浦 安 市 規 則 第 1 2 号
浦 安 市 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づ く 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定
及 び 児 童 福 祉 法 に 基 づ く 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 等 に 関
す る 規 則
( 趣 旨 )
第 1 条
こ の 規 則 は 、 障 害 者 自 立 支 援 法 ( 平 成 1 7 年 法 律 第 1 2 3 号 ) 、 障 害 者 自
立 支 援 法 施 行 令 ( 平 成 1 8 年 政 令 第 1 0 号 ) 、 障 害 者 自 立 支 援 法 施 行 規 則 ( 平 成
1 8 年 厚 生 労 働 省 令 第 1 9 号 ) 及 び 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づ く 指 定 計 画 相 談 支 援
の 事 業 の 人 員 及 び 運 営 に 関 す る 基 準 ( 平 成 2 4 年 厚 生 労 働 省 令 第 2 8 号 ) 並 び に
児 童 福 祉 法 ( 昭 和 2 2 年 法 律 1 6 4 号 ) 、 児 童 福 祉 法 施 行 令 ( 昭 和 2 3 年 政 令 第 7 4
号 ) 、 児 童 福 祉 法 施 行 規 則 ( 昭 和 2 3 年 厚 生 省 令 第 1 1 号 ) 及 び 児 童 福 祉 法 に 基
づ く 指 定 障 害 児 相 談 支 援 の 事 業 の 人 員 及 び 運 営 に 関 す る 基 準 ( 平 成 2 4 年 厚 生
労 働 省 令 第 2 9 号 ) に 定 め る も の の ほ か 、 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 及 び 指 定 障
害 児 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 等 に 関 し 必 要 な 事 項 を 定 め る も の と す る 。
( 指 定 申 請 )
第 2 条
障 害 者 自 立 支 援 法 第 5 1 条 の 2 0 第 1 項 又 は 児 童 福 祉 法 第 2 4 条 の 2 8 第 1 項
の 申 請 は 、 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 ・ 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 指 定 申 請 書
( 別 記 第 1 号 様 式 ) に 次 に 掲 げ る 書 類 を 添 え て 、 行 う も の と す る 。
( 1 )
定 款 及 び 登 記 事 項 証 明 書 又 は 条 例 等
( 2 )
役 員 等 名 簿
( 3 )
運 営 規 程
( 4 )
事 業 計 画 書
( 5 )
収 支 予 算 書
( 6 )
事 業 所 の 平 面 図
( 7 )
従 業 者 の 勤 務 体 制 一 覧 表
( 8 )
備 品 等 一 覧 表
( 1 1 )
資 産 状 況 を 示 す 書 類
( 1 2 )
利 用 者 又 は そ の 家 族 か ら の 苦 情 を 解 決 す る た め に 講 ず る 措 置 の 概 要
( 1 3 )
主 た る 対 象 者 を 特 定 す る 理 由 等
( 1 4 )
指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 に 係 る 誓 約 書 又 は 指 定 障 害 児 相 談 支 援
事 業 者 の 指 定 に 係 る 誓 約 書
( 1 5 )
そ の 他 市 長 が 必 要 と 認 め る 書 類
( 指 定 決 定 等 )
第 3 条
市 長 は 、 障 害 者 自 立 支 援 法 第 5 1 条 の 1 7 第 1 項 第 1 号 又 は 児 童 福 祉 法 第
2 4 条 の 2 6 第 1 項 第 1 号 の 規 定 に よ り 、 指 定 の 可 否 を 決 定 し 、 そ の 結 果 を 指 定
特 定 相 談 支 援 事 業 者 ・ 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 指 定 決 定 ・ 却 下 通 知 書 ( 別
記 第 2 号 様 式 ) に よ り 、 申 請 者 に 通 知 す る も の と す る 。
( 指 定 変 更 等 の 届 出 )
第 4 条
障 害 者 自 立 支 援 法 第 5 1 条 の 2 5 第 3 項 若 し く は 第 4 項 又 は 児 童 福 祉 法 第
2 4 条 の 3 2 の 規 定 に よ る 届 出 は 、 名 称 及 び 所 在 地 そ の 他 厚 生 労 働 省 令 で 定 め る
事 項 の 変 更 に 係 る も の に あ っ て は 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 ・ 指 定 障 害 児 相 談
支 援 事 業 者 変 更 届 出 書 ( 別 記 第 3 号 様 式 ) に 当 該 変 更 の 内 容 を 証 す る 書 類 を
添 え て 、 事 業 の 廃 止 、 休 止 又 は 再 開 に 係 る も の に あ っ て は 指 定 特 定 相 談 支 援
