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a gora form 契約保養施設(報道基金ごうら山荘)補助金利用申込書 PDF版

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Academic year: 2018

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東京都報道事業健康保険組合 契約保養施設事前申請 2015.1~

※事前申請用 報道基金 うら山荘専用

利用者名簿

東京都中央区築地七丁目6番

東京都報道事業健康保険組合

TEL    

申込手続方法

1.利用者 東京都報道事業厚生年金基金へ直接 電話等 予約申込 し い

2.予約確定後 本利用申込書 記入 うえ 利用日 10日前 報道健保 提出し い FAX不可 ・ 利用責任者 被保険者氏名 記入し 必 捺印し い

・ 利用者名簿 補助対象者 記入 い 宿泊料 発生し い方や補助対象外 組合員外 方 記入し い い ・※印(太枠内) 記入し い い

3.当健保組合 補助金額 記入 承認印押印 利用案内書送付先住所 へ返送いたし

4.当健保組合 承認印 押印 た利用案内書 チェックイン 際 報道基金 うら山荘 フロント 提出 い 利用料金 記 補助金額 控除した金額 精算

注意事項

本利用申込書 利用案内書 記載 い 組合員以外 方 補助 受けら

キャンセル・そ 他記載事項等 変更 あ 場合 速や 報道基金 うら山荘及び当健保組合へ必 連絡し い

※本申込書 記載 た情報 つい 報道基金 うら山荘利用手続 目的以外 使用いたし

男 ・

被扶養者

被保険者

合 計 名 泊

※補助金額合計

・ 否

加入・未加入

- 男女 ・ ・ 否

被扶養者

加入・未加入

被扶養者

- 男女

被保険者

・ 否

被保険者

加入・未加入

加入・未加入

・ 否 ・

※支給決定

※補助金額

(

)

男女

利用者氏名

性別

続柄

被保険者

・ 否 ・

)

契約保養施設

報道基金ごうら山荘

補助金利用申込書

利用責任者 被保険者

被保険者証 記号 - 番号

事業所名

被保険者氏名

連絡先電話番号日中連絡 番号

交付

月日

成         月    日

報道基金

加入区分

加入・未加入

記号

自宅 ・ 勤務先

利用

月日

(

泊数

被保険者証

区分

番号

被扶養者

- 男女

被扶養者 被保険者

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