資− 151
様 式 １ − １
動 員 職 員 名 簿
年 月 日
部 長 （ 印 ）
年 月 日 動 員 職 員 名 簿
様 式 １ − ２
参集途上における被害状況報告書
整 理 番 号
−
参 集 施 設 日時 年 月 日 時 から 時まで
所 属 ・ 氏 名 部 班・氏名
参 集 ル ー ト 出発地（ ）→ 経由地（ ）→ 参集先
各 施 設 の 被 害 状 況 等 □ 救出・
応急救護の状況
□ 建物等の崩壊・
損傷状況
□ 火災発生、延焼
消防活動の状況 （阻害要因）
□ 道路・鉄道等 交通施設の状況
□ ライフライン （水道・ガス・ 電気等）の状況
□ 避難場所等の 状況
□ 必要な対策 （物資・資材含 む）等
資− 153
様 式 ３ − １
非 常 無 線 通 信 用 紙
№
種 類
発 信 局 名 受 信 番 号
受 付 日 受 付 時 分
名 宛
指 定 局 内 心 得
本 文
発 信 人
住 所 氏 名
受 発 状 況
受 信 発 信
相 手 局 相 手 局
受 付 時 分 発 信 時 分
相 手 局 担 当 者 相 手 局 担 当 者
様 式 ３ − ２
震 災 時 広 報 様 式
地 震 防 災 情 報 第
号
地
震
（ 市 民 向 け ）
平 成 年 月 日 時 分
タ イ ト ル
広 報 時 期 広 報 対 象
広 報 手 段 備 考
こ ち ら は 、 「 寝 屋 川 市 災 害 対 策 本 部 」 ( 又 は 、 「 寝 屋 川 市 役 所 」 ) で す 。
（ く り か え す ）
資− 155
様式３−３
市民相談連絡票
整理番号
−
□ （受付日時） 年 月 日 午前・午後 時 分 （受付者）
■
相談者
（□ 来庁 □ 電話 □ その他）氏 名
連 絡 先
１ 住 所 丁目 番 号 内・付近
２ 電 話
■
相談内容
い つ 月 日 午前・午後 時 分
ど こ で １ 連絡先と同じ
２ 住 所 丁目 番 号 内・付近
３ 目標物
な に が どうした
□ 救命・救助 □ ﾗｲﾌﾗｲﾝ（上下水道、電気、ガス） □ 給付・貸付 □ 被災建築物応急危険度判定 □ 避難場所 □ 住宅 □ 住家等被災判定調査 □ ごみ・し尿・がれき・消毒 □ その他
▼
引継事項
＊担当者が記入（内 容）
●
処理内容
＊処理担当部が記入（担 当部） （担当者）
（処理日時） 月 日午前・午後 時 分頃
（処理内容）
様 式 ４ − １
淀 川 河 川 事 務 所 水 防 警 報 ・ 情 報 用 紙
枚 方 待 機 平 成 年 月 日
向 島 警 報 準 備 時 分
加 茂 情 報 出 動
桂 解 除 近 畿 地 方 整 備 局
淀 川 河 川 事 務 所 発 表
台 風 号
前 線 の た め 地 点 の 水 位 は 、 時 分 現 在 m c m
低 気 圧
で 、 今 ま で の 上 流 域 の 平 均 雨 量 は 約 mmで す 。
依 然 降 り 続 く な お も 上 昇
今 後 の 雨 量 は 小 雨 の 見 込 み で 地 点 の 水 位 は 横 ば い と な り 、
降 り 止 む 低 下
計画高水位 を上廻る
警 戒 水 位 程 度 の 見 込 み で す 。
指 定 水 位 を下廻る
第 １ 段 階 水 防 機 関 は 、 状 況 の 変 化 に 即 応 で き る よ う 待 機 し て く だ さ い 。
第 ２ 段 階 水 防 機 関 は 、 出 動 の 準 備 を し て 下 さ い 。
第 ３ 段 階 水 防 機 関 は 、 出 動 し て 下 さ い 。
第 ４ 段 階 水 防 警 報 を 解 除 し ま す 。
平 文 ：
決 裁 連 絡 確 認 備 考
所 長 連絡先 電 話 番 号 連絡時刻 発信者名 受信者名
観測 所名
指定 水位
警戒 水位
計画高 水 位
副所長
大 阪 府
河 砂 課