事 業 者 ・ 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 廃 止 ・ 休 止 ・ 再 開 届 出 書 ( 別 記 第 4 号 様
式 ) に よ り 、 そ れ ぞ れ 行 う も の と す る 。
( 補 則 )
第 5 条
こ の 規 則 の 施 行 に 関 し 必 要 な 事 項 は 、 市 長 が 別 に 定 め る 。
附
則
別
記
第 1 号 様 式
( 第 2 条 )
受 付 番 号
指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 ・ 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 指 定 申 請 書
年 月 日
浦 安 市 長 様
申 請 者 所 在 地 ( 設 置 者 ) 名 称
代 表 者 氏 名 ㊞
指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 又 は 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 を 受 け た い の で 、 障 害 者 自 立 支 援 法 第 5 1 条 の 2 0 第 1 項 又 は 児 童 福 祉 法 第 2 4 条 の 2 8 第 1 項 の 規 定 に よ り 関 係 書 類 を 添 え て 、 次 の と お り 申 請 し ま す 。
申
請
者
(
設
置
者
)
フ リ ガ ナ 名 称
主 た る 事 務 所 の 所 在 地
( 郵 便 番 号 - )
法 人 の 種 類 法 人 所 轄 庁
連 絡 先 電 話 番 号 フ ァ ク シ ミ リ 番 号
代 表 者 の 職 名 及 び 氏 名 職 名
フ リ ガ ナ
氏 名
代 表 者 の 住 所
( 郵 便 番 号 - )
フ リ ガ ナ 事 業 所 の 名 称 事 業 所 の 所 在 地
( 郵 便 番 号 - )
事 業 の 種 類 実 施 事 業 指 定 申 請 を す る 事 業 の 事 業 開 始 予 定 年 月 日 備 考
特 定 相 談 支 援 事 業 障 害 児 相 談 支 援 事 業
既 に 特 定 相 談 支 援 事 業 の 指 定 を 受 け て い る 場 合 は 、 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 所 番 号 指 定 年 月 日
既 に 地 域 相 談 支 援 事 業 ( 地 域 移 行 支 援 ) の 指 定 を 受 け て い る 場 合 は 、 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 所 番 号 指 定 年 月 日
既 に 地 域 相 談 支 援 事 業 ( 地 域 定 着 支 援 ) の 指 定 を 受 け て い る 場 合 は 、 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 所 番 号 指 定 年 月 日
介 護 保 険 法 の 居 宅 介 護 支 援 事 業 の 指 定 を 受 け て い る 場 合 は 、 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 所 番 号 指 定 年 月 日
介 護 保 険 法 の 介 護 予 防 支 援 事 業 の 指 定 を 受 け て い る 場 合 は 、 記 載 し て く だ さ い 。
事 業 所 番 号 指 定 年 月 日
( 備 考 )
1 「 受 付 番 号 」 欄 に は 、 記 載 し な い で く だ さ い 。
2 「 法 人 の 種 類 」 欄 に は 、 「 社 会 福 祉 法 人 」 「 医 療 法 人 」 「 特 定 非 営 利 活 動 法 人 」 「 株 式 会 社 」 「 有 限 会 社 」 等 の 別 を 記 載 し て く だ さ い 。
3 「 法 人 所 轄 庁 」 欄 に は 、 申 請 者 が 認 可 法 人 で あ る 場 合 に 、 そ の 主 務 官 庁 の 名 称 を 記 載 し て く だ さ い 。 4 「 実 施 事 業 」 欄 に は 、 今 回 申 請 を す る 事 業 の 種 類 に 「 ○ 」 を 記 載 し て く だ さ い 。
付 表 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 ・ 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 に 係 る 記 載 事 項 受 付 番 号
事
業
所
名 称 所 在 地
( 郵 便 番 号 - )
連 絡 先 電 話 番 号 フ ァ ク シ ミ リ 番 号
当 該 事 業 に つ い て 定 め て あ る 定 款 等 の 条 文 第 条 第 項 第 号
管
理
者
フ リ ガ ナ
住 所
( 郵 便 番 号 - ) 氏 名
生 年 月 日
当 該 事 業 所 に お け る 相 談 支 援 専 門 員 と の 兼 務 の 有 無 有 ・ 無 他 の 事 業 所 又 は 施 設 の 従 業 者 と の 兼 務 ( 以 下 、 有 の 場 合 記 載 ) 有 ・ 無
事 業 所 の 名 称 兼 務 す る 職 種
事 業 の 種 類 勤 務 時 間
従
業
者
の
職
種
・
