千葉市総合評価落札方式（建設工事）における
「技術者」基礎点制度申請要領
（事前申請 平成３１年１月分）
平成３０年１２月
1 2 3 4 5 ワークシート[技術者基礎点制度申請書]の中に申請者の氏名（ふりがな）、生年月日、年齢、性別 および申請担当者の所属、氏名、連絡先を入力してください。 申請担当者は代表者でなくても構いません。入力内容について問い合わせさせていただく場合があ りますので、ご対応できる方のお名前を入力してください。 「工事成績評定点の実績」は、完成年度ごとに分かれたワークシート[成績【○○年度】]に該当す る工事実績を入力してください。 平成２９年度の通知書を提出される方は、ワークシート[成績【２９年度】]のみ入力してくださ い。 「安全活動への取組状況」の「安全に関わる講習」は講習会の名称、講習会の主催者をプルダウ ンリストから選択し、受講日を入力してください。リストには、過年度に受講実績があったものを 掲載していますので、リストに無い場合は直接入力を行ってください。 実績がある場合は、当該運営団体が発行する実績証明書の写し等を添付してください。なお、当 該年度以前に『総合評価落札方式（工事）における技術者基礎点制度実績通知書』を受けている方 で、受講実績に変更がない場合は添付は不要です。なお、「建災防」以外の実施する能力向上教育 については、労働安全衛生規則第40条第2項（職長等の教育）の趣旨を踏まえた教育を評価します ので、受講内容が分かるカリキュラムの写し等を添付してください。 「基礎点制度」とは、入札参加者が作成する技術提案等資料のうち、配置予定技術者の実績等で事前 把握が可能な評価項目について、あらかじめ評価を行い確認する制度です。総合評価落札方式の入札参 加に際しては、基礎点制度申請をし、通知書の交付を受けることが必須です。
作成要領
１．申請対象者 「千葉市建設工事入札参加資格者名簿」の「地区区分」が「市内」の企業は事前申請が必須です。市 内以外の企業についても申請することは可能です。 本市が発注する建設工事に技術者として配置される予定がある方を対象とします。 （過去の実績の有無や、所持資格の有無等の制約はありません。） ※年度当初、事前申請（平成３０年１０月分）および公告案件ごとの申請で、通知書が交付されてい る企業については、今回の事前申請は不要です。 ２．対象工事 本市発注の総合評価落札方式による工事であり、平成３０年１０月１日から平成３１年３月３１日ま での間に入札公告される工事を対象とします。 ３．対象業種 事前申請の対象業種は、土木、建築、とび土工、電気、管、鋼構造物、舗装、塗装、防水、機械器具 設置、電気通信、造園、さく井、消防施設の１４業種です。１４業種以外の業種が発注される場合は、 公告案件ごとの基礎点の随時申請を行ってください。 下記の作成要領に従い「技術者基礎点制度申請書」を作成してください。 なお、平成２９年度に『総合評価落札方式（工事）における技術者基礎点制度実績通知書』を受けて いる方については、平成２９年度の通知書を提出することにより、所持資格の証明など一部の資料につ いて入力や書類の提出を省略することができます。 添付ファイルはPDFとし、ファイル名を「【○○○○（←申請者名）】H2９通知書」としてください。 「ＣＰＤ（Ｓ）制度における単位取得実績」は、平成２９年度中に取得した単位数を入力し、そ の証明機関をプルダウンリストから選択してください。 実績がある場合は、当該運営団体が発行する実績証明書の写し等を添付してください。なお、個 別講習会の受講証明では、評価対象とはなりません。 ※添付ファイルはPDFとし、ファイル名を「【○○○○（←申請者名）】学習履歴証明書」としてください。 平成２９年度の通知書を提出される方も、実績がある場合は、入力及び添付資料を提出してくださ い。（本項目は省略不可） 「所持資格の名称」は、プルダウンリストから該当する項目を選択してください。リストには建設 業法に定める、主任（監理）技術者に必要な所持資格のうち代表的なものを掲載していますので、 リストに無い場合は直接入力を行ってください。 資格を有している場合は、当該資格を有していることが確認できる合格証明書の写し等を添付し てください。なお、当該年度以前に『総合評価落札方式（工事）における技術者基礎点制度実績通 知書』を受けている方については、合格証明書の写し等の添付は不要です。 ※添付ファイルはPDFとし、ファイル名を「【○○○○（←申請者名）】所持資格証明書」としてください。 平成２９年度の通知書を提出される方は、資格の追加がある場合のみ入力及び添付資料を提出して ください。「工事成績評定点の実績」 「所持資格」 「ＣＰＤ（Ｓ）制度における単位取得実績」 「安全活動への取組状況」
提出方法
電子メール（zipやlzh等圧縮された形式での提出はできません。）提出先アドレス
shyoka-gijutsukanri@city.chiba.lg.jp
技術管理課（総合評価専用アドレス） 送信メールの表題は【○○○株式会社】技術者基礎点制度申請書(工事）としてください。 ※【 】内に貴社の正式名称を入れてください。提出物
●【○○○○】技術者基礎点制度申請書（excel） ●【○○○○】所持資格証明書（PDF） ※所持資格がない場合で、年齢が４０歳未満の場合は、所持資格証明書に 代えて年齢を証明する資料（社会保険証等の写し）を添付してください ●【○○○○】学習履歴証明書（PDF） ●【○○○○】安全講習証明書（PDF） ●【○○○○】建設業労働安全衛生マネジメントシステム（PDF） ※【 】内に申請者名を入れてください。提出期限
平成３０年１２月２７日（木）まで
問い合わせ先
千葉市建設局土木部技術管理課技術調整班 武元、沖津、米元 TEL 043-245-5367 FAX 043-245-5573 Email shyoka-gijutsukanri@city.chiba.lg.jp交 付 日
平成３１年１月２８日（月）予定
