見 本
注：個人番号記載の住民票が必要な場合については、委任内容に「個人番号の記載 必要」と
ご記入ください。ただし代理人には交付せず、委任者の住民登録地に郵送となります。
※ 窓口で代理人の方の本人確認をさせていただきますので、健康保険証・運転免許証・パスポート等もご持参ください。
※ 委任状の内容等が不明の場合、委任者にご連絡をする場合がありますのでご了承ください。
※ 委任内容に必要な通数及び、①∼⑥の記載がない場合は、①∼⑥の項目を省略した本人分を１通のみ交付といたします。
委
任
状
代理人 住 所 北区赤羽○丁目○番○号
氏 名 赤 羽 太 郎
委任内容 王子次郎の住民票・記載事項証明○通申請受領の件
① 家族全員分・本人分
② 続柄の記載 要 ・ 不要
③ 本籍・筆頭者の記載 要 ・ 不要（日本国籍の方）
④ 国籍・地域の記載 要 ・ 不要（外国籍の方)
⑤ 在留資格等の記載 要 ・ 不要（外国籍の方）
⑥ 個人番号の記載 要（下記注参照）・不要
使用目的 ○○○○○○申請のため
私は、上記の者を代理人として、所定の権限を委任します。
平成○○年○○月○○日
委任者 住 所 北区王子○丁目○番○号
氏 名 王 子 次 郎 ○印
電 話 ○○○○-○○○○
