様式
指 特 施設入居者生活 護 要事 説明書 家 前払い及び毎 払い方式
記入 日 成 日
記入者 林 明雄 所属 職 施設長
事業主体概要
事業主体 称 主 事 所 所 地及び電 番号そ 連絡
事業主体 称
法人 種類 株式会社
称
い
株式会社
事業主体 主
事 所 所 地
572-0015
大阪府寝 川市川勝 番 号
事業主体 連絡
電 番号
ＦＡＸ番号
あ http://www.popura.jp
事業主体 表者
職 及び氏
職 表 締役
氏 澤 昇
事業主体 大阪府 実施 護サ ビ
護サ ビ 種類 事業所 称 所 地
居宅サ ビ
訪問 護
あ ﾒﾃｨｶ 訪
問 護事業所
寝 川市秦 24-4
訪問入浴 護
あ ﾒﾃｨｶ 訪
問入浴 護
寝 川市秦 24-4
訪問看護 あ
訪問 ビ テ ョン あ
居宅療養管理指 あ 薬 寝 川市川勝 11-28
通所 護 あ サ高住 香 園 枚方市香 園 14-28
通所 ビ テ ョン あ
短期入所生活 護 あ
短期入所療養 護 あ
特 施設入居者生活 護 あ
福祉用具 あ ﾒﾃｨｶ 寝 川市川勝 11-28
特 福祉用具販売 あ ﾒﾃｨｶ 寝 川市川勝 11-28
地域密着型サ ビ
夜間 応型訪問 護 あ
認知症 応型通所 護 あ
規模多機能型居宅 護 あ
認知症 応型共 生活 護 あ
地域密着型特 施設入居者生活 護 あ
地域密着型 護老人福祉施設入所者生活 護 あ
居宅 護支援 あ ﾀ 寝 川市川勝 11-28
居宅 護予防サ ビ
護予防訪問 護 あ ﾒﾃｨｶ 寝 川市秦 24-4
護予防訪問入浴 護 あ ﾒﾃｨｶ 寝 川市秦 24-4
護予防訪問看護 あ
護予防訪問 ビ テ ョン あ
護予防居宅療養管理指 あ 薬 寝 川市川勝 11-28
護予防通所 護 あ サ高住 香 園 枚方市香 園 14-28
護予防通所 ビ テ ョン あ
護予防短期入所生活 護 あ
護予防短期入所療養 護 あ
護予防特 施設入居者生活 護 あ
護予防福祉用具 あ ﾒﾃｨｶ 寝 川市川勝 11-28
特 護予防福祉用具販売 あ ﾒﾃｨｶ 寝 川市川勝 11-28
地域密着型 護予防サ ビ
護予防認知症 応型通所 護 あ
護予防 規模多機能型居宅 護 あ
護予防認知症 応型共 生活 護 あ
護予防支援 あ
護保険施設
護老人福祉施設 あ
護老人保健施設 あ
施設概要
施設 称 所 地及び電 番号そ 連絡
施設 称
い う う う
護付 料老人
施設 所 地
572-0013
大阪府寝 川市 井 丘 目 番 号
施設 連絡
電 番号
ＦＡＸ番号
あ http://www.popura.jp
施設 開設 日 成 日
施設 管理者 職 及び氏
職 施設長
氏 林 明雄
施設 主 利用交通手段
京阪 香 園 駅 京阪 井団地 停 車 約 ｍ 歩約
施設 類型及び表示事 特 施設入居者生活 護 護予防特 施設入居者生活 護
護保険事業所番号
特 施設入居者生活 護 事業 開始 日又 開始予 日及び指 又 許 日 指
又 許 更新 場合 そ 日
事業 開始 予 日 成 日
指 日 成 日
業者 関 事
職種 業者 人数及びそ 勤 形態
料老人 人数及びそ 勤 形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人 数
専 非専 専 非専
施設長 生活相談員 看護職員
護職員
機能訓練指 員
計 作成担当者
栄養士
調理員
事 員
そ 業者
逬間 う 常勤 業者 勤 時間数
※ 常勤換算人数 当 事業所 業者 勤 延時間数 当 事業所 い 常勤 業者
勤 時間数 除 当 事業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算
人数 いう
業者 あ 護職員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
