再訂正】様式4（業務実績書） 青森港地方創生拠点整備事業に係る公募型プロポーザルについて 青森県庁ホームページ

様式４

青森港地方創生拠点整備事業プロポ ザル競技

業務実績書

設計担当構成員 業務実績

設計業務 う 延べ床面積 1,000 ㎡以上 新築 実績 業 務

発注者 業務場所 契約金額 最終

受 期間 業務完了年月

受注形態 用 途 構造 規模等 建築物完成年月

工事監理業務 う 延べ床面積 1,000 ㎡以上 新築 実績 業 務

発注者 業務場所 契約金額 最終

受 期間 業務完了年月

受注形態 用 途 構造 規模等 建築物完成年月 次 書類を添付し く さい

1) 種業務 う 一 入し 業務 契約書 写し

発注者 工事業務 契約金額等 確認 も し 契約書 よ 業務概要等 確認 い

施工担当構成員 業務実績

建築一式工事 う 延べ床面積 1,000 ㎡以上 新築 施工実績 工 事

発注者 施工場所 契約金額 最終

工 期 受注形態 用 途 構造 規模等 次 書類を添付し く さい

1) 直近年度 経営事項審査 総合評定値通知書 写し

「) 入し 工事 契約書 写し又 工事履行証明書

発注者 工事 契約金額等 確認 も し 契約書及び工事履行証明書 よ 工事概要等

確認 い場合 特 仕様書又 施工計画書 写し等 工事概要 確認 資料も併せ 添付す