平成29年5月版
事業所番号 ： ３３
事業所名 ：
点検年月日 ： 平成 年 月 日（ ）
点検担当者 ：
（介護報酬編）
認知症対応型通所介護
介護
予防
７時間以上９時間未満のサービス提供 □ 実施
９時間以上10時間未満 □ 50単位
10時間以上11時間未満 □ 100単位
11時間以上12時間未満 □ 150単位
12時間以上13時間未満 □ 200単位
13時間以上14時間未満 □ 250単位
利用後宿泊する場合や、宿泊翌日にサービス提供を受ける場合は算
定不可
□ 算定せず
所要時間による区分の取扱
い
送迎時に実施した居宅内介助を通所介護の時間に含める場合、以下
のすべての要件に該当していること
１．含めることができるのは１日３０分以内
２．居宅サービス計画・通所介護計画に位置付けあり
３．実施者は介護福祉士、実務者研修修了者等、一定の要件に該当
していること
□ 該当
青P489 青P1105
入浴介助加算
入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備 □ 満たす
通所計画上の位置づけ □ あり
入浴介助の実施 □ 実施
個別機能訓練加算
個別機能訓練開始時の利用者への説明の有無 □ あり
専ら職務に従事する機能訓練指導員が120分以上かつ１名以上の配置 □ 配置
多職種協働による個別機能訓練計画の作成 □ 実施
計画に基づく機能訓練の実施 □ 実施
効果、実施方法に対する評価の実施 □ 実施
個別機能訓練計画の内容説明、記録 □ ３月に１回以上実施
個別機能訓練に関する記録の保管、閲覧への対応 □ あり
青P1108,1109
厚生労働大臣が定める 基準（利用者等告示九 十）
青P1108,1109
個別機能訓練計画
青P492,493
個別機能訓練計画
点検事項 点検項目
介護報酬の解釈1 単 位数表編（以下「青」 という。）P1106,1107 ７∼９時間の前後に行う日
常生活上の世話
介護報酬の解釈1 単 位数表編（以下「青」 という。）P490,491
青P492,493
厚生労働大臣が定める 基準（利用者等告示三 十七）
点検結果
介護
予防
点検事項点検項目 点検結果
若年性認知症利用者受入加
算
若年性認知症利用者ごとに個別に担当者を定める □ 該当
担当者中心に利用者の特性やニーズに応じた適切なサービス提供 □ 実施
栄養改善加算
管理栄養士を１名以上配置 □ 配置
管理栄養士、看護・介護職員等が共同した栄養ケア計画の作成 □ あり
利用者等に対する計画の説明及び同意の有無 □ あり
計画に基づく栄養改善サービスの提供、栄養状態等の記録 □ あり
栄養ケア計画の評価、ケアマネ等に対する情報提供 □ ３月ごとに実施
定員、人員基準に適合 □ あり
月の算定回数 □ ２回以下
低栄養状態又はそのおそれがあり、栄養改善サービス提供が必要と
認められる者
□ 該当
問題を有する者の適宜確認 □ 該当
口腔機能向上加算
言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員を１名以上配置 □ 配置
言語聴覚士、歯科衛生士、看護・介護職員等による口腔機能改善管
理指導計画の作成
□ あり
認定調査票の嚥下・食事摂取、口腔清潔の3項目のいずれかの項目に
おいて「１」以外に該当する者、基本チェックリストの口腔機能に
関する(13)(14)(15)の３項目のうち２項目以上が「１」に該当する
者又は、その他口腔機能の低下している者（おそれのある者含む）
□ 該当
介護支援専門員を通じて、主治医又は主治の歯科医師への情報提
供、受診勧奨などの適切な措置を講じている場合、医療保険の染色
機能療法の算定していない又は摂食・嚥下機能に関する訓練の指導
若しくは実施をしている
□ 該当
利用者等に対する計画の説明及び同意の有無 □ あり
計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能
向上サービスの提供、定期的な記録作成
□ あり
利用者毎の計画の進捗状況を定期的に評価、ケアマネ等への情報提
供
□ ３月ごとに実施
青P492,493
厚生労働大臣が定める 基準（基準告示十八）
青P494,495
厚生労働大臣が定める 基準（基準告示十九）
栄養ケア計画(参考様 式)
栄養ケア提供経過記録 (参考様式)
栄養ケアモニタリング (参考様式)
青P496,497
厚生労働大臣が定める 基準（基準告示二十）
口腔機能改善管理指導 計画・実施記録 (参考様式)
口腔機能向上サービス のモニタリング (参考様式)
青P1108,1109
厚生労働大臣が定める 基準（基準告示十八）
青P1110,1111
厚生労働大臣が定める 基準（基準告示百八）
栄養ケア計画(参考様 式)
栄養ケア提供経過記録 (参考様式)
栄養ケアモニタリング (参考様式)
青P1112,1113
厚生労働大臣が定める 基準（基準告示百八）
口腔機能改善管理指導 計画・実施記録 (参考様式)
介護
予防
点検事項点検項目 点検結果
介護職員総数のうち介護福祉士の数５割以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
介護職員総数のうち介護福祉士の数４割以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
直接処遇職員のうち勤続年数３年以上の者の数３割以上 □ 該当