社会福祉士 護福祉士 護職員基礎研修
訪問 護員
訪問 護員
訪問 護員
護支援専門員
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
理学療法士 作業療法士
言語聴覚士
看護師及び准看護師 柔道整復士
あ 摩ﾏ 指 師
夜勤 行う看護職員及び 護職員 人数
人 数 夜勤帯 均人数
16.30時～ 翌 時
最 時人数
休憩者等 除く
看護職員
特 施設入居者生活 護 提供 当 業者 人数及びそ 勤 形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専 非専 専 非専
生活相談員
看護職員 護職員
機能訓練指 員
計 作成担当者
そ 業者
逬間 う 常勤 事者 勤 時間数
※ 常勤換算人数 当 事業所 業者 勤 延時間数 当 事業所 い 常勤 業者 勤
時間数 除 当 事業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 人数 いう
業者 あ 護職員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
社会福祉士 護福祉士 護職員基礎研修
訪問 護員
訪問 護員
訪問 護員
護支援専門員
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
専 非専 専 非専
理学療法士 作業療法士
言語聴覚士
看護師及び准看護師 柔道整復士
あ 摩ﾏ 指 師
管理者 職 兼 無 あ
管理者 い 当 業 係 資
格等 あ
資格等 称
特 施設入居者生活 護 利用者 看護職員及び 護職員 常勤換算方
業者 当 護サ ビ 係 業 事 経験 数等
看護職員 護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 間 採用者数
前 間 職者数
業 事 経験 数
満 者 人数
満 者 人数
満 者 人数
10 満 者 人数 10 者 人数
機能訓練指 員 計 作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 間 採用者数
前 間 職者数
業 事 経験 数
満 者 人数
満 者 人数
満 者 人数
10 満 者 人数 10 者 人数
サ ビ 容
施設 運営 関 方針
入居 方 心 暮 生活 場 提供 情報公開 共 基礎 療
機関 施設 連携 全 職員 質 高い 心 護 提供
テ 向 整理 整頓 清潔保持 施設改善
入居者 位 考え方 全職員 持 実践 行い
護サ ビ 容 利用 員等
個 機能訓練 実施 護報酬 加算 無 あ
夜間看護体制加算 護報酬 加算 無 あ
看 護体制 実施 護報酬 加算 無 あ
提供体制強化加算 加算 護報酬 加算 無 あ
認知症専門 加算 護報酬 加算 あ
人員配置 手厚い 護サ ビ 実施 無 あ
利用者 個 的 選択 護サ ビ 実施状況
協力 療機関 称 療法人協仁会 松病院 松診療所 西 ﾆ
協力 容 松病院 科 吸器科 消化器科 科 児科 整形 科 泌 器科 耳鼻咽喉科
眼科 皮膚科 歯科 放射線科 ビ テ ョン科 麻酔科
松診療所 科 消化器 科 西 ﾆ 科
協力歯科 療機関
あ そ 称
療法人協仁会 松病院歯科
協力 容
訪問診療
要 護時 居室 住替え 関 事
要 護時 護 行う場所
入居後 居室 住 替え 場合
時 護室 移 場合
断基準 手 い
そ 容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
入居 時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
そ 変更 無 あ
そ 容
護居室 移 場合
断基準 手 い
そ 容 師 断 護 場合 認知症 逭 場合
