．事業主体概要
様式1
護付
料老人
い家寝
川
要
項説明書
業主体 称 主 所 所 地及 電 番号そ 連絡
業主体 称
法人 種類
成 「7 7 1日現
い あ うい
記入 日
成「7
7
1日
営利法人
業主体 連絡
電 番号
氏
株式会社
ＦＡＸ番号 06-6456-5642
あ Ｍ下下た野//続ぐ三此「1.続Ｔ.Ｏた/
訪問 護 業 護予防訪問 護 業 居宅 護支援 業
福祉用具貸 業 護予防福祉用具貸 業
特定福祉用具販売 業 護予防特定福祉用具販売 業
特定施設入居者生活 護 業 護予防特定施設入居者生活 護 業 通所 護 業 護予防通所 護 業
認知症対応型共 生活 護 業 護予防認知症対応型共 生活 護 業 訪問看護 業 護予防訪問看護 業
職 表 締役
護 種類 業所 称 所 地
業主体 設立 日
成5 11 1日
業主体 行 い
主 業等
業主体 大阪府 実施 護
業主体
主 所
所 地 記入者
〒5」0-000」
大阪府大阪市北 堂島「 目「番「号 近鉄堂島 10
依
山
和輝
所属 職い家
寝
川
管理者
業主体 表者 職 及 氏
称
06-6456-5633
居宅
訪問 護 あ
吹
大阪府吹 市 金 「-4-16
東淀川
大阪府大阪市東淀川 新 4-21C-101
豊中
大阪府豊中市北桜塚「 目」番11号 J＞ 「01
高槻
大阪府高槻市大手 」-6」 中本 泊
大阪府 市京阪本通1-」-「 新近藤 4泊
茨木
大阪府茨木市水尾 目14-5
淀川
大阪府大阪市淀川 新北 目重-10エコ
城東
訪問 護 あ
大阪府大阪市 遠 5-「-1 長谷川第
西成
大阪府大阪市西成 千本中1-1-1 エ 岸 」05号
東
大阪府大阪市東 辺 「 目11-4」
北
大阪府大阪市北 国 寺「-1-14
Ａ 5Ｆ
鶴見
大阪府大阪市鶴見 堤5 目」番「里号
０A＜A９A「 「01号
港
大阪府大阪市港 市岡1-4-「4 宅情報 」泊
阿倍
大阪府大阪市阿倍 昭和 1-里-「6 ｲﾔ 「01
之
大阪府大阪市 之 粉浜西 1-里-里奈 之 1泊
大阪府堺市北 中百舌鳥 6 里16 ２泊低 「泊
東大阪
大阪府東大阪市 阪本 1-1-」「 大 4Ｆ
王寺
大阪府大阪市 王寺 東高津
」番6号 号室
大
大阪府大阪市大 尾 」-1」-5 中 号 大阪市 喜連西5-4-」6
コ 喜連1泊
生
大阪府大阪市生 桃谷1-10-「0 ンコ 1
西淀川
大阪府大阪市西淀川 御幣島 1 目16番」号 立知 1Ｆ
花
大阪府大阪市 花 梅香」-「」-14 ２０梅香1 店舗
旭
大阪府大阪市旭 高殿6-重-16 ワ 旭101号室
寝 川
大阪府寝 川市 」 目重-5
福島
大阪府大阪市福島 海老 5-「-7
阪 号
東成
大阪府大阪市東成 東 橋1-1-」 山川 「
門真
大阪府門真市速見 里-「4 第 山本 「0「号
国
大阪府大阪市淀川 宮原」-」-11 新大阪 」01号
大阪府大阪市東淀川 「-7-1
ウエ 10「号室
尾
大阪府 尾市北本 1-「-1「 昭和 「泊
中央
大阪府大阪市中央 谷 6-1-14 谷 大治 」泊 A室
大日
大阪府 市大日 」-1-重
大日 Ｆ
千 丘
大阪府吹 市長 東1「-」「 エ 千 丘
鴻
大阪府東大阪市鴻 本 1番1重号
ン ン 1
う 山
大阪府堺市堺 北 国 丘 里 里-15
「1森 路
大阪府大阪市旭 新森」-4-「5 山本 1
金剛
大阪府富 林市久 喜 「-4-重
ﾅ ｨ「0「
千 中央
大阪府豊中市 新 1 目「4番地 千 中央 110号室
山
大阪府吹 市山 東「 目17番「重号「
1 尾
大阪府 尾市跡部北 1 目」番16号
1九条
大阪府大阪市西 九条1 目6-1里 木 家 「01
1長居
大阪府大阪市長居西「 目14番重号
ン 101
寺方
大阪府 市東 1-「7-14 中 ン ン10」
1
大阪府豊中市 西 「-「「-1「 木 」
1堺
）佐＊ ０AB佐３＊」 低号室
1加島
大阪府大阪市淀川 加島 4-15-5 「
「1 之
大阪府大阪市 之 加賀 」 目」-17 之 」01号室
「1弥刀
大阪府東大阪市金岡1 目16-」 . Ｉ 「 泊号室
「1 北
大阪市 加美東 目 番 号
「1 え
大阪市城東 諏訪」-5-」「 藤伊コ 101号室
「1新 宮
大阪市西成 萩之茶 目1番11号 ン ウ 「 「01号室
「1富