員
数
相 談 支 援 専 門 員 そ の 他 の 者
専 従 兼 務 専 従 兼 務
常 勤 ( 人 ) 非 常 勤 ( 人 ) 常 勤 換 算 後 の 人 数 ( 人 )
他 の 事 業 所 又 は 施 設 の 従 業 者 と の 兼 務 ( 有 の 場 合 、 別 紙 に 記 載 ) 有 ・ 無
総
合
的
な
相
談
支
援
の
実
施
体
制
の
具
体
的
な
方
法
事 業 の 主 た る 対 象 と す る 障 が い の 種 類 の 定 め の 有 無 有 ・ 無
主 た る 対 象 と し て い な い 者 へ の 対 応 体 制
医 療 機 関 及 び 行 政 と の 連 携 体 制
計 画 的 な 研 修 又 は 当 該 事 業 所 に お け る 事 例 の 検 討 等 を 行 う 体 制
主
な
掲
示
事
項
営 業 日 営 業 時 間
主 た る 対 象 者 特 定 無 し ・ 身 体 障 が い 者 ・ 知 的 障 が い 者 ・ 精 神 障 が い 者 ・ 障 が い 児 そ の 他 の 費 用
通 常 の 事 業 実 施 地 域
添 付 資 料
定 款 及 び 登 記 事 項 証 明 書 又 は 条 例 等 、 役 員 等 名 簿 、 運 営 規 程 、 事 業 計 画 書 、 収 支 予 算 書 、 事 業 所 の 平 面 図 、 従 業 者 の 勤 務 体 制 一 覧 表 、 備 品 等 一 覧 表 、 指 定 相 談 支 援 又 は 障 害 児 相 談 支 援 の 提 供 に 当 た る 者 の 経 歴 書 、 実 務 経 験 証 明 書 又 は 実 務 経 験 見 込 証 明 書 、 資 産 状 況 を 示 す 書 類 、 利 用 者 又 は そ の 家 族 か ら の 苦 情 を 解 決 す る た め に 講 ず る 措 置 の 概 要 、 主 た る 対 象 者 を 特 定 す る 理 由 等 、 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 に 係 る 誓 約 書 又 は 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 に 係 る 誓 約 書 、 そ の 他
( 備 考 )
1 特 定 相 談 支 援 及 び 障 害 児 相 談 支 援 の 両 方 の 指 定 の 申 請 を す る 場 合 に つ い て も 、 本 様 式 1 枚 に ま と め て 提 出 し て く だ さ い 。
2 「 受 付 番 号 」 欄 に は 、 記 載 し な い で く だ さ い 。
3 「 兼 務 」 に つ い て は 、 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 所 、 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 所 、 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 所 と の 兼 務 を 除 く 。
4 「 総 合 的 な 相 談 支 援 の 実 施 体 制 の 具 体 的 な 方 法 」 に つ い て は 、 具 体 的 な 内 容 に つ い て 記 載 す る 他 、 そ れ ぞ れ 根 拠 と な る 書 類 も 提 出 し て く だ さ い 。 ま た 、 「 主 た る 対 象 と し て い な い 者 へ の 対 応 体 制 」 に つ い て は 、 「 事 業 の 主 た る 対 象 と す る 障 が い の 種 類 の 定 め の 有 無 」 が 有 の 場 合 に 記 載 し て く だ さ い 。
5 「 主 な 掲 示 事 項 」 に つ い て は 、 本 欄 の 記 載 を 省 略 し 、 別 途 資 料 と し て 添 付 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。
付 表 別 紙 他 の 事 業 所 又 は 施 設 の 従 業 者 と 兼 務 す る 相 談 支 援 専 門 員 に つ い て
他 の 事 業 所 又 は 施 設 の 従 業 者 と 兼 務 す る 相 談 支 援 専 門 員 を 全 て 記 載 し て く だ さ い 。
1
氏 名 事 業 所 の 名 称
フ リ ガ ナ 事 業 の 種 類 兼 務 す る 職 種
氏 名 勤 務 時 間
2
氏 名 事 業 所 の 名 称
フ リ ガ ナ 事 業 の 種 類 兼 務 す る 職 種
氏 名 勤 務 時 間
3
氏 名 事 業 の 名 称
フ リ ガ ナ 事 業 の 種 類 兼 務 す る 職 種
氏 名 勤 務 時 間
4
氏 名 事 業 の 名 称
フ リ ガ ナ 事 業 の 種 類 兼 務 す る 職 種
氏 名 勤 務 時 間
5
氏 名 事 業 の 名 称
フ リ ガ ナ 事 業 の 種 類 兼 務 す る 職 種
第 2 号 様 式
( 第 3 条 )
第
号
年
月
日
様
浦 安 市 長
印
指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 ・ 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 指 定 決 定 ・ 却 下 通 知 書
年
月