利用者及び身元引 人 相談 集中看護 護
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
方式
入居 時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
そ 変更 無 あ
そ あ
断基準 手 い
そ 容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
入居 時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 変更 無 あ
そ 変更 無 あ
そ 容
施設 入居 関 要件
自立 い 者 象 あ
要支援 者 象 あ
要 護 者 象 あ
留意事
契約 解除
容
場合 日 猶予期間 契約 解除 事 あ
入居申込書 虚偽 事 掲載 そ 方法 入居
利用料等 支払 当 理 く ヶ 遅延 利用料 支払う う 催
告 わ 支払わ い
長期 ヶ 居室 空 契約 意志 い
認
療機関 入院 ヶ 居室 空
共 生活 秩序 乱 行 あ
入居者 当 業員 身体 生 害 及 恐
あ
そ 入居契約事 違
入居者 方 契約 解除 う 日 予告期間 必要
体験入居 容
入居希望者 体験入居 能 伴者 緒 体験入居 頂
期間限 日 費用 日 人 税込
記費用 宿泊費 護費 食費 食 含
護 必要 い方 伴者 様 金額 頂
入居 員 人
入居者 状況
入居者 人数 報告 関 計 基準日 前 日
要 護 要 護 要 護 要 護 要 護 合計
歳 満
歳 歳 満
歳 歳 満
歳
自立 要支援 要支援 合計
歳 満
歳 歳 満
歳 歳 満
歳
入居者 均 齢 歳 ヶ
入居者 男女 人数 男性 女性
入居率 時的 い 者 含 ％
前 居 者 人数
要 護 要 護 要 護 要 護 要 護 合計 自宅等
社会福祉施設 療機関 死亡者
そ
自立 要支援 要支援 経過的要 護 合計
自宅等
社会福祉施設 療機関 死亡者
そ
入居者 入居期間
入居期間 ヶ 満
ヶ
満 満 10 満
10
15 満 15
施設 設備等 状況
建物 構造
建築基準法第 条第 号 規 耐火建築物 あ
建築基準法第 条第 号 規 準耐火建築物 あ
居室 状況
室数 人数 居室 床面
積
般居室個室 あ ㎡
般居室相部 あ
㎡
㎡
㎡
護居室個室 あ 18.02㎡
護居室相部 あ
㎡ ㎡
㎡
時 護室 あ ㎡
共用便所 設置数
う 男女 応 能 数
う 車い 等 応 能 数
個室 便所 設置数
個室 便所 設置割合 ％
う 車い 等 応 能 数
浴室 設備状況 浴室 数
個浴 大浴槽 特殊浴槽 浴
そ 浴室 設備 関 事
食堂 設備状況 テ 洗面 テ ビ 配置 い
入居者等 調理 行う設備状況 あ
そ 共用施設 設備状況
あ そ 容 洗濯室 健康管理室 談 コ キッチン 配置
い 応状況
そ 容
居室 共用施設 く建物全体 い
緊急通報装置 設置状況 部あ 全居室 あ
線電 回線 設置状況 部あ 全居室 あ
テ ビ回線 設置状況 部あ 全居室 あ
施設 敷地 関 事
敷地 面積 ㎡
事業所 運営 法人 所 部あ あ
抵当権 設 あ
借 借地
あ
契約期間 始 終
契約 自動更新 あ
施設 建物 関 事
建物 構造 鉄筋 建
建物 延床面積 ㎡
事業所 運営 法人 所 部あ あ
抵当権 設 あ
借 借家
あ
契約期間 始 成17 12 1日 終 成24 30日
利用者 苦情 応 窓口等 状況
事業主体 施設 設置 い 利用者 苦情 応 窓口
窓口 称 護付 料老人 苦情相談窓口
電 番号
応 い 時間
日 時 ～ 時
土曜 時 ～ 時
日曜 祝日 時 ～ 時
休日等 記 時間
記 利用者 苦情 応 主 窓口等
窓口 称 部苦情相談窓口
電 番号
応 い 時間
日 時 ～ 時
土曜 時 ～ 時
日曜 祝日 休日