大阪府高槻市富 」-11-」 ン Ⅱ101号
「1淡路
大阪府大阪市東淀川 淡路4-「-15
「1
大阪府大阪市福島 5-14-「5 日東 「 「0「号室
「1城北 園通
大阪府大阪市都島 大東 「-」-7 エ ワ 杉1 10「号室
「1浜 西
大阪府大阪市 之 浜 西「-11-1里 コ 「05号
「1北巽
大阪府大阪市生 巽北4-14-1重 キ
「1大 尾
大阪府大阪市大 尾」-15-17 猪本 ン ン1
「1 わ
大阪府茨木市沢良宜東 1」-1」 ン 茨木1
「1寺
大阪府大阪市 王寺 大道5-5-1「 101号
「1あ
大阪府大阪市 苅 5-15-1里 あ 「 「01号室
「1豊新
大阪府大阪市東淀川 豊新「-4-11 豊新 105号室
「1鴫
大阪府大阪市城東 中浜1-「1-1「 ンエ ン 緑橋1泊
「1樟葉
大阪府大阪市枚方市 楠葉1-1-16 101号
あ
あ
あ あ あ
寺川店舗「 「0「号室
「1西 辺
大阪府大阪市阿倍 西 辺 1-4-「1 泊つ２Ｔ８此西 辺1 （号
「1高
大阪府 尾市高 北1-1「1-」
第 山本 「0「号
大阪市西淀川 姫島1 目「1-11
姫島英 「-（
「1 国ヶ丘
大阪府堺市堺 向陵西 4-1-6
国ヶ丘 ン ン「 」号室 「1姫島
大阪府門真市速見 里-「4
通所 護 あ
ン い
「1針中
大阪市東 湯 4 目1里番」号
湯 Ａ棟101号室
「1鶴見橋
大阪市西成 梅 」 目5番「4号
ン 花園106号室
「1朝潮橋
大阪市港 凪「 目17番16号
朝潮橋
「1初芝
大阪府堺市東 日置荘西 4 目」6-1」
渡辺 「
訪問入浴 護
大阪府大阪市淀川 塚本」-7-1重
ン
～ 門真 ン
大阪府門真市速見 里-「4
ン 第 山本 「0「号
訪問 ン
訪問看護
訪問看護
～ 淀川 訪問看護
あ
訪問看護 大阪府大阪市淀川 塚本」-7-1重
ン ～ 淀川
訪問看護
～ 門真
ン 大阪府大阪市中央 常盤
い家 わ 目」番16号
大阪市東淀川 大道 」 目「番14号
ン 大阪府大阪市淀川 木川東
い家 わ 1 目10番」「号
復活 大阪府大阪市淀川 木川東4-1「-「5
短期入所療養 護
淀川 オ 新大阪 ン 101
通所 ン
護付 料老人 大阪府吹 市 金 「-4-16
い家吹
護付 料老人 大阪府箕面市半 」 目14番10号
護付 料老人 大阪府茨木市水尾1 目14番5号
い家茨木
護付 料老人 大阪府大阪市東淀川 大隅1-」-「重
い家箕面
い家東淀川大隅
護付 料老人 大阪府大阪市 花 高見「-7-」
い家 花高見
護付 料老人 大阪府大阪市大 尾1-1里-1
い家大 尾
護付 料老人 大阪府大阪市東成 路「 目4-「「
い家深 橋
訪問 護 あ
短期入所生活 護 居宅療養管理指
特定施設入居者生活 護 あ
北摂
大阪府吹 市山 東1-」5-1 第5清涼 ン ン106号室
規模多機能型居宅 護 あ
規模多機能型居宅 護 大阪市 花 西九条」-4-7」 京阪大利
大阪府寝 市川長栄寺 6-10
北摂
大阪府吹 市山 東1-」5-1 第5清涼 ン ン106号室
京阪大利
護付 料老人 大阪府大阪市東淀川 新 4-「7-」1
い家 新
大阪府大阪市淀川 十 元 1 目重番6号
大阪府大阪市東 辺 「 目11-4」
大阪府寝 市川長栄寺 6-10
あ 1 10「号室
特定福祉用具販売 あ
大阪府大阪市淀川 十 元 1 目重番6号
大阪府大阪市東 辺 「 目11-4」
あ 1 10「号室
地域密着型
定期巡回 時訪問 護 看護
あ
福祉用具貸 あ
ン
夜間対応型訪問 護 あ
い家 わ 1 目重番6号
ン 大阪府大阪市東淀川 瑞
い い う 「 目里番15号
大阪府大阪市東 辺
い 「 目11-4」
い家西九条
認知症対応型通所 護 あ
ン 大阪府大阪市淀川 十 元
大阪府大阪市東淀川 相川
い家東淀川相川 「 目4-「
大阪府大阪市東 辺
い家 辺 「 目11-4」
大阪府大阪市淀川 十 元
い家淀川 1 目重番6号
大阪府大阪市 加美西
い家 「 目6番1」号
大阪府大阪市大 尾
大阪府大阪市東淀川 菅原
い家大 」 目14番里号
い家東淀川菅原 7 目重-1重
大阪府吹 市高 1 目6-「
い家 千 千 高 101
大阪府大阪市東淀川 瑞
い家瑞 「 目里番15号
大阪府東大阪市 阪4-4-1」
い家 戸
大阪府藤井寺市惣社1-10-7
い家藤井寺
