（第２号様式）
年 月 日
足立区木造住宅耐震改修施工者登録申請書
（提出先）
足立区長
足立区木造住宅耐震診断士及び耐震改修施工者登録要綱第５条に基づき、耐震改修施工者と
して登録を申請します。
代表者氏名
（ふりがな）
印
代表者住所
〒
営 業 所 等
名称
（ふりがな）
印
講習を受講した
主任技術者
（ふりがな）
氏名 印
主任技術者の要件 建設業法第７条第２号（ イ ・ ロ ・ ハ ）
所在地
〒
東京都足立区
電話 （ ） ＦＡＸ （ ）
建設業 許可番号
特定・一般（国土交通大臣・ 知事）（ ）第 号
（有効期限 年 月 日迄）
建設業の種別 建 築 工 事 ・ 大 工 工 事
ホームページ ｈｔｔｐ：／／
メール
アドレス ＠ 足立区入札資格 有 ・ 無
所属団体名
※（下欄には記入しないでください。）
登録年月日 年 月 日 第 号
誓 約 書
私は、足立区の耐震促進施策の趣旨に賛同し、足立区木造住宅耐震診断
士及び木造住宅耐震改修施工者登録要綱に基づく耐震診断士・耐震改修施
工者登録申請を行うにあたり、以下の事項について同意するとともに、区と協
同して木造住宅の耐震化を進めるため、誠実に業務を遂行することを誓約い
たします。
１ 登録申請書に記載された事項等について、名簿等を作成し、区の窓口及び足立区ホー ムページ等により、広く区民に対し公開すること
２ 建築関連法令及びその他法令において、法令遵守の意識を徹底すること ３ 区民に対して不当に耐震診断、改修の勧誘をしないこと
４ 登録申請にあたり、勤務先の同意がなされていること
５ 不法な行為等により、耐震診断士または耐震改修施工者としての登録を取り消したと きは、足立区ホームページ等により公表すること
６ 足立区の耐震助成制度の内容理解に努め、耐震診断及び耐震改修工事についての知識 並びに技能についても維持向上に努めること
７ 耐震診断士及び耐震改修施工者としての業務の遂行について、区から是正指導及び指 示があった場合、異存なくこれに従うこと
８ 耐震診断及び耐震改修工事に係る実施見積りの作成は無料で行うこと
９ 木造住宅の耐震に関する相談を依頼された際は、無料で応じること
10 耐震診断または耐震改修工事を実施する際は、誠意を持って対応し、実施した耐震診 断等の内容に関する問い合わせなどについて、責任を持って対処すること
平成 年 月 日
会社名
代表者名 印
経 歴 書
（主任技術者）
住 所
電 話 ( )
氏 名 印
平
成・
昭和
年 月 日
生
①
学歴
（ ※ 指定学科卒業時のみ記入。卒業証明書を添付）※
学歴は建設業法第７条第２項イの要件で主任技術者を行う方のみ記入（卒業
証明書が必要）
学校
名
学部
・
学科
名等
昼夜間
の別
修
学
年別
在
学
期
間
(和暦)昼
・
夜
年制
年 月から
年 月まで
昼
・
夜
年制
年 月から
年 月まで
②
実務経験の内容及び経歴（
※
複数ある場合は、直近３件まで記載）
勤務先名称
所在地
在
職
期
間
実務
経験
の内容
技術的な業務を具体的に記入 年月～年月(和暦) 年月数
年 月から
年 月まで 年 ｹ月 年 月から
年 月まで 年 ｹ月 年 月から
年 月まで 年 ｹ月
在職期間合計 年 ケ月
（実務経験は直近から記入し、この証明の記載日までを算定してください。）
③
勤務先の証明
上記の実務
経験
の内容は、事実と
相違
ないことを
証明
します。
平成 年 月 日
証明者 勤務先名称 印
役職名
氏 名 印
※ 現在の勤務先で証明を受けてください。証明者は、原則として代表者とし、社印及び代表者印を必ず 押印してください。自営及び代表者の場合も自ら記名、押印してください。