( マ) 8- 1- 5981
( 直) 06- 943- 6505 ( 代) 06- 941- 0351
枚方 2. 70 4. 50 6. 36
〃
京 都 府
河 川 課
( マ) 8- 30- 75
( 直) 075- 441- 0919 ( 代) 075- 451- 8111
向島 1. 30 2. 00 4. 11
調査第 一課長
本 局
河 管 課
( マ) 8- 1- 3776∼7 ( 直) 06- 941- 7343 ( 夜直) 06-
942-2057∼5
加茂 2. 50 4. 50 9. 01
係 長
淀川統管
広 水 課
( マ) 8- 51- 351･356 ( 代) 0720- 46- 0844
桂 2. 80 3. 80 5. 06
担 当
琵 琶 湖
工 事
調 査 課
( マ) 8- 23- 351･352 ( 代) 0775- 46- 0844
河川情報 センター
( マ) 8- 28- 21∼23 ( 代) 06- 944- 2711
( FAX) 8- 28- 60
淀川 水防 第 号
淀 川 下 流 の 枚 方 宇 治 川 の 向 島 木 津 川 の 加 茂
桂 川 の 桂
本 日
昨 日
枚 方
向 島
加 茂
資− 157∼158
様 式 ４ − ２
淀 川 水 系 洪 水 予 報 （ 洪 水 警 報 、 洪 水 注 意 報 、 洪 水 情 報 ） 発 表 用 紙
琵 琶 湖
木 津 川
洪 水 警 報
淀 川 水 系
洪 水 予 報
宇 治 川
桂
川
第
号
洪水注意報
平 成 年 月 日 時 分 共 同 発 表淀 川 下 流
洪 水 情 報
区 域 原 因 対 象 量 水 標 基 準 水 位 状 況 対 策
注
文
Ａ
琵 琶 湖 鳥居川 に達する 注意してください。
宇 治 川 槙尾川 指 定 水 位 を上回る 警戒してください。
淀川下流 では のため、 枚 方 地点で 警 戒 水 位 を大幅に上回る 見込みですので 厳重に警戒してください。
木 津 川 加 茂 計画高水位 にまで下がる 注意報に切替ます。
桂 川 桂 を下回る 解除します。
降
始
め Ｂ 日 時頃より降り始めた雨は、
日
時
・
流
域
Ｃ
琵 琶 湖 宇 治 川
日 時現在までに 木 津 川 流域で、
桂 川
淀 川
今
後
の
降
雨
予
測
Ｇ
0∼ 10mm
弱まり、 10∼ 20mm
20∼ 30mm
強まり、 30∼ 50mm
50∼ 70mm
今後雨は 断続的に 今後の予想雨量は 70∼100mm の見込みです。
強く降り、 100∼150mm
150∼200mm
２∼３日 200∼300mm
降り続き、 300∼400mm
400∼500mm
降
雨
量
Ｄ
５０∼ ７０ｍｍ
７０∼１００ｍｍ
１００∼１５０ｍｍ の 降雨量 となり、
１５０∼２００ｍｍ ２００ｍｍ 以 上
今
後
の
水
位
予
測
Ｈ
本 日 の に達する
明 日 の を上回る 見込みです。
明後日の を下回る
水
位
Ｅ
鳥 居 川 槙 尾 山
枚 方 地点の 水位 は ｍで、
加 茂
桂
補
足 Ｉ
量水標名 指定水位 警戒水位 計画高水位 量水標名 指定水位 警戒水位 計画高水位
槙 尾 山 2. 00 3. 00 ― 加 茂 2. 50 4. 50 9. 01
状
況
Ｆ
急激に上昇中です。 徐々に上昇流です
現在 あまり変化していません。
徐々に下降中です。 急速に下降中です。
枚 方 2. 70 4. 50 6. 36 桂 2. 80 3. 80 5. 06
近畿地方整備局 大阪管区気象台
夜半前頃 夜半過ぎ頃 朝 方 頃 お 昼 頃 夕 方 頃 時頃
指定水位 警戒水位 計画高水位
ｍ
備
考
伝
達
確
認
時
刻
時
分
時
分
時
分
時
分
時
分
受
信
者
発
信
者
伝
達
資− 159
様 式 1 0 − １
緊 急 通 行 車 両 確 認 申 請 書