大阪府 市橋波西之 1-6-11
い家西 荘
大阪府大阪市淀川 木川東
い家木川東 1-5-13
大阪府四條畷市雁 北 15番16号
い家四條畷
特定施設入居者生活 護 あ
あ あ あ
「1い
「1 え
大阪府大阪市東淀川 「-7-1
ウエ 10「号室 大阪府茨木市水尾 目14-5
淀川
大阪府大阪市淀川 新北 目重-10エコ
大阪市 花 西九条」-4-7」
い家西九条
吹
大阪府吹 市 金 「-4-16
地域密着型特定施設入居者生活 護
地域密着型 護老人福祉施設入所者生活 護
東淀川
大阪府大阪市東淀川 新 4-21C-101
豊中
大阪府豊中市北桜塚「 目」番11号 J＞ 「01
高槻
大阪府高槻市大手 」-6」 中本 泊
大阪府 市京阪本通1-」-「 新近藤 4泊
大阪府大阪市城東 蒲生」-15-里 ｲ 「
大阪府大阪市都島 都島本通」-1」-「里
大阪府大阪市 遠 5-「-1 長谷川第
う う
西成
大阪府大阪市西成 千本中1-1-1 エ 岸 」05号
東
大阪府大阪市東 辺 「 目11-4」
北
大阪府大阪市北 国 寺「-1-14
Ａ 5Ｆ
阿倍
大阪府大阪市阿倍 昭和 1-里-「6 ｲﾔ 「01
之
大阪府大阪市 之 粉浜西 1-里-里奈 之 1泊
大阪府堺市北 中百舌鳥 6 里16 ２泊低 「泊
東大阪
大阪府東大阪市 阪本 1-1-」「 大 4Ｆ
寝 川
大阪府寝 川市 」 目重-5
東成
大阪府大阪市東成 東 橋1-1-」 山川 「
門真
大阪府門真市速見 里-「4 第 山本 「0「号
尾
大阪府 尾市北本 1-「-1「 昭和 「泊
中央
大阪府大阪市中央 谷 6-1-14 谷 大治 」泊 A室
千 丘
大阪府吹 市長 東1「-」「 エ 千 丘
1大阪西 ン ン
大阪府大阪市 花 西九条」-1「-17 」01
1大阪 ン ン
大阪府大阪市港 市岡元 「-14-11 元 1
居宅 護支援 複 型
認知症対応型共 生活 護 あ
居宅 護予防
吹
大阪府吹 市 金 「-4-16
東淀川
大阪府大阪市東淀川 新 4-21C-101
豊中
大阪府豊中市北桜塚「 目」番11号 J＞ 「01
高槻
大阪府高槻市大手 」-6」 中本 泊
大阪府 市京阪本通1-」-「 新近藤 4泊
茨木
大阪府茨木市水尾 目14-5
淀川
大阪府大阪市淀川 新北 目重-10エコ
城東
大阪府大阪市城東 蒲生」-15-里 ｲ 「
都島
大阪府大阪市都島 都島本通 3-13-28
大阪府大阪市 遠 5-「-1 長谷川第
西成
大阪府大阪市西成 千本中1-1-1 エ 岸 」05号
東
大阪府大阪市東 辺 「 目11-4」
北
大阪府大阪市北 国 寺「-1-14
Ａ 5Ｆ
鶴見
大阪府大阪市鶴見 鶴見 4 目16番46号松本 Ｆ
港
大阪府大阪市港 市岡1-4-「4 宅情報 」泊
阿倍
大阪府大阪市阿倍 昭和 1-里-「6 ｲﾔ 「01
之
大阪府大阪市 之 粉浜西 1-里-里奈 之 1泊
大阪府堺市北 中百舌鳥 6 里16 ２泊低 「泊
東大阪
大阪府東大阪市 阪本 1-1-」「 大 4Ｆ
王寺
大阪府大阪市 王寺 東高津
」番6号 号室
大
大阪府大阪市大 尾 」-1」-5 中 号 大阪市 喜連西5-4-」6
コ 喜連1泊
生
大阪府大阪市生 桃谷1-10-「0 ンコ 1
西淀川
大阪府大阪市西淀川 御幣島 1 目16番」号 立知 1Ｆ
花
大阪府大阪市 花 梅香」-「」-14 ２０梅香1 店舗
旭
大阪府大阪市旭 高殿6-重-16 ワ 旭101号室
寝 川
大阪府寝 川市 」 目重-5
福島
大阪府大阪市福島 海老 5-「-7
阪 号
大阪府堺市堺 北 国 丘 里 里-15
東成
大阪府大阪市東成 東 橋1-1-」 山川 「
門真
大阪府門真市速見 里-「4 第 山本 「0「号
国
大阪府大阪市淀川 宮原」-」-11 新大阪 」01号 大阪府大阪市東淀川 「-7-1「 橋101
尾
大阪府 尾市北本 1-「-1「 昭和 「泊
中央
大阪府大阪市中央 谷 6-1-14 谷 大治 」泊 A室
大日
大阪府 市大日 」-1-重
大日 Ｆ
千 丘
大阪府吹 市長 東1「-」「 エ 千 丘
鴻
大阪府東大阪市鴻 本 1番1重号
ン ン 1
う 山
大阪府東大阪市桜 」番「号 栄 1 101号
金剛
大阪府富 林市久 喜 「-4-重 ﾅ ｨ「01
千 中央
大阪府豊中市 新 1 目「4番地 千 中央 110号室