耐震改修施工者登録申請書類チェックシート
登録番号（新規登録・更新登録 兼用）
会社名
番
号 登録申請書類の内容 ↓提出する書類にㇾ点チェ提出書類ック
１ 足立区木造住宅耐震改修施工者登録申請書 □ 第２号様式（指定様式）
２ 建設業の許可を証する書類 どちらか片方→ □ 建設業許可通知書（写し）
□ 建設業許可証明書（原本）
３
建設業の本社等が足立区内に
所在していることを証する書類 どちらか片方→
□ 会社の登記事項証明書（原本）
□ 建設業許可証明書（原本）
※会社の登記事項証明書は、管轄法務局の出張所等（登記所）にて交付しています。
※建設業許可証明書は、東京都知事許可の場合、東京都庁担当窓口にて交付しています。→別紙参照
４ 主任技術者の在籍を証する書類 □ 経歴書（指定様式）
５
主任技術者の要件を満たす書類 いずれか該当するもの１つ→
□ イ 卒業証明書(原本)と経歴書(指定様式) □ ロ 経歴書(指定様式)
□ ハ 免状、免許証等の写しと経歴書(指定様式)
主任技術者になるための要件（建設業法第７条第２項の法令文も参照して、確認してください）
イ：高等学校、中等教育学校の指定学科を卒業し、5年以上の実務経験を有する者、または大学・高等専門学校の指
定学科を卒業し、建設工事に関し３年以上の実務経験を有する者 →卒業証明書が必要 ロ：建設工事に関し１０年以上の実務経験を有する者 →卒業証明書は不要
ハ：施工管理技術者または建築士 →卒業証明書は不要
※卒業証明書は、卒業された学校にて交付されたものです。（卒業証書ではありません）
※卒業証明書は「イ」の要件をもって、主任技術者となる方が必要な書類です。「ロ」、「ハ」の要件をもって、 主任技術者となる方は不要です。
５ 登録耐震診断士として実施する耐震診断及び耐震改修工事等に
関する誓約書 □ 誓約書(指定様式)
６
①木造住宅の耐震改修工事に関する講習修了証の写し
②木造住宅の精密耐震診断に関する講習修了証の写し
□ ①講習修了証(日本防災協会発行) □ ②講習修了証(東京都防災・建築まちづくりセンター発行）
③足立区が実施する耐震診断、耐震改修工事に関する講習修了証の写し □ ③受講修了証(足立区発行)
※①、②、③いずれも申請日から２年以内もの
７ 耐震改修施工者登録申請書類チェックシート □ チェックシート（この書類です）
〈更新
登録の申請を行う
方へ〉旧
登録
証
は、
新
しい登録
証
の交
付時
に
必ず返却
して下さい。
日付 処理経過
【
別
紙】
建設業許可
証明
書の
発
行について
（建設業許可が東京都知事の場合）
建設業許可を有していることを
示
す
証明
書を
証明
書窓口で
発
行して
います。
交
付時間
午前９時００分
から
午後
５
時００分
まで
手
数
料
証明
書１通につき４
００円
※証明
書は都
庁
の窓口にて交
付
となります。
※
大
量
に
証明
書を
必
要とする
場合(50
枚
以上）は、事
前
に
ご
連
絡
くだ
さい。
※発
行申
込
書は
証明
窓口
備付
または、東京都都
市整備局
ホームペー
ジに
掲
載されております。
証明
書
案
内 東京都都
市整備局ＨＰ
http://www.toshiseibi.metro.tokyo.jp/kenchiku/kensetsu/
建設業許可
証明
書
発
行申
込
書
案
内 東京都都
市整備局ＨＰ
http://www.toshiseibi.metro.tokyo.jp/kenchiku/kensetsu/kensetsu_kyoka.htm