交付場所や時間等の詳細は、後日技術管理課ＨＰでお知らせします。
※メールの添付ファイルサイズは、合計１０ＭＢ以内としてください。技術者基礎点制度申請書の提出について
※PDFファイルは、実績がある場合に限り添付してください。 実施要領書に定める資格を有している。 ※入力された所持資格と、実施要領書に記載された「評価する所持資格」が合致した場合に加点します。 過去１ヵ年度間（平成２９年４月１日～平成３０年３月３１日）に千葉市が認定する運営団体のＣＰＤ(Ｓ) 制度において１３単位以上の取得実績がある。 過去４ヵ年度間（平成２６年４月１日～平成３０年３月３１日）に完成した、最終契約金額 ５００万円以 上の本市発注工事において配置義務に基づき主任（監理）技術者として工期の半分を超えて従事した実績を 有している。【主任（監理）技術者選任届を契約課に提出している者】 本市発注とは、千葉市住宅供給公社、千葉市水道局及び千葉市病院局の発注を含みます。 （１）安全に関する講習実績 過去５年間において、申請された技術者が安全に関する講習会を受講している。 （２）建設業労働安全衛生マネジメントシステムの取組状況 平成30年4月1日時点において、千葉市内の事業所を含む範囲でコスモス（COHSMS）認定証の交付を 受けている。または、コスモス認定は取得していないが、コスモス認定基準に従い、認定項目のうち３項目 以上の自主的な取組の実績が過去５年間においてある。 「建設業労働安全衛生マネジメントシステムの取組状況」は取組状況をプルダウンリストから 選択し、コスモス認定（COHSMS）に準拠する場合は、コスモス認定（COHSMS）に準拠する 取組項目を入力し、取組日を入力してください。 ・「コスモス認定」の場合は、コスモス認定証の写しを添付し、その添付資料名を記入してくだ さい。 ・「コスモス認定に準拠する取組実績」の場合は、実施資料の写しを添付してください（コスモ ス認定 に準じた様式及びチェックシートを添付してください）。 ※「３.（２）建設業労働安全衛生マネジメントシステムの取組状況」は「３.（１）安全に関わる講習実績」に実 績がある 場合は、入力する必要はありません。 ※添付ファイルはPDFとし、ファイル名を「【○○○○（←申請者名）】安全講習証明書」または「【○○○○ （←申請者名）】建設業労働安全衛生マネジメントシステム」としてください。 平成２９年度の通知書を提出される方は、平成２９年度中に安全講習を受講された方のみ入力及 び添付資料を提出してください。 （平成２９年度申請時に提出漏れがあった場合はこの限りではありません。） 各評価項目の評価基準は、千葉市総合評価落札方式ガイドライン（平成30年10月）に記載されている とおりです。（以下参照）申請者氏名 ふりがな 生年月日 年齢 性別 申請担当者所属 氏名 連絡先 42歳 女
１．【工事成績評定点の実績】
土木 建築 とび土工 電気 管 鋼構造物 舗装 塗装 防水 機械器具 電気通信 造園 さく井 消防施設 75.5 - - - 78.0 - - - -2 - - - 1 - - - -年度平均点 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 実績件数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年度平均点 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 実績件数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年度平均点 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 実績件数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年度平均点 75.50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 78.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 実績件数 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0２．【所持資格及びＣＰＤ（Ｓ）単位取得実績】
（１）所持資格の名称 （２）ＣＰＤ（Ｓ）制度における単位取得実績３．【安全活動への取組状況】
（１）安全に関する講習実績 （２）建設業労働安全衛生マネジメントシステムの取組状況 ※「３.（１）安全に関わる講習実績」に実績がある場合は、入力する必要はありません。 平成２９年度 取得単位数 証明機関 20単位 一般社団法人 全国土木施工管理技士会連合会 職長・安全衛生責任者教育 建設業労働災害防止協会 千葉県支部 評価基準 ： 講習会名称 講習会の主催者 平成29年11月1日 受講日 コスモス認定を取得している 取組状況 コスモス認定（COHSMS）に準拠する取組項目 【取組項目を記載ください】 評価基準 ： 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 評価基準 ： 過去１ヵ年度間（平成２９年４月１日～平成３０年３月３１日）に千葉市が認定する運営団体のＣＰＤ(Ｓ)制度において１３単位以上の取得実績がある。 ※年度平均点＝各年度毎の合計点数÷各年度毎の実績件数（小数第３位以下四捨五入） 平均点＝Σ｛年度平均点×実績件数｝（各年度毎）÷総実績件数 （小数第２位以下四捨五入） 評価基準 ： １級土木施工管理技士 １級建築施工管理技士 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 実施要領書に定める資格を有している。※選択肢にない場合は直接記入してください。千葉 花子
ちば はなこ