山
大阪府吹 市山 東「 目17番「重号「
1 尾
大阪府 尾市跡部北 1 目」番16号
1九条
大阪府大阪市西 九条1 目6-1里 木 家 「01
1長居
大阪府大阪市長居西「 目14番重号
ン 101
寺方
大阪府 市東 1-「7-14 中 ン ン10」
1
大阪府豊中市 西 「-「「-1「 木 」
1堺
）佐＊ ０AB佐３＊」 低号室
1加島
大阪府大阪市淀川 加島 4-15-5 「
「1 之
大阪府大阪市 之 加賀 」 目」-17 之 」01号室
「1弥刀
大阪府東大阪市金岡1 目16-」 . Ｉ 「 泊号室
「1 北
大阪市 宮 1-7-1 大日 40「号
「1 え
大阪市城東 諏訪」-5-」「 藤伊コ 101号室
「1新 宮
大阪市西成 萩之茶 目1番11号 ン ウ 「 「01号室
「1富
大阪府高槻市富 」-11-」 ン Ⅱ101号
「1淡路
大阪府大阪市東淀川 淡路4-「-15
「1
大阪府大阪市福島 5-14-「5 日東 「 「0「号室
「1城北 園通
大阪府大阪市都島 大東 「-」-7 エ ワ 杉1 10「号室
あ
あ
「1姫島
大阪市西淀川 姫島1 目「1-11
姫島英 「-（ 渡辺 「 「1鶴見橋
大阪府大阪市阿倍 西 辺 1-4-「1 泊つ２Ｔ８此西 辺1 （号
「1高
大阪府 尾市高 北1-1「1-」 寺川店舗「 「0「号室
「1 国ヶ丘
大阪府堺市堺 向陵西 4-1-6
国ヶ丘 ン ン「 」号室 大阪市西成 梅 」 目5番「4号
ン 花園106号室
「1朝潮橋
大阪市港 凪「 目17番16号
朝潮橋
「1初芝
大阪府堺市東 日置荘西 4 目」6-1」
「1浜 西
大阪府大阪市 之 浜 西「-11-1里 コ 「05号
「1北巽
大阪府大阪市生 巽北4-14-1重 キ
「1大 尾
大阪府大阪市大 尾」-15-17 猪本 ン ン1
「1 わ
大阪府茨木市沢良宜東 1」-1」 ン 茨木1
「1寺
大阪府大阪市 王寺 大道5-5-1「 101号
「1わ えいわ
大阪府東大阪市岩 」-10-14 キ ン 「 号室
「1あ
大阪府大阪市 苅 5-15-1里 あ 「 「01号室
「1豊新
大阪府大阪市東淀川 豊新「-4-11 豊新 105号室
「1鴫
大阪府大阪市城東 中浜1-「1-1「 ンエ ン 緑橋1泊
「1樟葉
大阪府大阪市枚方市 楠葉1-1-16 101号
「1針中
大阪市東 湯 4 目1里番」号
湯 Ａ棟101号室
「1森 路
大阪府大阪市旭 新森」-4-「5 山本 1
「1西 辺
護予防訪問入浴 護
護予防訪問看護
訪問看護 大阪府大阪市淀川 塚本」-7-1重
ン ～ 淀川
訪問看護 大阪府門真市速見 里-「4
ン 第 山本 「0「号
～ 門真
護予防訪問 ン
訪問看護 大阪府大阪市淀川 塚本」-7-1重
ン ～ 淀川
訪問看護 大阪府門真市速見 里-「4
ン 第 山本 「0「号
～ 門真
ン 大阪府大阪市中央 常盤
い家 わ 目」番16号
ン 大阪府大阪市淀川 木川東
い家 わ 1 目10番」「号
護予防通所 護 あ
護予防居宅療養管理指 あ
護予防訪問 護 あ
あ あ あ
護付 料老人 大阪府茨木市水尾1 目14番5号
規模多機能型居宅 護 大阪市 花 西九条」-4-7」
「 目4-「
護付 料老人 大阪府大阪市東淀川 大隅
い家東淀川大隅 1-3-29
護予防認知症対応型共 生活 護
復活 大阪府大阪市淀川 木川東4-1「-「5
淀川
護予防通所 ン
オ 新大阪 ン 101 ン 大阪市東淀川 大道 」 目「番14号 い
護予防短期入所生活 護 護予防短期入所療養 護
あ
護付 料老人 大阪府吹 市 金 「-4-16 い家吹
護付 料老人 大阪府箕面市半 」 目14番10号 い家箕面
い家茨木
護付 料老人 大阪府大阪市 花 高見「-7-」
い家 花高見
護付 料老人 大阪府大阪市大 尾1-1里-1
い家大 尾
護付 料老人 大阪府大阪市東成 路「 目4-「「
い家深 橋
護付 料老人 大阪府大阪市東淀川 新 4-「7-」1
第5清涼 ン ン106号室
い家 新
護予防福祉用具貸 あ
大阪府大阪市淀川 十 元 1 目重番6号
護予防特定施設入居者生活 護
大阪市東 辺 目11-4」
京阪大利
大阪府寝 市川長栄寺 6-10
あ 1 10「号室
北摂
大阪府吹 市山 東1-」5-1 第5清涼 ン ン106号室
護予防特定福祉用具販売