決 裁 確 認 確 認 番 号 確 認 年 月 日 取 扱 者
（ 印 ）
緊 急 通 行 車 両 確 認 申 請 書
年 月 日
大 阪 府 知 事 殿
大 阪 府 公 安 委 員 会 殿
所 属 機 関 名 T E L
申 請 者 名 印
通 行 の 目 的
車 両 番 号 種 別
輸 送 人 員 ・ 品 名
住 所 電 話
使 用 者
氏 名
輸 送 日 時 （ 期 間 ）
出 発 地 経 由 地 目 的 地
輸 送 経 路
様 式 11− １
世 帯 別 避 難 者 カ ー ド
避
難
者
名
簿
（
カ
ー
ド
）
世 帯 の 代 表 者 氏 名 ( 避 難 所 内 )
自 宅 の 住 所
避 難 日 時 月 日 午前･午後 時 分 頃
け が ・ 病 気 の 状 況 避 難 者 氏 名 年齢 性 別
有 無 詳 細
備 考※
代表 男･女 有･無 乳・幼・児・高・障・その他
２ 男･女 有･無 乳・幼・児・高・障・その他
３ 男･女 有･無 乳・幼・児・高・障・その他
４ 男･女 有･無 乳・幼・児・高・障・その他
５ 男･女 有･無 乳・幼・児・高・障・その他
６ 男･女 有･無 乳・幼・児・高・障・その他
７ 男･女 有･無 乳・幼・児・高・障・その他
８ 男･女 有･無 乳・幼・児・高・障・その他
（※ ）乳：ミルクを必要とする乳児、幼：小学校入学未満の幼児、児：小学生、高：65歳以上の要援護高齢者、障：障害者、
その他：その他の災害弱者等
資− 161
様 式 11− ２
避 難 者 名 簿
整 理 番 号
−
避 難 所 名
避 難 者 氏 名 年齢 性 別 住 所 避難日時 退所日時 備 考※
１ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
２ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
３ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
４ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
５ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
６ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
７ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
８ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
９ 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
10 男･女
月 日 時 分
月 日 時 分
乳・幼・児・高・障・その他
（※ ）乳：ミルクを必要とする乳児、幼：小学校入学未満の幼児、児：小学生、高：65歳以上の要援護高齢者、障：障害者、
様 式 11− ３
避 難 所 状 況 報 告 書
避難所の報告用紙（開設・提示・閉鎖）
整 理 番 号
−
■ 避難所名 ■ 開設・閉鎖日時
月 日 時 分
■ 避難所派遣職員名 ■ 報告日時
月 日 時 分現在
■ 避難者状況（実人数）
［避難者の合計］ 人（男 女 ）
［負 傷 者］ 人（重傷者 軽傷者 ）
［幼少・高齢者］ 人（乳児 幼児 児童 要援護高齢者 ）
［障 害 者］ 人
内
訳
［そ の 他］ 人
■ 応急物資の状況
［シ ー ト ・ 毛 布］
［食 料］
［飲 料 水］
［生 活 用 品］
■ これまでの活動状況
■ 今後の活動予定
■ その他の状況 ［施 設 の 被 害 状 況］ ［ライフラインの
資− 163
様 式 11− ４
避 難 所 一 覧 集 計 表