昭和51年4月1日 （有）千葉建設 取組日 平成29年11月1日 過去５年間において、配置予定技術者が安全に関する講習会を受講している。※選択肢にない場合は直接記入してください。 平成30年4月1日時点において、千葉市内の事業所を含む範囲でコスモス（COHSMS）認定証の交付を受けている。 コスモス認定は取得していないが、コスモス認定基準に従い、認定項目のうち３項目以上の自主的な取組の実績が過去５年間においてある。総合評価落札方式（工事）における技術者基礎点制度申請書（平成３０年度）
千葉 太郎 043-245-5111 評価基準 ： 業種 平均点（点） 総実績件数（件） 過去４ヵ年度間（平成２６年４月１日～平成３０年３月３１日）に完成した、最終契約金額 ５００万円以上の本市発注工事において配置義務に基 づき主任（監理）技術者として工期の半分を超えて従事した実績を有している。【主任（監理）技術者選任届を契約課に提出している者】 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 入力不要です。成績【○○年度】に入力したもの が、ここに反映されます。 プルダウンリストから選択するか、直接入力ください。 プルダウンリストから選択してください。 取得単位数を入力してください。 プルダウンリストから選択するか、直接入力してください。 平成３０年４月１日時点の年齢を入力ください。 プルダウンリストから選択してください。 プルダウンリストから選択してください。円 平成 28 年 3 月 20 日 ～ 平成 29 年 5 月 20 日 点 円 平成 29 年 6 月 1 日 ～ 平成 29 年 12 月 18 日 点 円 平成 30 年 1 月 31 日 ～ 平成 30 年 3 月 18 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 工事７ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事８ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事６ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事５ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事４ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事３ 工事名 都市計画道路○○線街路築造工事 契約金額 8,190,000 工 期 業 種 土木 工事成績評定 76.0 工事２ 工事名 （主）○○線舗装改良工事（２９－１） 契約金額 21,000,000 工 期 業 種 舗装 工事成績評定 78.0 氏名 千葉 花子 工事１ 工事名 千葉港○号線道路改良工事（２８－１） 契約金額 5,250,000 工 期 業 種 土木 工事成績評定 75.0
平成２9年度完成分
工事成績評定点の実績
ワークシートは年度ごとに分か れています。 評価基準に該当する工事実績を入 力してください。申請者氏名 ふりがな 生年月日 年齢 性別 申請担当者所属 氏名 連絡先
１．【工事成績評定点の実績】
土木 建築 とび土工 電気 管 鋼構造物 舗装 塗装 防水 機械器具 電気通信 造園 さく井 消防施設 - - - -- - - -年度平均点 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 実績件数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年度平均点 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 実績件数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年度平均点 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 実績件数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年度平均点 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 実績件数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0２．【所持資格及びＣＰＤ（Ｓ）単位取得実績】
（１）所持資格の名称 （２）ＣＰＤ（Ｓ）制度における単位取得実績３．【安全活動への取組状況】
（１）安全に関する講習実績 （２）建設業労働安全衛生マネジメントシステムの取組状況 ※「３.（１）安全に関わる講習実績」に実績がある場合は、入力する必要はありません。 過去５年間において、配置予定技術者が安全に関する講習会を受講している。※選択肢にない場合は直接記入してください。 ※建設業労働安全衛生マネジメントシステムの取組実績については、基礎点制度の対象外としますので、技術提案書に合わせて提出してください。 受講日 講習会名称 評価基準 ： 【講習会の名称を選択】 講習会の主催者 【講習会の主催者を選択】 【取組状況を選択】 【取組項目を記載ください】 評価基準 ： 取組状況 コスモス認定（COHSMS）に準拠する取組項目 平成30年4月1日時点において、千葉市内の事業所を含む範囲でコスモス（COHSMS）認定証の交付を受けている。 コスモス認定は取得していないが、コスモス認定基準に従い、認定項目のうち３項目以上の自主的な取組の実績が過去５年間においてある。 取組日 業種 過去４ヵ年度間（平成２６年４月１日～平成３０年３月３１日）に完成した、最終契約金額 ５００万円以上の本市発注工事において配置義務に基づき 主任（監理）技術者として工期の半分を超えて従事した実績を有している。【主任（監理）技術者選任届を契約課に提出している者】総合評価落札方式（工事）における技術者基礎点制度申請書（平成３０年度）