大阪府大阪市淀川 十 元 1 目重番6号
大阪市東 辺 目11-4」
京阪大利
北摂
大阪府吹 市山 東1-」5-1
い 「 目11-4」
大阪府寝 市川長栄寺 6-10
あ 1 10「号室
地域密着型 護予防
護予防認知症対応型通所 護 あ
ン 大阪府大阪市淀川 十 元 1 目重番6号
ン 大阪府大阪市東淀川 瑞
い い う 「 目里番15号
ン 大阪府大阪市東 辺
い家 わ
い家西九条
大阪府大阪市東淀川 相川
大阪府大阪市東 辺
い家東淀川相川
い家 辺 「 目11-4」
大阪府大阪市淀川 十 元
い家淀川 1 目重番6号
大阪府大阪市 加美西
い家 「 目6番1」号
大阪府大阪市大 尾
い家大 」 目14番里号
護予防通所 護 あ
あ
あ
あ あ あ
．施設概要
大阪府 市 中 7-10-「0
〒57「-00」重
護保険 業所番号 2770302129
氏 山 和輝
業 開始 予定 日 成1里 「 1日 般型 護付 料老人
施設 主 利用交通手段
施設 類型及 表示 項
特定施設入居者生活 護 業 開始 日又 開始予定 日 指定又 許 日 指定又 許
更新 場 そ 日
指定 更新 日
指定 日 成1里 「 1日
成」0 「 1日
072-828-9321
成1里 「 1日
施設 管理者 氏 及 職
施設 開設 日
京阪本線 寝 川市駅 京阪 約 菅原 社前 停 歩 400
職 管理者
泊A＝番号
あ Ｍ下下た野//続ぐ三此「1.続Ｔ.Ｏた/
施設 称 所 地及 電 番号そ 連絡
施設 称
医 い う う う いいえ わ
護付 料老人 い家寝 川
施設 所 地
072-801-5921
施設 連絡
電 番号
大阪府寝 川市 」 目重番5号
大阪府大阪市東淀川 菅原
い家東淀川菅原 7 目重-1重
大阪府吹 市高 1 目6-「
い家 千 千 高 101
大阪府大阪市東淀川 瑞
い家瑞 「 目里番15号
大阪府東大阪市 阪4-4-1」
い家 戸
大阪府藤井寺市惣社1-10-7
い家藤井寺
大阪府 市橋波西之 1-6-11
い家西 荘
大阪府大阪市淀川 木川東
包括支援 ン エ 千 丘
い家木川東 1-5-13
大阪市 花 西九条」-4-7」 大阪府四條畷市雁 北 15番16号
護老人保健施設
大阪府吹 市長 東1「-」「
い家四條畷
い家 中
護予防支援 あ
吹 市千 丘
い家西九条
護保険施設 護老人福祉施設
護療養型 療施設
．従業者に関する事項
専 非専 専 非専
1 1 1.0
1 1 1.0
2 2 2.0
14 6 20 17.1
1 1 0.3
1 1 1.0
3 1.3
専 非専 専 非専
6 2
2
8
専 非専 専 非専
1
護職員
護支援専門員
言語聴覚士
柔道整復士
あ 摩 指 師
訪問 護員 訪問 護員
看護師及 准看護師 理学療法士
作業療法士 訪問 護員
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
そ 業者
週間 う 常勤 業者 勤 時間数 40
業者 あ 護職員 い 資格
護福祉士 護職員基礎研修
非常勤 延 人数
常勤 看護職員
計
護職員 機能訓練指 員
常勤換算 人数
社会福祉士 計 作成担当者 栄養士
調理員 員
成 「7 4 1日現
職種 業者 人数及 そ 勤 形態
料老人 人数及 そ 勤 形態
実人数
常勤 非常勤
備考 施設長
生活相談員
休憩者等 除 夜勤帯 均人数
看護職員
2 人数
1里時～ 重時
0
※ 常勤換算人数 当 業所 業者 勤 延時間数 当 業所 い 常勤 業者 勤
時間数 除 当 業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 人数 いう
最 時人数
2 0
専 非専 専 非専
1 1 1.0
2 2 2.0
14 6 14 17.1
1 1 0.3
1 1 1.0
3 3 1.3
専 非専 専 非専
6 2
2
8
専 非専 専 非専
1
※ 常勤換算人数 当 業所 業者 勤 延時間数 当 業所 い 常勤 業者 勤
時間数 除 当 業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 人数 いう
管理者 い 当 業 係 資格等
あ
特定施設入居者生活 護 利用者 対 看護職員及 護職員 常勤換
算方法 人数 割
2.5:1 作業療法士
言語聴覚士
