殿
年 月 日
下記の内容について、事実であることを証明いたします。
1
3
4 年 月 日 ～ 年 月 日
5
6
7
8
時間 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
10 時間 分
年 月 年 月 年 月
12 年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
年 月 日 年 月 日
14 年 月 日
15
※１～６はプルダウンリストから該当するものを選択すること。
注意事項
１ 勤務先の印がないものは無効です。
２ この就労証明書を家庭で保育が出来ないことを証明する書類として提出する場合の有効期限は、証明日から３か月以内です。 ３ 必ず勤務先で証明してもらってください。保護者が記入した場合は無効となります。
４ 自営の場合は、自営主が証明してください。
５ この証明書は、施設（事業所）の利用に際し、保育が必要であることを確認するためのものです。 ６ 証明内容に虚偽が認められた場合、入所承諾を取り消す場合があります。
７ 訂正する場合は、二重線を引き、勤務先の印にて訂正印をお願いいたします。
保護者記入欄
就労証明書
熊谷市長（施設（事業者）長）
証明日 平成
事業所名
代表者名
所在地
電話番号
記入者名
記入者連絡先
No. 項目 記入欄
勤務先事業者に関する事項
業種 （ ）
就労者に関する事項 ふりがな
就労者氏名
就労者住所
就労状態等に関する事項
雇用（予定）期間 平成 平成
勤務先事業所名
勤務先住所
勤務先電話番号
雇用の形態 （ ）
合計時間
平日
土曜
日曜
就労時間 （変則就労の場合）
平成 平成 平成
日／月 日／月 日／月
産前・産後休業の 取得
平成 ～ 平成
平成 ～ 平成
短縮可能時期 平成 延長可能時期 平成
復職年月日 平成
その他
備考欄
申請（入所）児童氏名 児童生年月日 第一希望（入所）施設名
平成 年 月 日
平成 年 月 日
平成 年 月 日 2
9
就労時間 （固定就労の場合）
11 就労実績
13
育児休業の取得 （予定期間）
※３
※１
※４
※５
㊞
※５
※２
月 火 水 木 金 土 日 祝祭日
利用中 申込中（第一希望）
利用中
利用中
申込中（第一希望）
