東京都報道事業健康保険組合 契約保養施設事前申請 2015.1~
※事前申請用 報道基金 うら山荘専用
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利用者名簿
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東京都中央区築地七丁目6番
号
東京都報道事業健康保険組合
TEL
6
6
申込手続方法
1.利用者 東京都報道事業厚生年金基金へ直接 電話等 予約申込 し い
2.予約確定後 本利用申込書 記入 うえ 利用日 10日前 報道健保 提出し い FAX不可 ・ 利用責任者 被保険者氏名 記入し 必 捺印し い
・ 利用者名簿 補助対象者 記入 い 宿泊料 発生し い方や補助対象外 組合員外 方 記入し い い ・※印(太枠内) 記入し い い
3.当健保組合 補助金額 記入 承認印押印 利用案内書送付先住所 へ返送いたし
4.当健保組合 承認印 押印 た利用案内書 チェックイン 際 報道基金 うら山荘 フロント 提出 い 利用料金 記 補助金額 控除した金額 精算
注意事項
本利用申込書 利用案内書 記載 い 組合員以外 方 補助 受けら
キャンセル・そ 他記載事項等 変更 あ 場合 速や 報道基金 うら山荘及び当健保組合へ必 連絡し い
※本申込書 記載 た情報 つい 報道基金 うら山荘利用手続 目的以外 使用いたし
男 ・
被扶養者
女
被保険者
㊞
合 計 名 泊
※補助金額合計
可
・ 否加入・未加入
可
- 男女 ・ ・ 否
被扶養者
加入・未加入
・
被扶養者
- 男女
被保険者
・ 否
被保険者
可
加入・未加入加入・未加入
可
・ 否 ・※支給決定
※補助金額
日
(
)
ま
男女
利用者氏名
性別
齢
続柄
被保険者
可
・ 否 ・)
ら
泊
日
成
月
係
長
係
部
長
契約保養施設
報道基金ごうら山荘
補助金利用申込書
利用責任者 被保険者
被保険者証 記号 - 番号
事業所名
被保険者氏名
㊞
-
利
用
案
内
書
送
付
先
住
所
連絡先電話番号日中連絡 番号〒
交付
月日
成 月 日報道基金
加入区分
加入・未加入
課
長
記号
自宅 ・ 勤務先
利用
月日
成
月
日
(
泊数
被保険者証
区分
番号
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被扶養者
- 男女
被扶養者 被保険者