看護師及 准看護師 柔道整復士
あ 摩 指 師
管理者 職 兼 無
訪問 護員 訪問 護員
護支援専門員
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
常勤
機能訓練指 員 護職員
実人数
理学療法士 社会福祉士 護福祉士 護職員基礎研修 訪問 護員
特定施設入居者生活 護 提供 当 業者 人数及 そ 勤 形態
計 作成担当者
非常勤
計
常勤換算 人数
備考 生活相談員
そ 業者
業者 あ 護職員 い 資格
延 人数
常勤 非常勤
看護職員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
9 4
4 1
4 3
2 6
3 2
1 1
業者 健康診断 実施状況 あ
前 度 間 職者数
業
経験 数 未満 者 人 数
未満 者 人数
未満 者 人数
未 満 者 人数
者 人数
機能訓練指 員 計 作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 度 間 採 用者数
前 度 間 職者数
業 経験 数
未満 者 人数
未満 者 人数 未満 者 人数
未満 者 人数 者 人数
前 度 間 採用者数
業者 当 護 係 業 経験 数等
．サービスの内容
津本 院
所 地 称
寝 川市早子 1」-16 高山 「 歯科
協力歯科 療 機関
協力 容
入居者 定期健康診断 回 料
入居者 容態 関 連絡 相談 付及 往診
あ
入居者 容態 急変 救急 入 「4時間
要 護時 居室 替え 関 項
入居者 容態 急変 救急 入 及 往診
各自 居室 全室 護居室
所 地
吹 市青葉丘 6-重-10」 寝 川市仁和寺 」1-1
協力 療機関 あ
称
所 地
療法人 道仁会 道仁病院 称
関 基準 成11 厚生省 第」7号 護予防特定施設入居者生活 護 い
指定 護予防 等 人員 設備及 運営並 指定 護予防 等 係 護予防
効果的 支援 方法 関 基準 成1里 厚生労働省 第」5号 定 容
護 容 利用定員等
利用者 個 的 選択 護 実施状況
あ
個 機能訓練 実施 護報酬 加算 無 あ
夜間看護体制加算 護報酬 加算 無 あ
人員配置 手厚い 護 実施 無
遵 業 実施
特定施設入居者生活 護 提供 当 業所 生活相談員等 特定施設 計
基 入浴 排泄 食 等 そ 日常生活 世 機能訓練及 療養 世 行う
出来 う援 行 う
業 実施 当 関係市 地域 保険 療 福祉 綿密 連携 図
総 的 提供
そ 特定施設入居者生活 護 い 指定居宅 等 業 人員 設備及 運営
施設 運営 関 方針
要 護状態 場 そ 能力 応 自立 日常生活 営
協力 療機関 あ
協力 容
要 護時 護 行う場所 協力 容
入居者 容態 急変 救急 入 「4時間
入居者 容態 関 連絡 相談 付及 往診
入居者 定期健康診断 回 料
称
寝 川 病院
所 地 所 地
寝 川市石津元 番 号 門真市舟 5-」「
称
追加的費用 無
便所 変更 無
前 居室 面積 増減 無
あ
入居後 居室 替え 場
あ あ
前居室 様 変更
居室利用 扱い
あ
浴室 変更 無 あ
入居 時金償却 調整 無
そ 容 居室変更 居室利用 前 居室利用
い
あ あ
護居室 移 場
断基準 手 い
あ
そ 容 入居者 Ａ 状態 的確 断 そ 状態 応 居室
替え 入居者様 身元引 人様 主治 説明 意 得 行
わ い 場 い 居室変更 提出 手 致
そ 変更 無 あ
そ 容
所 変更 無
そ 容
そ 変更 無
洗面所 変更 無 あ
所 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
浴室 変更 無
居室利用 扱い
そ 容
入居 時金償却 調整 無 あ
時 護室 移 場
断基準 手 い
そ 容
追加的費用 無 あ
あ
あ
あ
あ あ あ あ あ
あ あ あ
そ 変更 無
断基準 手 い
居室利用 扱い
○契約 基 入居者 業者 対 債 い 入居者 連帯 履行 責 う 業者 協議 必要 入居者 身柄 引
○入居者 死亡 場
身元引 人等 条件 義 等
そ
所 無
○当施設入居契約等 承諾い 方
○複数入居者 共 生活 営 概 支 無い方 ○著 い自傷 傷 恐 い方
○常時 療的処置 必要 い方 ○身元引 人 定 方