休日等 日曜 祝日 土曜日午後
サ ビ 提供 賠償 事故 発生 応
損害賠償責任保険 加入状況
あ そ 容
東京海 日動 施設賠償責任保険 昇降機賠償責任保険
そ 護サ ビ 提供 賠償 事故 発生 応 関
あ
そ 容
サ ビ 提供 容 関 特色等
そ 容 Ａ ～Ｐ 看護師 配置
人 家族様 意 あ 師 診断 当 化指針 沿 看 護
行 い
食事 隣 農園 四季折々 採 菜 果物 食 使用 大阪エコ農産物 認
証 米 提供 頂い
利用者等 意見 把握 体制 第 者 評価 実施状況等
利用者 ン 調査 意見箱等利用者 意見等 把握 組 状況
あ 実施 日 成
当 結果 開示状況 あ
第 者 評価 実施状況
あ
実施 日
実施 評価機関 称
利用料金
利用料 支払い方法 時金方式 払い方式 選択方式
敷金 家 ヶ
時金方式
時金及び 単位 支払う利用料
齢 応 金額設 あ
要 護状態 応 金額設 あ
料金 ン
ン 称 時金 額 訳
計 家 相
当額 護費用 食費 熱水費 管理費
時金方式 2,100,000 153,120 92,000 54,000 居室電気 42,120
※ 護保険サ ビ 自己負担額 含 い
算
根 拠
家 相当額 土地 借家料 居室 現状回復費用 借入利息等 基礎 均 等 案
想 居住期間等 係 家 相当額
護費用 ※ 護保険サ ビ 自己負担額 含 い
食費 日 1,800 (朝食308 昼食720 食772 ｻ30日 54,000
熱水費
居室使用 実費 電気 タ 請求
管理費 共用施設等 維持管理費 事 通信費 水道料金 居室及び共用部 清掃費
熱費 共用部 人件費 施設長 生活相談員 事 員
時金
家 35,000 ｻ60ヶ
時金 償却 関 事
償却開始日 設 入居日 入居
初期償却率 ％
想 居住期間 超え 契約
場合 備え 領 額
権利金等 ※ 額
※ 成24 3 31日 老人福祉法第29条第1 規 出 施設 限
償却 数
想 居住期間
ヶ
契約終了時返還金 算 方法及び返還金 例
返還金 5 償却日割 単価ｻ居住日数
保全措置 実施状況 あ 保全 京都銀行
契約終了 返還金 い
起算日 入居日
契約終了日 利用期間 係 利用料及び現状回復 費用 算 方法
返還金 平 ｻ 入居日～契約終了 日数
時金 支払方法
払い方式
単位 支払う利用料
齢 応 金額設
要 護状態 応 金額設
料金 ン
ン 称 額 訳
計 家 相当額 護費用 食費 熱水費 管理費
払い方式 188,120 92,000 54,000 居室電気 42,120
※ 護保険サ ビ 自己負担額 含 い
算
根 拠
家 相当額 土地 借家料 居室 現状回復費用 借入利息等 基礎 均
等 案 想 居住期間等 係 家 相当額
護費用 ※ 護保険サ ビ 自己負担額 含 い
食費 日 1,800(朝食308 昼食720 食772 ｻ30日 54,000
熱水費
居室使用 実費 電気 タ 請求
管理費 共用施設等 維持管理費 事 通信費 水道料金 居室及び共用部
熱費 共用部 清掃費 人件費 施設長 生活相談員 事 員
時金方式 払い方式共通
護保険サ ビ 自己負担額
容 ※要 護 応 護費用 割 徴
人員配置 手厚い場合 護サ ビ 再掲 あ
容
利用料 額 日額
算 根拠
支払い
方法
単位 日割 計算 無 あ
利用者 個 的 選択 生活支援サ ビ 利用料
個 的 選択 生活支援サ ビ あ
算 根拠
料金改 手
運営懇談会 議決
そ
料老人 設置時 老人福祉法第 条第 規 出 あ
料老人 設置運営指 指針 適合事
あ そ 容
護保険給付 サ ビ 要 費用
額 場合 利用料 額
管理費 あ 39,000 消費税
あ 場合 そ 使途
共用施設 維持管理費 事 通信費 水道料金 居室及び共用部 熱費 共
用部 清掃費
人件費 施設長 生活相談員 事 員
食費 あ 50,000 消費税
あ 場合 そ 容