No. 月 日 時 現 在
職 員 参 集 状 況 （ 人 ） 避 難 者 状 況 （ 人 ） 被 害 状 況
避 難 所 施 設 性 別 傷 病 者 ラ イ フ ラ イ ン ※ 3
避 難 所 名 派 遣 職 員
管 理 者 他 職 員 小 計
避 難 者 の 合 計
男 女 重 傷 者 軽 傷 者
乳
児
幼
児
児 童 要 援 護 高 齢 者
障 害 者 そ の 他
※ 1 避 難 所 施 設 ※ 2
水 道 電 気 ガ ス 電 話
備 考
合 計
（ 注 ） ※1 そ の 他 の 災 害 弱 者 等 （ 妊 産 婦 、 外 国 人 な ど ）
※2 × ： 重 大 な 被 害 あ り 、 △ ： 一 部 被 害 あ り 、 ○ ： 被 害 な し
※3 × ： 使 用 不 能 、 ○ ： 使 用 可 能
資−
様 式 12− １
自 衛 隊 の 災 害 派 遣 、 撤 収 要 請 書
文 書 番 号
年 月 日 大 阪 府 知 事 様
寝 屋 川 市 長
自 衛 隊 の 災 害 派 遣 要 請 に つ い て
災 害 対 策 基 本 法 第 68条 の ２ の 規 定 に 基 づ き 、下 記 の と お り 自 衛 隊 の 災 害 派 遣 要 請 を 依 頼 し ま す 。
記 １ ． 災 害 の 状 況 及 び 派 遣 を 必 要 と す る 事 由 ２ ． 派 遣 を 希 望 す る 期 間
３ ． 派 遣 を 希 望 す る 区 域 及 び 活 動 内 容 ４ ． そ の 他 参 考 と な る べ き 事 項
文 書 番 号
年 月 日 大 阪 府 知 事 様
寝 屋 川 市 長
自 衛 隊 の 災 害 派 遣 部 隊 の 撤 収 要 請 に つ い て
年 月 日 付 第 号 に よ り 依 頼 し た 自 衛 隊 の 災 害 派 遣 要 請 に つ い て 、 下 記 の と お り 撤 収 要 請 を 依 頼 し ま す 。
記 １ ． 撤 収 要 請 日 時
２ ， 派 遣 さ れ た 部 隊
資− 165
様 式 12− ２
公 用 令 書
従 事 第 号
公 用 令 書
住 所 氏 名
従 事
災 害 対 策 基 本 法 第 71条 の 規 定 に 基 づ き 次 の と お り を 命 ず る 。 協 力
処 分 権 者 氏 名 従 事 す べ き 業 務
従 事 す べ き 場 所 従 事 す べ き 期 間 出 頭 す べ き 日 時 出 頭 す べ き 場 所
備 考
保 管 第 号
公 用 令 書
住 所 氏 名 第 7 1 条
災 害 対 策 基 本 法 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の と お り 物 資 の 保 第 7 8 条 第 １ 項
管 を 命 ず る 。
年 月 日
処 分 権 者 氏 名
保 管 す べ き 物 資 の 種 類
管 理 第 号
公 用 令 書
住 所 氏 名 第 7 1 条
災 害 対 策 基 本 法 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の と お り を
第 7 8 条 第 １ 項 管 理
使 用 す る 。 収 用
処 分 権 者 氏 名
名 称 数 量
所 在 場 所
範 囲 期 間
引 渡 月 日
引 渡 場 所
備 考
変 更 第 号
公 用 変 更 令 書
住 所 氏 名 第 71 条
災 害 対 策 基 本 法 の 規 定 に 基 づ く 公 用 令 書 （ 年 月 第 78条 第 １ 項
日 第 号 ） に か か る 処 分 を 次 の と お り 変 更 し た の で 同 法 施 行 令 第 3 4 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り こ れ を 交 付 す る 。
年 月 日