護 費含 護保険適用
料金 日 ， 食費込 税抜
利用期間 日
留意 項
体調 良 緊急 場 寝 川 病院 津本 院 わ
道仁病院 歯科 入居者 選択 療機関 連絡 適 指
示 仰 時間 日 状況 応 診 付 添い
回 時間 含 救急搬 入院 手配 無料
行い
否確認 方法 昼夜問わ 概 時間 各居室訪問
入居定員 4「人
体験入居 容
療 必要 場 処
遇
○入居者 行動 入居者 生命 害 及 恐 あ 入居者 対 通常
護方法 防 い
○入居者 病院 入院 理 期間 ヶ 超え
期間 入居費用 家賃相当額 徴 頂 ○入居申込書 虚偽 項 記載 等 手段 入居 ○ 額 利用料そ 支払い 当 理 ヶ 滞納
契約 解除 容
入居者 条件 ○原則 満65歳 方
○要 護 要支援 認定 い 方
要 護 者 対象
そ 容
追加的費用 無
そ 容
そ 容
入居 時金償却 調整 無 あ
浴室 変更 無
洗面所 変更 無
便所 変更 無
施設 入居 関 要件
自立 い 者 対象
要支援 者 対象
そ
○契約第1里条 禁 又 制限 行為 規定 違
期間 入居費用 家賃相当額 徴 頂
前 居室 面積 増減 無
要 護 要 護 要 護 要 護 要 護 計
1 1 1 1 4
3 4 3 5 15
1 6 4 2 4 17
自立 要支援 要支援
1 1
1 1
1 2 3
男性 女性
要 護 要 護 要 護 要 護 要 護 計
1 1 2
6 2 8
1 1 1 3
自立 要支援 要支援 計
1 1
7 10 12 12
1
未満 未満
入居者 入居期間
入居者数
運営懇談会 実施状況
懇談会 原則 定例懇談会 回開催 但 定
例懇談会 入居者 方 必要 認 場 臨
時懇談会 時開催
88.80%
死亡者
未満
入居率 時的 い 者 含
社会福祉施設 自宅等
前 度 居 者 人数 理
自宅等 社会福祉施設
入居期間 ヶ 未満
ヶ 未満
そ 療機関 死亡者 そ
療機関 入居者 人数
歳未満
歳 歳未満
歳 歳未満
歳
歳 歳未満
歳未満
里5.重歳
入居者 男女 人数 8
歳 歳未満
歳
入居者 均 齢
33
成 「7 7 1日現
あ あ
室数 人数
3 15 24
あ あ あ あ
個浴 大浴槽 特 浴槽
4 1
契約期間
あ
契約期間
あ あ
契約 自動更新 建物 構
造
建築基準法第 条第 号 規定 耐火建築物
建築基準法第 条第 号 規定 準耐火建築物
所
者
中尾常博 中尾見誇 中尾 沙
始 成 日
施設 建物 関 項
所
者
部あ
貸借 借地
数 地
終 成 日
業所 運営 法人 所
あ あ
抵当 設定
終 成 日
契約 自動更新
あ
貸借 借地 あ
中尾常博 中尾見誇 中尾 沙
始 成 日
建物 延床面積
部あ 各居室 あ
抵当 設定
施設 敷地 関 項
敷地 面積
線電 回線 設置状況
部あ あ
回線 設置状況 部あ 各居室 あ
1076.」里㎡ 業所 運営 法人 所
エ 喫煙コ 駐車場
対応状況
そ 容 全 段差 高 差 あ 箇所 緩 坂 い
緊急通報装置 設置状況 部あ 各居室 あ
食堂 設備状況
入居者等 調理 行う設備状況 あ
そ 共用施設 設備状況
あ
そ 容 大食堂兼機能訓練室 健康管理室
洗面脱衣室 個浴室 特浴室 洗濯室
汚物処理室 談 室 娯楽室 面談室
そ 浴室 設備 関 項
浴室 設備状況
浴 浴室 数
42 個室 便所 設置割
う 車い 等 対応 能 数
共用便所 設置数 5
般居室相部 護居室個室 護居室相部
42 個室 便所 設置数
居室 状 況
時 護室
般居室個室 あ
15.「里㎡ 14.50㎡ 居室 床面積
100% 5
う 車い 等 対応 能 数 5
う 男女 対応 能 数
14.」里㎡ 施設 設備等 状況
土 日 国民 日 里/1」～里/17 1「/」0～1/」
対応 い 時間 日 重 00～1里 00
土曜
定休日等 土 日 国民 日 里/1」～里/17 1「/」0～1/」
業主体 施設 設置 い 利用者 情 対応 窓
窓 称 大阪府国民健康保険団体連 会
電 番号 06-6949-5309
定休日等
業主体 施設 設置 い 利用者 情 対応 窓
窓 称 寝 川市 保健福祉部 高齢 護室
電 番号
日 重 00～1里 00
土曜 日曜 日 06-6944-7106
対応 い 時間 日 重 00～1里 00
土曜
日曜 日