日 1,800(朝食308 昼食720 食772 ｻ30日 54,000
熱水費 あ 居室 電気 各居室 タ
利用者 個 的 選択 護サ ビ 利用料
人員配置 手厚い場合 護サ ビ あ
あ 場合 そ 容及び利用料
あ 場合 護保険給付及び利用者負担 入
え い額 充当 合理的 積算根拠
あ
個 的 選択 護サ ビ あ
あ 場合 そ 容及び利用料
家 相当額 あ
そ 必要 額利用料 あ
あ 場合 そ 容及び利用料
居室 電 利用 場合 料金 自身 支払い頂
護保険 係 利用者負担
護保険法 等 人 利用者負担金 関係法 基 い 契約期間中 関
係法 改 場合 改 後 金額 適用
支払方法
記 係 請求書 入居者又 身元引 人 毎 15日 付 当 27日 指
銀行口 引 落 但 27日 土曜日 日曜日 祝祭日 当 場合 当日
翌銀行営業日 引 落
翌 家 相当額 管理費 食費
前 食事清算 居室 電気 護保険 係 利用料 護保険 象 サ ビ 利用料等
改
事業者 前 費用 改 あ 目的施設 所 地域 自治体 発表 消費者物価
指数及び人件費等 案 第7条 運営懇談会 意見 聴い うえ 行 う
サ
ビ
提供
関
相談
苦情
い
所
地
大阪府
井
丘
目
番
号
護付
料老人
事業所
窓口
電
番号
072-831-8383
ＦＡＸ
072-831-8388
付時間
日
～
土曜
～
日
祝日
休
所
地
大阪府寝
川市池
西
番
号
総合
ンタ
高齢
護室
市
窓口
電
番号
072-838-0518
ＦＡＸ
072-838-0102
寝
川市
付時間
日
～
土
日
祝日
休
所
地
口市京阪
通
福祉部健康生
い室
護福祉課
市
窓口
電
番号
06-6992-1221
ＦＡＸ
06-6995-2011
口市
付時間
日
～
土
日
祝日
休
所
地
枚方市大垣
健康部高齢社会室
市
窓口
電
番号
072-841-1221
ＦＡＸ
072-844-0315
枚方市
付時間
日
～
土
日
祝日
休
所
地
大東市谷川
福祉保健部高齢
護課
市
窓口
電
番号
072-872-2181
ＦＡＸ
072-872-8080
大東市
付時間
日
～
土
日
祝日
休
所
地
門
市中
保健福祉部高齢福祉課
市
窓口
電
番号
06-6780-5200
ＦＡＸ
06-6780-5201
門
市
付時間
日
～
土
日
祝日
休
所
地
四條畷市中
所
地
交
市天
原
保健福祉部
護保険課
市
窓口
電
番号
072-893-6400
ＦＡＸ
072-895-6065
交
市
付時間
日
～
土
日
祝日
休
所
地
大阪市中央
常盤
中央大通
Ｆ
ビ
大阪府国民健康保険団体連合会
公的団体
窓口
電
番号
06-6949-5418
ＦＡＸ
付時間
日
～
土
日
祝日
休
そ
高齢者虐待防 い
事業者 利用者等 人権 擁護 虐待 防 等 次 掲 必要 措置 講
研修等 通 業者 人権意識 向 知識 技術 向
個 支援計 作成 適 支援 実施
業者 支援 あ 悩 苦労 相談 体制 整え 業者 利用者等
権利擁護 組 環境 整備
秘密保持 個人情報 保護 使用 意等
事業者及び事業者 使用 者 業者 いう サ ビ 提供 知 得
利用者及びそ 家族 秘密 当 理 く 第 者 漏 秘密 保持
義 サ ビ 提供契約 終了 後 い
事業者 利用者 予 文書 意 得 い限 サ ビ 担当者会議等 い 利用者
個人情報 用い 利用者 家族 個人情報 い 予 文書 意 得 い限
サ ビ 担当者会議等 利用者 家族 個人情報 用い
事故発生時 緊急時 応 連絡 い
当事業所 利用者 行う 護予防 特 施設入居者生活 護 提供 事故 発生
場合 速 利用者 家族 市 等 連絡 行う 必要 措置 講
当事業所 利用者 行 護予防 特 施設入居者生活 護 提供 賠償
事故 発生 場合 損害賠償 速 行い
苦情 応 体制及び手