資− 167 取 消 し 第 号
公 用 取 消 令 書
住 所 氏 名 第 71 条
災 害 対 策 基 本 法 の 規 定 に 基 づ く 公 用 令 書 （ 年 月 第 78条 第 １ 項
日 第 号 ） に か か る 処 分 を 取 り 消 し た の で 、 同 法 施 行 令 第 3 4 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 こ れ を 交 付 す る 。
年 月 日
様 式 1 3 − １
通 報 受 付 ・ 被 害 状 況 調 査 報 告 書
整 理 番 号 受 付 日 時 月 日 時 分 調 査 日 時 月 日 時 分 住 所 寝 屋 川 市
通
報
者
氏 名 （ 電 話 ）
所 属 〔 受 付 〕 部 課 〔 調 査 〕 部 課
調
査
員
受
付
員
氏 名 〔 受 付 〕 内 線 〔 調 査 〕 内 線
被 害 発 生 場 所 （ 目 標 物 等 ）
寝 屋 川 市
自 治 会 （ 住 宅 地 図 部 ﾍ ﾟ ｰ ｼ ﾞ ）
通
報
内
容
（ 略 図 ） Ｎ
・ 発 生 日 時 ・ 場 所
・ 被 害 物 及 び 被 害 状 況
・ 被 害 の 直 接 的 原 因
・ 応 急 対 策 状 況
・ 今 後 必 要 な 措 置
・ 避 難 等 の 必 要 性
・ 災 害 対 策 に 要 し た 費 用 の 概 算 額
調
査
内
容
・ そ の 他 必 要 な 事 項 （ 世 帯 数 ・ 世 帯 人 数 等 ）
※ １ ． 重 大 な 被 害 に つ い て は 、 一 件 に つ き 一 枚 と す る 。
資− 169
様 式 1 3 − ２
災
害
概
況
速
報
（ 方 面 対 策 支 部 ）
報 告 日 時 年 月 日 時 分 市 町 村 寝 屋 川 市
所 属 名 部 課 ・ 所
報 告 者
災 害 名
（ 第
報 ）
※ 項 目 ご と に 情 報 源 を 明 記 す る こ と 。 （ 住 民 通 報 、 自 主 防 災 組 織 通 報 、 そ の 他 民 間 通 報 、 消 防 ・ 警 察 官 通 報 、 そ の 他 機 関 通 報 及 び 現 認 ）
※ 項 目 ご と に 確 認 、 未 確 認 の 別 を 明 記 す る 。
災 害 種 別 発 生 日 時 年 月 日 時 分
災
害
の
概
況
（ 地 区 ご と の 被 害 の 有 無 及 び 概 況 、 施 設 ご と の 被 害 の 有 無 及 び 概 況 等 ）
※ 町 丁 目 番
死 者 人 不 明 人 全 壊 棟 一 部 破 損 棟
死 傷 者
負 傷 者 人 計 人
住 家
半 壊 棟 床 上 浸 水 棟
被
害
の
状
況
（ 火 災 の 発 生 の 有 無 お よ び 状 況 、 道 路 ・ 橋 梁 の 状 況 、 電 気 ・ ガ ス ・ 水 道 の 状 況 ）
応
急
対
策
の
状
況
（ 応 急 措 置 、 自 主 防 災 組 織 ・ 住 民 の 動 向 、 消 防 ・ 警 察 官 ・ そ の 他 関 係 機 関 と の 連 絡 状 況 ）
資− 171∼172
様 式 13− ３
被 害 状 況 集 計 報 告 書
（ 担 当 部 局 ）
被
害
状
況
集
計
報
告
書
年 月 日 現 在 （ 担 当 者 ）被 害 内 容 応 急 対 策
避 難
整
理
番
号
受 付
日 時 調 査
被 害 場 所 ・ 物 件 （ 自 治 会 ）
１
人
の
被
害
２
住
家
損
壊
３
床
上
浸
水
４
床
下
浸
水
５
崖
土
砂
崩
６
道
路
損
壊
７
道
路
冠
水
８
溢
水
９
そ
の
他
担
当
部
応 急 措 置
消
毒
汲
取
り
災
害
ご
み
避
難
先
避難対象
人 数
そ の 他
受 付
月 日
時 分
調 査
月 日
時 分
受 付
月 日
時 分
調 査