定休日等 土 日 国民 日 里/1」～里/17 1「/」0～1/」 定休日等 土 日 国民 日 里/1」～里/17 1「/」0～1/」
土曜
072-824-1181
対応 い 時間
記 利用者 情 対応 主 窓 等
窓 称
業主体 施設 設置 い 利用者 情 対応 窓
窓 称 大阪府 高齢 護室 護 業課 施設指
電 番号 電 番号
い家寝 川 施設長及 管理者
窓 称
株式会社 客様相談係
電 番号 06-6456-5633
重 00～1里 00 土曜
日
対応 い 時間
日曜 日
定休日等 土 日 国民 日 里/1」～里/17 1「/」0～1/」
日曜 日 日曜 日
利用者 情 対応 窓 等 状況
業主体 施設 設置 い 利用者 情 対応 窓
06-6190-6121
対応 い 時間
当 結果 開示状況 あ
あ
そ 護 提供 賠償 故 発生 対応 関
提供 賠償 故 発生 対応
そ 容
当 い 業者 責任 入居者 生 損害 い 業者 速 そ 損害 賠償 但 そ 損害 発生 い 入居者 故意又 大 過失 認 場 業者 損 害賠償責任 減 場 あ
利用者 ン 調査 意見箱等利用者 意見等 把握 組 状況
あ
実施 日
実施 日
実施 評価機関 称
利用者等 意見 把握 体制 第 者 評価 実施状況等
当 結果 開示状況
成「6 里 1日
第 者 評価 実施状況
あ
あ 損害賠償責任保険 加入状況
そ 容 損害保険 ン日本興亜株式会社 賠償責任保険 居宅 護 業者
そ 容 入居者 意見 尊 自立支援 目標 個 組 い
地域 連携 深 社会 閉 施設 開 施設 運営 い
提供 容 関 特色等
.利用料金
税抜
時金 額
入居日 家賃 ヶ
訳 要 護状態 応 金額設定
護費用 食費 熱費
算 定 根 拠
※ 護保険 故 担額 含 い
利用料 支払方法 時金方式 払い方式 選択方式
敷金
時金及 支払う利用料
時金方式
管理費 計
家賃相当 額
家賃相当額
あ 齢 応 金額設定
あ
ン 称
契約終了 返還金 い
起算日
想定居 期間 超え 契約 場 備え 領 額
償却開始日 設定 初期償却率 ％
償却 数
保全
時金 支払方法
契約終了日 利用期間 係 利用料及 現状回復 費用 算定方法
時金
契約終了時返還金 算定方法及 返還金 例
時金 償却 関 項
返還金 契約終了日 降 ヶ 経過 期間 日割計算 算出 未償却 金
利金等 ※ 額
※ 成「4 」 」1日 老人福祉法第「重条第1項 規定 出 施設 限
想定居 期間 管理費
護費用
食費
熱水費
保全措置 実施状況 あ
額
計 家賃相当
額
護費用 食費 熱費 管理費
83,000 - 42,840 - 26,000
治療食 実費 担 特 食 実費 担 産管理 運用等 関 専門家 相談 実費 担
護保険 自己 担額
容 ※要 護度 応 護費用 1割 徴
あ
算定根拠
理美容 実費 担 部業者 扱 実費 担 専門家 書類作成 実費 担 付添 迎 行 「,500 /時間 税抜 1回 1時間 含
算定根拠 家賃相当額
朝食「里6 昼食571 食571 1日」食1,4「里 ×」0日 4「,里40 税抜 護費用
食費
人員配置 手厚い場 護 再掲
共用部及 居室 水道 共用部電気 施設維持管理 費
容 利用料
個 的 選択 生活支援
利用者 個 的 選択 生活支援
額 日額
支払い方法
日割 計算 無 あ
居室 電気 実費 担
※ 護保険 自己 担額 含 い
訳
経済 情 変動 租 課 増額 人件費等 案 運営懇談会 決議 経 行う
あ 時金方式 払い方式共通
ン 称
料金改定 手
当 料老人 整備 要 費用 修繕費 管理 費及 地 相当 額 基礎 理的 算定
あ
料金 ン
支払う利用料
あ 齢 応 金額設定
要 護状態 応 金額設定
提供 容 応 人件費 料費等 案 適 額
水 熱費
管理費 算
.そ
㊞
㊞
㊞
※入居者 自署 押 い場 利用者本人 意思 確認 うえ
理人 利用者欄 筆 押 い
㊞
㊞
利用者 関係
説 明 者
氏
所 地
成 日
※利用者 要 項 説明 行い
所 所
所
表 締役 依
護付 料老人 い家寝 川
※私 業者 要 項 説明 了承い
利用者
大阪市北 堂島「 目「番「号 近鉄堂島 10 表 者
氏
理人
身元引 人 氏 業者
業 者 株式会社 「1
利用者 関係
業 所
添付書類 護 等 覧表
料老人 設置運営指 指針 適 項
あ そ 容
あ