苦情又 相談 あ 場合 利用者 状況 細 把握 必要 応 訪問 実施 状
況 聞 事情 確認 行い 利用者 立場 考慮 事実関係 特 慎 行い
相談担当者 把握 状況 管理者 検討 行い 当面及び 後 応 決
応 容 基 必要 応 関係者 連絡調整 行う 利用者 必 応方法 含
結果報告 行い 時間 要 容 そ 旨 翌日 連絡
施設 利用 あ 留意事
要事 説明 日
説明 日 日
法人 株式会社
表者 表 締役 澤 昇 施設 護付 料老人
説明者署
記 容 説明 事業者 確
利用者 住所
氏
理人 住所
添
護サ ビ 等 覧表
要支援 ～ ～ 要 護 ～
護 行う場所 護居室 護居室
護保険給付
時金及び 額利用
料 含 サ ビ
途利用料金 徴
実施
サ ビ
護保険給付
時金及び 額利用
料 含 サ ビ
途利用料金 徴
実施
サ ビ
護サ ビ
○巡回
昼間9:00～17:00
夜間17:00～9:00
○食事
○排 排
交換
○入浴等
清 般浴
特浴
○身辺 体位変換
居室 移動
衣類 着脱
身
○機能訓練
○通院
協力 療機関 通院
協力 療機関
通院
○緊急時 応
コ
○ 化 指 針 沿
看 護
時間 時間
及び希望時間 毎食時実施
必要 応 実施
必要 応 実施
逬 回
逬 回
逬 回
時実施 時実施
起床時 就寝前
汚 時 時実
施
起床後実施
起床後実施
必要 応 実施
必要 応
実費負担
必要 応 実施
時間
時間 応
時間 時間
及び希望時間 毎食時実施
必要 応 実施
必要 応 実施
逬 回
逬 回
逬 回
時実施 時実施
起床時 就寝前
汚 時 時実
施
起床後実施
起床後実施
必要 応 実施
必要 応
実費負担
必要 応 実施
時間
要支援 ～ ～ 要 護 ～
護 行う場所 護居室 護居室
護保険給付
時金及び 額利用
料 含 サ ビ
途利用料金 徴
実施
サ ビ
護保険給付
時金及び 額利用
料 含 サ ビ
途利用料金 徴
実施
サ ビ
生活サ ビ
○生活サ ビ
居室清掃 ネン交換
日常 洗濯
○食事
居室配膳 膳
入居者 好 応
特 食事
○理美容サ ビ
○ 行
物
通常 利用 域
通常 利用 域
役所手
金銭 貯金管理
原則毎日
逬 回
逬 回
必要 応 実施
原則毎日
逬 回 期実施
必要 応 実施
必要 応 実施
ン 実費負担
指 日 実施
実費負担
交通費実費負担
原則毎日
逬 回
逬 回
必要 応 実施
原則毎日
逬 回 期実施
必要 応 実施
必要 応 実施
ン 実 費 負 担
指 日 実施
実費負担
交通費実費負担
健康管理サ ビ
期健康診断
健康相談
生活指 栄養指
服薬支援
生活 記録
排便 睡 等
時実施
必要 応 実施
必要 応 実施
時実施
回実施実費
時実施
必要 応 実施
必要 応 実施
時実施
要支援 ～ ～ 要 護 ～
護 行う場所 護居室 護居室
護保険給付
時金及び 額利用
料 含 サ ビ
途利用料金 徴
実施
サ ビ
護保険給付
時金及び 額利用
料 含 サ ビ
途利用料金 徴
実施
サ ビ
入 院 時 及 び 入 院 中
サ ビ
療費
移 サ ビ
協力 療機関
協力 療機関
入 院時 行
協力 療機関
協力 療機関
入院中 洗濯物交換
物
入院中 見舞い訪問
要望 応 実施
要望 応 実施
必要 応 実施
必要 応 実施
実費負担
行支援
行支援
要望 応 実施
要望 応 実施
必要 応 実施
必要 応 実施
実費負担
行支援
行支援
そ サ ビ
エ ョン
活動
実費負担 実費負担
実費負担 実費負担
自立 要支援及び要 護状態 応 護サ ビ 等 覧表 作成 自立 要支援 ～ 要 護
～ 場合 覧表 わ く 観 覧表 サ ビ 容 表現
あ 場合等 適 複数 差 支え い
記サ ビ 目 い く 記載 事 挙 サ ビ 提供 状況 応
適 目 序 変更 目 追加等 行 差 支え い
記入 当 回数及び費用負担 明