月 日
時 分
受 付
月 日
時 分
調 査
月 日
時 分
受 付
月 日
時 分
調 査
月 日
時 分
受 付
月 日
時 分
調 査
月 日
時 分
受 付
月 日
時 分
調 査
月 日
時 分
受 付
月 日
時 分
調 査
月 日
時 分
受 付
月 日
時 分
調 査
月 日
時 分 死 全 半 一
者
重
傷
軽
傷
計
人 人 人 戸 戸
箇
所
箇
所
箇
所
箇
所
箇
所
世
帯
世
帯
世
帯
世 帯 人
※ 住 家 被 害 に つ い て は 次 の 区 分 と す る 。 全 全 壊 及 び 全 焼 及 び 半 焼 、 流 出 半 半 壊 及 び 半 焼
様 式 1 3 − ４
要
請
情
報
（ 方 面 対 策 支 部 ）
災 害 名
（ 第
報 ）
要 請 日 時 年 月 日 時 分
災 害 種 別 主 管 部 名 部
部 長 名
担 当 者 名 課
種 別
要 員 の 補 充 、 資 機 材 調 達 、 車 両 調 達 、 燃 料 調 達 、 広 報 依 頼
自 衛 隊 派 遣 要 請 、 そ の 他 （ ）
内 容
（ 要 請 先 機 関 ・ 団 体 名 、 職 種 、 品 名 、 広 報 文 な ど で で き る 限 り 具 体 的 に 記 入 ）
※ 別 紙 添 付 の 場 合 は 、 そ の 旨 を 明 記 の こ と 。
数 量 ・ 回 数 ・ 又 は 人 数
（ 種 別 、 性 別 、 品 名 別 等 に 分 け て 記 入 ）
場 所
（ 集 合 場 所 、 受 渡 場 所 、 広 報 活 動 実 施 場 所 な ど を 記 入 ）
要
請
の
内
容
そ の 他 必 要 事 項
（ 留 意 点 、 携 行 品 な ど 特 記 事 項 を 記 入 ）
要
請
に
い
た
っ
た
理
由
資− 174
様 式 13− ５
災 害 状 況 等 報 告 様 式 （ 府 用 ）
報 告 日 時 年 月 日 時 分 都 道 府 県
報 告 者 名 〔 災 害 概 況 即 報 〕
災 害 名 （ 第 報 ） 電 話 番 号
発 生 場 所 発 生 日 時 月 日 時 分
災
害
の
概
況
死 者 人不 明 人 全 壊 棟一 部 破 損 棟
死 傷 者
負 傷 者 人計 人
住 家
半 壊 棟床 上 浸 水 棟
被
害
の
状
況
災 害 対 策 本 部 等 の 設 置 状 況
（ 都 道 府 県 ） （ 市 町 村 ）
応
急
対
策
の
状
〔被害状況即報〕
都道府県 区 分 被 害 区 分 被 害
流失･埋没 ha 公立文教施設 千円
都
道
府
県
田
冠 水 ha 農 林 水 産 業 施 設 千円
流失･埋没 ha 公共土木施設 千円
災害名
・
報告番号
災害名
第 報
（ 月 日 時現在）
畑
冠 水 ha その他の公共施設 千円
文 教 施 設 箇所 小 計 千円
報告者名
病 院 箇所 公 共 施 設 被 害 市 町 村 数 団体
区 分 被 害 道 路 箇所 農業被害 千円
死 者 人 橋 り ょ う 箇所 林業被害 千円
災
害
対
策
本
部
等
の
設
置
状
況
市
町
村
行方不明者 人 河 川 箇所 畜産被害 千円
重 傷 人 港 湾 箇所 水産被害 千円
人
的
被
害
負
傷
者
軽 傷 人 砂 防 箇所 商工被害 千円
棟 清 掃 施 設 箇所
世帯 崖 く ず れ 箇所
全 壊
人 鉄 道 不 通 箇所
災
害
救
助
法
適
用
市
町
村
名
計 団 体
棟 被 害 船 舶 隻
そ
の
他
そ の 他 千円 消 防 職 員 出 動 延 人 数 人
世帯 水 道 戸 被 害 総 額 千円 消 防 団 員 出 動 延 人 数 人
半 壊
人 電 話 回線
棟 電 気 戸
世帯 ガ ス 戸
一部破損
人 ブロック塀等 箇所
棟
世帯
床上浸水
人
そ
の
他
棟 り 災 世 帯 数 世帯