平成27年度 平成28年度 平成29年度 評価基準 ： 平均点（点） 総実績件数（件） 平成26年度 ※年度平均点＝各年度毎の合計点数÷各年度毎の実績件数（小数第３位以下四捨五入） 平均点＝Σ｛年度平均点×実績件数｝（各年度毎）÷総実績件数 （小数第２位以下四捨五入） 評価基準 ： 実施要領書に定める資格を有している。※選択肢にない場合は直接記入してください。 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 【所持資格を選択】 評価基準 ： 【所持資格を選択】 平成２９年度 取得単位数 証明機関 単位 【証明機関を選択】 過去１ヵ年度間（平成２９年４月１日～平成３０年３月３１日）に千葉市が認定する運営団体のＣＰＤ(Ｓ)制度において１３単位以上の取得実績がある。 【所持資格を選択】円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 工事７ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事８ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事６ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事５ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事４ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事３ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事２ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事１ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 氏名
平成２９年度完成分
工事成績評定点の実績
円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 工事７ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事８ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事６ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事５ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事４ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事３ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事２ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事１ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 氏名
平成２８年度完成分
工事成績評定点の実績
円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 工事７ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事８ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事６ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事５ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事４ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事３ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事２ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 工事１ 工事名 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 0.0 氏名
平成２７年度完成分
工事成績評定点の実績
円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点 円 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～ 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 点
平成２６年度完成分
工事成績評定点の実績
氏名 0.0 工事８ 工事名 ○○○○工事 契約金額 工 期 業 種 【業種を選択】 工事成績評定 工事７ 工事名 ○○○○工事 契約金額 0.0 工事成績評定 0.0 工事成績評定 業 種 【業種を選択】 【業種を選択】 業 種 業 種 【業種を選択】 業 種 工事成績評定 0.0 0.0 ○○○○○○ ○○○○○○ 工事４ 工事名 ○○○○工事 契約金額 工 期 ○○○○○○ 契約金額 工事５ 【業種を選択】 工事成績評定 【業種を選択】 ○○○○○○ 工 期 業 種 工事６ 工事名 工事名 ○○○○工事 契約金額 工 期 ○○○○工事 工 期 ○○○○○○ 工事成績評定 工事成績評定 0.0 ○○○○○○ 工事成績評定 0.0 契約金額 ○○○○○○ ○○○○工事 ○○○○工事 契約金額 ○○○○○○ 工 期 工事名 工事１ 工事３ 工事２ 業 種 【業種を選択】 契約金額 工 期 ○○○○工事 工事名 工 期 業 種 【業種を選択】 0.0 工事名例 基礎点制度実績通知書（サンプル）
発行番号：○○○○ 発行日：平成30年○月○日
