し
尿
処
理
申
込
書
年 月 日 寝 屋 川 市 長 様
住 所
届 出 者 氏 名
Ｔ Ｅ Ｌ
下 記 の と お り し 尿 処 理 を 受 け た く 申 し 込 み ま す 。
町 番 号
住 所 寝 屋 川 市 丁 目
大 字 番 地
ふ り が な 家 族 数
世 帯 主 氏 名
（ 事 務 所 名 ） ℡ （ ） 名
種 別 ア パ ー ト 会 社 そ の 他 一 般 住 宅 文 化 住 宅 商 店 市 場
（ 該 当 事 項 に ○ 印 の こ と ） 寮 工 場
使 用 の 便 槽
単 独 使 用 ・ 共 同 使 用 ・ （ 二 戸 一 槽 、 四 戸 一 槽 、 そ の 他 ） （ ○ 印 の こ と ）
便 槽 の 構 造 そ の 他 普 通 便 槽 特 殊 便 槽 （ 無 臭 ﾄ ｲ ﾚ ） 簡 易 水 洗
（ ○ 印 の こ と ）
申 請 理 由 ① ② ③ そ の 他 転 入 市 内 転 居
（ ○ 印 の こ と ）
自 宅 付 近 の 略 図 を 記 入 し て 下 さ い 。
し
尿
処
理
申
込
書
年 月 日 寝 屋 川 市 長 様
住 所
届 出 者 氏 名
Ｔ Ｅ Ｌ
下 記 の と お り し 尿 処 理 を 受 け た く 申 し 込 み ま す 。
町 番 号
住 所 寝 屋 川 市 丁 目
大 字 番 地
ふ り が な 家 族 数
世 帯 主 氏 名
（ 事 務 所 名 ） ℡ （ ） 名
種 別 ア パ ー ト 会 社 そ の 他 一 般 住 宅 文 化 住 宅 商 店 市 場
（ 該 当 事 項 に ○ 印 の こ と ） 寮 工 場
使 用 の 便 槽
単 独 使 用 ・ 共 同 使 用 ・ （ 二 戸 一 槽 、 四 戸 一 槽 、 そ の 他 ） （ ○ 印 の こ と ）
便 槽 の 構 造 そ の 他 普 通 便 槽 特 殊 便 槽 （ 無 臭 ﾄ ｲ ﾚ ） 簡 易 水 洗
（ ○ 印 の こ と ）
申 請 理 由 ① ② ③ そ の 他 転 入 市 内 転 居
（ ○ 印 の こ と ）
自 宅 付 近 の 略 図 を 記 入 し て 下 さ い 。
