[ 成 様式 ]
特
個人情報保護評価書
基礎項目評価書
評価書番号
評価書
17
期高齢者医療給付費
支給又
保険料
徴収
関
務
基礎項目評価書
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
所沢市
期高齢者医療給付費
支給又
保険料
徴収
関
務
特
個人情報ファイ
扱い
あた
特
個人情報ファイ
扱い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
影響
及ぼ
い
認識
特
個人情報
漏えいそ
他
態
発生させ
スク
軽減さ
せ
た
適切
措置
講
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
組
い
宣言
公表日
成
日
特記 項
評価実施機関
) 実施 い
〒 所沢市並木 目 番地 所沢市役所 階 市政情報センタ
特 個人情報ファイ 扱い 関 問合せ
連絡先 所沢市役所 健康推進部 国民健康保険課
]
特 個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
他 評価実施機関
法 根拠
評価実施機関 担当部署
情報照会 番号法 表第 情報提供 番号法 表第
健康推進部国民健康保険課 国民健康保険課長 森田 英明
特 個人情報ファイ
部署 所属長
) 実施 期高齢者医療情報ファイ
個人番号 利用
情報提供ネットワ クシステム 情報連携
法 根拠 番号法 表第 項目
実施 無
＜選択肢＞ ) 未 実施
[
関連情報
特 個人情報ファイ 扱う 務
務 称 期高齢者医療給付費 支給又 保険料 徴収 関 務
システム 称 期高齢者医療システム 統合 システム 中間サ バ
期高齢者医療広域連合規約 基 被保険者 資格管理 保険料 徴収等 行う 務 あ 番 号法 い 表第 項番 規 務 い 個人番号 用い
○高齢者 医療 確保 関 法 昭和 法 第 号 被保険者 係 申請等 理 そ 申請等 係 実 い 審査又 そ 申請等 対 応答 関 務
被保険者 係 申請等 理 申請等 係 実 い 審査 申請等 対 応答 関 務
○高齢者 医療 確保 関 法 被保険者証 被保険者資格証明書 特 疾病療養費 療 証又 限度額適用 標準負担額減額認 証 関 務 前号 掲 除く
被保険者証 関 務
被保険者資格証明書 関 務
限度額適用 標準負担額減額認 証 関 務
○高齢者 医療 確保 関 法 第 条 期高齢者医療給付 支給 関 務 期高齢者医療給付 支給 関 務
○高齢者 医療 確保 関 法 第 条第 項 措置 関 務 措置 関 務
○高齢者 医療 確保 関 法 第 条 時差 関 務 時差 関 務
○高齢者 医療 確保 関 法 第 条第 項 保険料 徴収又 条第 項 保険料 賦課 関 務
特 個人情報ファイ 扱者数 人
＜選択肢＞ ＜選択肢＞
) , 人 万人未満 ) 万人 万人未満 ) , 人未満 任意実施 評価対象 務 対象人数 何人
い値
断項目
[
対象人数
) 万人 万人未満 ) 万人
) 人 ) 人未満
] ]
万人 万人未満
い値 断結果
い値
断結果
基礎項目評価
実施
義務付
い 時点 計数 成 日 時点
重大 故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人 情報 関 重大 故 発生 た
[ 発生
) 発生 ) 発生あ
] ＜選択肢＞ 成 日 時点
扱者数
い 時点 計数
人未満
変更箇所
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
成9 日
関連情報
.評価実施機関 担当 部署
所属長
