumが 推 察 され る.他 の 菌 と の 補 体 結 合 反 応 の 陽 性 所 見 もFlavobacterium との 共 通 抗 原 に よ る も の と考 え られ る. 本 症 の 診 断 に 曝 露 試 験 は 重 要 な 手 掛 か り と な った が,一 般 に,過 敏 性 肺 臓 炎 の 診 断 お よ び発 症 形 式 を 知 る 上 で,吸 入 誘 発 試 験 や 環 境 曝 露 試 験 は重 要 な 検 査 で あ る15).し か し実 施 方 法 に 一 定 の 基 準 は な く,方 法 に よ っ て は,曝 露 が 不 充 分 で あ っ た り,逆 に 重 篤 な反 応 を 示 す 事 が あ る.今 回,加 湿 器 を 病 室 で2時 間 使 用 し, 曝 露 試 験 を 行 った が,病 室 で の 吸 入 は 家 庭 で の 使 用 に 比 べ,は る か に 濃 厚 な曝 露 と な り,著 明 な 低 酸 素 血 症, 呼 吸 困 難 な ど の 重 篤 な 反 応 が み ら れ た.個 体 の 差 に よ り,適 切 な 曝 露 時 間 も異 な る とお もわ れ る が,数 十 分 の 曝 露 で 反 応 を 誘 発 す る こ と は 可 能 と考 え られ た. 空 調 施 設 お よ び 冷 暖 房 器 ぼ か りで な く家 庭 で 使 用 さ れ る 加 湿 器 に よ る 過 敏 性 肺 臓 炎 は決 し て 少 な くな い. 生 活 様 式 の 変 化 に 伴 い,今 後 さ ら に 増 え る こ と が 予 想 さ れ る.特 に 寒 冷 地 で は,冬 期 間 に 暖 房 と 加 湿 器 を 併 用 す る こ と が 多 く,日 常 の 臨 床 に お い て 注 意 を 要 し, 詳 しい 病 歴 の 聴 取 が 必 要 と な る、 謝 辞 加 湿器 の水 の 細菌 学 的 検 索 及 び血 清 学 的 検 索 に御 協 力 いた だ い た セ オ研 究 所 瀬 尾 昌克 先 生 に 深 謝 い た し ま す.
文
献
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CV.:
Febrile
gen in einer Modellschreinerei
durch Inhalation
von
mit
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kontaminiertem
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15) 藤兼 俊 明,清 水 哲雄,佐 々木 信 博,大 崎能 伸,赤 石 直之,小 野 寺壮 吉:作 業環 境 曝 露 に よ る過 敏 性 肺 炎(農 夫 肺)の 誘 発 試 験.日 胸 疾 会誌,22:577,1984.Abstract
Hypersensivity
Pneumonitis
Caused
by Home
Humidifier
-A
Case
Hiroyuki Matsumoto, Hitoshi Nakano, Toshiaki Fujikane, Tadayuki Akaishi,
Nobuhiro Sasaki, Tetsuo Shimizu and Soukichi Onodera
The First Department of Internal Medicine, Asahikawa Medical College, Asahikawa, Japan
A case of hypersensitivity pneumonitis caused by a humidifier for home use was presented. The patient was a 54 year-old man. Although he had cough and fever repeatedly every night at home from three months previously the symptoms improved admission after spontaneously. Furthermore, whenever he returned home, these symptoms recurred. The chest roentgenogram on admission showed diffuse nodular shadows, in the bilateral lower lung fields and respiratory function tests revealed a decrease in vital capacity and diffusion capacity.
These findings suggested hypersensitivity pneumonitis caused by a humidifier. In the provocation test using the humidifier in a hospital room, symptoms similar to those experienced at home appeared. Also, chest roentogenogram showed diffuse nodular shadows again and vital capacity, diffusion capacity and arterial oxygen tension decreased remarkably. Investigating the humidifier water, there were many Gram-negative bacilli as Flavobacterium and others. The precipitin antibody reaction of the patient's serum to humidifier water was negative, but the complement fixation test of that to antigen of culture fluid of Flavobacterium was positive. We therefore speculated Flavobacterium to be the pathogenic antigen.
