別記第1号様式 第4条関係
落書き消去支援申
込
書
成 月 日
豊島区長 あ
申請者 住 所 氏 電 話 F A X
記 ように落書き消去を実施 落書き消去用具 貸与を申 込
記
.落書き消去実施計画
実施予定日 成 月 日
実施場所 い に○を く い
申請者住所に そ 他
実施箇所 い に○を く い
外壁 ア シャッタ
そ 他
落書き 大き 縦 cm × 横 cm 程度
使用 落書き い に○を く い
消去用具 落書き消去剤
スプレ 塗料 アイボ イ グレ
.確認事項
落書き消去用具 記 落書き消去実施計画に基 い 使用
落書き消去 発生 資源 各個人に い 処理
余っ 落書き消去用具 必 区に返却
区記入欄