日 付 け で 申 請 の あ っ た 指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 又 は 指 定 障 害
児 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 に つ い て 、 障 害 者 自 立 支 援 法 第 5 1 条 の 1 7 第 1 項 第 1 号 又 は 児
童 福 祉 法 第 2 4 条 の 2 6 第 1 項 第 1 号 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 決 定 ・ 却 下 を し た の で 、
通 知 し ま す 。
1
決 定
事
業
所
番
号
事
業
所
の
名
称
事
業
所
の
所
在
地
申
請
者
の
名
称
申
請
者
の
所
在
地
申
請
者
の
代
表
者
氏
名
サ
ー
ビ
ス
の
種
類
指
定
の
年
月
日
指 定 の 有 効 期 間 の 満 了 年 月 日
2
却 下
理 由
教 示
1
こ の 決 定 に 不 服 が あ る 場 合 に は 、 こ の 決 定 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起
算 し て 6 0 日 以 内 に 、 浦 安 市 長 に 対 し て 異 議 申 立 て を す る こ と が で き ま す ( な お 、 こ
の 決 定 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 6 0 日 以 内 で あ っ て も 、 こ の 決 定
の 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 1 年 を 経 過 す る と 異 議 申 立 て を す る こ と が で き な く な り ま
す 。 ) 。
2
こ の 決 定 に つ い て は 、 こ の 決 定 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 6 か
月 以 内 に 、 浦 安 市 を 被 告 と し て ( 訴 訟 に お い て 浦 安 市 を 代 表 と す る 者 は 浦 安 市 長 と
な り ま す 。 ) 、 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き ま す ( な お 、 こ の 決 定 が
あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 6 か 月 以 内 で あ っ て も 、 こ の 決 定 の 日 の
翌 日 か ら 起 算 し て 1 年 を 経 過 す る と 処 分 の 取 消 し の 訴 え を 提 起 す る こ と が で き な く
な り ま す 。 ) 。 た だ し 、 上 記 1 の 異 議 申 立 て を し た 場 合 は 、 当 該 異 議 申 立 て に 対 す
る 決 定 が あ っ た こ と を 知 っ た 日 の 翌 日 か ら 起 算 し て 6 か 月 以 内 に 、 処 分 の 取 消 し の
第 3 号 様 式
( 第 4 条 )
指 定 特 定 相 談 支 援 事 業 者 ・ 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 変 更 届 出 書
年
月
日
浦 安 市 長
様
所 在 地
事 業 者
名 称
代 表 者 氏 名
㊞
年
月
日 付 け
第
号 を も っ て 決 定 の あ っ た 指 定 特 定 相 談 支 援 事
業 者 又 は 指 定 障 害 児 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 に 係 る 事 項 に つ い て 、 次 の と お り 変 更 が 生 じ
た の で 、 障 害 者 自 立 支 援 法 第 5 1 条 の 2 5 第 3 項 若 し く は 第 4 項 又 は 児 童 福 祉 法 第 2 4 条 の 3 2
の 規 定 に よ り 、 届 け 出 ま す 。
事 業 所 番 号
指 定 内 容 を 変 更 し た 事 業 所
名 称
所 在 地
変 更 が あ っ た 事 項 変 更 の 内 容
1 事 業 所 ( 施 設 ) の 名 称
( 変 更 前 ) ( 変 更 後 )
2
事 業 所 ( 施 設 ) の 所 在 地 ( 設 置 の
場 所 )
3 申 請 者 ( 設 置 者 ) の 名 称
4 主 た る 事 務 所 の 所 在 地
5 代 表 者 の 氏 名 及 び 住 所
6
定 款 等 及 び 登 記 事 項 証 明 書 又 は 条
例 等 ( 当 該 指 定 に 係 る 事 業 に 関 す
る も の に 限 る 。 )
7 事 業 所 の 平 面 図 及 び 設 備 の 概 要
8 事 業 所 の 管 理 者 の 氏 名 及 び 住 所
9
指 定 計 画 相 談 支 援 又 は 指 定 障 害 児
相 談 支 援 の 提 供 に 当 た る 者 の 氏 名
及 び 住 所
1 0 主 た る 対 象 者
1 1 運 営 規 程
変 更 年 月 日 年 月 日
( 備 考 )
1 当 該 項 目 番 号 を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。
2 変 更 内 容 が 分 か る 書 類 を 添 付 し て く だ さ い 。