世帯 り 災 者 数 人
住
家
被
害
床下浸水
人 建 物 件
備
考
災害発生場所
災害発生年月日
災害の種類概況
応急対策の状況
・消防、水防、救急・救助等消防団機関の活動状況
・避難の勧告・指示の状況
・避難所の設置状況
・他の地方公共団体への応援要請、応援活動の状況
・自衛隊の派遣要請、出勤状況
非
火
災
発
資− 176 〔災害確定報告〕
都道府県 区 分 被 害 区 分 被 害
流失･埋没 ha 公立文教施設 千円
名 称
田
冠 水 ha 農 林 水 産 業 施 設 千円 設 置 月 日 時
流失･埋没 ha 公共土木施設 千円
都
道
府
県
災
害
対
策
本
部
解 散 月 日 時
災害名
・
確 定 年 月 日
月 日 時確定
畑
冠 水 ha その他の公共施設 千円
報告者名 文 教 施 設 箇所 小 計 千円
区 分 被 害 病 院 箇所 公 共 施 設 被 害 市 町 村 数 団体
死 者 人 道 路 箇所 農産被害 千円
行方不明者 人 橋 り ょ う 箇所 林産被害 千円
災
害
対
策
本
部
設
置
市
町
村
名
計 団体
重 傷 人 河 川 箇所 畜産被害 千円
人
的
被
害
負
傷
者
軽 傷 人 港 湾 箇所 水産被害 千円
棟 砂 防 箇所 商工被害 千円
世帯 清 掃 施 設 箇所
全 壊
人 崖 く ず れ 箇所
棟 鉄 道 不 通 箇所
災
害
救
助
法
適
用
市
町
村
名
計 団体
世帯 被 害 船 舶 隻
そ
の
他
そ の 他 千円 消 防 職 員 出 動 延 人 数 人
半 壊
人 水 道 戸 被 害 総 額 千円 消 防 団 員 出 動 延 人 数 人
棟 電 話 回線
世帯 電 気 戸
一部破損
人 ガ ス 戸
棟 ブロック塀等 箇所
世帯
床上浸水
人
そ
の
他
棟 り 災 世 帯 数 世帯
世帯 り 災 者 数 人
住
家
被
害
床下浸水
人 建 物 件
公共建物 棟 危 険 物 件
非
住
家
そ の 他 棟
火
災
発
生
そ の 他 件
備
考
災害発生場所
災害発生年月日
災害の概況
消防機関の活動状況
その他（避難の勧告・指示の状況）
資−
様 式 1 3 − ６
地 す べ り 、 急 傾 斜 地 災 害 報 告 様 式 （ 府 用 ）
災
害
報
告
市 町 村 名 （ ） 第 報 （ 月 日 時 現 在 ）
場 所
郡 町
市 村
大 字
ふ り が な
区 域 名
発 生 日 時 異 常 気 象 名
連 続 雨 量 ㎜ 月 日 時 ∼ 月 日 時 （ 観 測 所 ）
日 雨 量 ㎜ 月 日 時 ∼ 月 日 時
最 大 時 間 雨 量 ㎜ 日 時 ∼ 日 時
原 因
そ の 他 の 概 況
斜 面 の 種 類
自 然 斜 面 人 工 斜 面
Ｈ ＝ ｍ Ｈ ＝ ｍ
拡 大 の 見 込 有 無
保 全 対 象
人 家 戸 数
戸
高 さ ｍ 巾 ｍ
面 積 m
３
勾 配 度
崩 壊又は 流出土 砂量 m
３
崩 壊 の 状 況
そ の 他
概 況 平 面 図 断 面 図
死 者 ・ 負 傷 者 等死 者 名 行方 不明者 名 負 傷 者 名
住 宅 被 害全 壊 戸 半 壊 戸 一 部 破 損 戸
公 共 的 建 物 被 害
そ の 他 の 建 物 被 害
被 害 の 状 況
そ の 他 の 状 況
応 急 対 策
法 令 等 有 無 法 令 等 有 無
急 傾 斜 地 法 適 用 区 急 傾 斜 地 崩 壊 危 険 実 態 調 査 箇 所
地 帯 番 号
箇 所 番 号
建 築基準 法によ る災害 危険区 域 宅 地 造 成 工 事 規 制 区 域
地 すべり 防止区 域（建 ･林 ･農 ） 都市計画法にもとづく開発許可制度の適用区域
砂 防 指 定 地 旧 住 宅 地 造 成 事 業 に 関 す る 法 律 の 適 用 区 域
保 安 林 宅 造 基 準 条 例 の 適 用 区 域
適 用 法 律 の
施 行 状 況
災 害 対 策 基 本 法 防 災 計 画 区 域 そ の 他
備 考
資− 178
様式13−７
土
石
流
、
土
砂
流
用
災
害
報
告
様
式
（
府
用
）
都道府県名
渓 流 名
河 川 名
（水系級数：１級、２級、その他）
川水系 川 川
第一報
( 月 日 時)
第二報
( 月 日 時)
第三報
( 月 日 時)
備 考
死 者 人 人 人
場 所
市 町
郡 村
区 大字
行 方 不 明 人 人 人
発 生 日 時 平成 年 月 日 時
人 的
被 害
( 人)
負 傷 者 戸 戸 戸
異 常 気 象 名 全壊・流出 戸 戸 戸
観 測 所 名 半 壊 戸 戸 戸
連 続 雨 量 ㎜（ 月 日 時 ∼ 月 日 時） 床 上 浸 水 戸 戸 戸
最 大 日 雨 量 ㎜（ 月 日 時 ∼ 月 日 時） 床 下 浸 水 戸 戸 戸
最 大 時 間 雨 量 ㎜（ 月 日 時 ∼ 月 日 時）
住
家
一 部 破 損 戸 戸 戸
気
象
状
況
そ の 他 の 概 要 （雨量状況調書又は、積雪、融雪状況調書に記入する）
建
物
被
害
非 住 家 戸 戸 戸
土砂の流出形態 ( 土石流・土砂流) 土石流危険渓流名( ) 、渓流番号( ) 農 地 被 害
渓 流 流 域 面 積 ㎞
2
調 査 年 年
氾 濫 面 積 ｍ
3
危 険 度 Ａ Ｂ Ｃ その他
流 出 土 砂 量 ｍ
3
堆 積 粒 径 ( 最 大 ) ｍ
土
砂
流
出
状
況
渓 床 縦 断 勾 配 １／
公
共
土
木
施
設
被
害
道 路
鉄 道
橋 梁
河 川
そ の 他
公共土木施設被
害 者 は 、 流 出 ､破
損、埋没等の注
釈 を 加 え る こ と ｡
面 積 農地 一 般 被 害 額 千円
人 家 戸 数 戸
被
害
状
況
公 共 土 木 施 設 被 害 額 千円
保
全
対
象
人員 人
公共
施設
緊 急 砂 防 又 は 災 害 関 連
緊 急砂 防要 望の 有 無
有 無
緊急・災関緊急
ダ ム 高( ｍ) 事 業 費( 千円)
応
急
対
策
避難勧告・指示（有・無）
発生日時 （ 月 日 時 分 ）
発令者 （ ）
住民の自主的避難（有・無）
（ 月 日 時 分避難)
避難人員 （ 世帯、 人）
応急工事
防
災
計
画
等
危険渓流の地域防災計画( 市町村)への記載
（有・無）（平成 年 月記載）
危険渓流の表示板設置
（有・無）（平成 年 月記載）
避難基準雨量の決定
（有・無）連続雨量（ ㎜）
時間雨量（ ㎜/hr）
避難場所、経路の記載
（有・無）
概況平面図 ・土地の氾濫、堆積、浸水状況等を明示する。
・避難経路については実際の避難経路と地域防災計画に記載されてい
る経路を合わせて記入する。
・既砂防設備、指定地等を明示する。
1 砂防指定地 7 宅地造成工事規制区域
2 地すべり防止区域（建・林・農） 8 都市計画法に基づく開発許可制度の運用区域
3 急傾斜地崩壊危険区域 9 国有林・民有林
4 保安林 10 その他（ ）
5 河川区域（一級・二級・準用・普通）
6 建築基準法による災害危険区域
担 当 者 氏 名 発 信 受 信
資−
様 式 13− ８
被 災 証 明 書 発 行 申 請 書
平 成 年 月 日 寝 屋 川 市 長 様
被 災 内 容 被 災 場 所 発 生 日 時
（ 注 . 被 害 金 額 は 記 入 し な い こ と 。 ） 寝 屋 川 市
台 風 ・ 大 雨 ・ 地 震 ・ そ の 他 （ ）
平 成 年 月 日 午 前 ・ 午 後 時 分 頃 発 生 原 因
平 成 年 月 日 午 前 ・ 午 後 時 分 頃 下 記 の 事 由 に よ り 被 災 を 受 け ま し た の で 、 被 災 証 明 書 の 発 行 を 申 請 し ま す 。
記
（ 第 号 ） TEL
資− 180