定員、人員基準に適合 □ 該当
同一建物減算
事業所と同一建物に居住する者又は同一建物から当該事業所に通う
者については、所定単位を減算する
□ 該当 青P498,499 青P1114,1115
傷病その他やむを得ない事情で送迎を行った場合は、この限りでは
ない
□ 該当
送迎を行わない場合の減算
居宅と事業所間の送迎を行わない場合は、片道ごとに所定単位を減
算している（同一建物居住者等に係る減算の対象者を除く。）
□ 実施 青P498,499 青P1114,1115 サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）ロ
サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）イ
青P500,501
厚生労働大臣が定める 基準（基準告示五十 二）
サービス提供体制強化加算
Ⅱ
青P1116,1117
厚生労働大臣が定める 基準（基準告示百二十 二）
介護
予防
点検事項点検項目 点検結果
介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）
(1) 介護職員の賃金（退職手当を除く。）の改善（以下「賃金改
善」という。）に要する費用の見込額が、加算算定見込額を上回る
賃金改善に関する計画を策定し、適切な措置を講じていること。
□ 満たす
(2) (1)の賃金改善に関する計画、当該計画に係る実施期間及び実施
方法等を記載した介護職員処遇改善計画書を作成し、全ての介護職
員に周知し、市に届け出ていること。
□ 満たす
(3) 加算算定額に相当する賃金改善を実施すること。ただし、経営
悪化等により事業の継続が困難な場合に、当該事業の継続を図るた
め賃金水準を見直したときは、その内容を市に届け出ること。
□ 満たす
青P1176∼P1182Q&A 青P1176∼P1182Q&A
(4) 事業年度ごとに介護職員の処遇改善に関する実績を報告するこ
と。
□ 満たす
(5) 算定日が属する月の前１２月間において、労働基準法、最低賃
金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違
反し、罰金以上の刑に処せられていないこと。
□ 満たす
(6) 労働保険料の納付が適正に行われていること。 □ 満たす
(7)-1 介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件（介
護職員の賃金に関するものを含む。）を定めていること。
□ 満たす
(7)-2 (7)-1の要件について書面をもって作成し、全ての介護職員に
周知していること。
□ 満たす
(7)-3 介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当該計
画に係る研修の実施又は研修の機会を確保していること。
□ 満たす
(7)-4 (7)-3について、全ての介護職員に周知していること。 □ 満たす
(7)-5 介護職員の経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は
一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けているこ
と。
□ 満たす
(7)-6 (7)-5の要件について書面をもって作成し、全ての介護職員に
周知していること。
□ 満たす
青P502
厚生労働大臣が定める基 準（基準告示五十三） 処遇改善加算計画書、 処遇改善加算届出書、 キャリアパス要件届出 書、
その他添付書類 処遇改善加算実績報告書
青P1116,1117
厚生労働大臣が定める基 準（基準告示百二十三） 処遇改善加算計画書、 処遇改善加算届出書、 キャリアパス要件届出 書、
介護
予防
点検事項点検項目 点検結果
介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）(つづき)
(8) 平成27年4月から(2)の届出の日の属する月の前月までに実施し
た介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するものを除く。）及
び当該介護職員の処遇改善に要した費用を全ての介護職員に周知し
ていること。
□ 満たす
介護職員処遇改善加算
（Ⅱ） (1) （Ⅰ）の算定要件(1)から(6)、(7)-1∼(7)-4及び(8)に適合する
こと。
□ 満たす
青P502 青P1116,1117
(1) （Ⅰ）の算定要件(1)から(6)に適合すること。 □ 満たす
青P502 青P1116,1117
(2) 介護職員の任用の際における職責又は職務内容等の要件を定
め、書面をもって作成し、全ての介護職員に周知していること。又
は、介護職員の資質の向上の支援に関する計画を策定し、当該計画
に係る研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
していること。
□ 満たす
(3) 平成20年10月から当該加算（Ⅰ）(2)の届出の日の属する月の前
月までに実施した介護職員の処遇改善の内容（賃金改善に関するも
のを除く。）及び当該介護職員の処遇改善に要した費用を全ての介
護職員に周知していること。
□ 満たす
介護職員処遇改善加算
（Ⅳ）
（Ⅰ）の算定要件(1)から(6)に適合していること。かつ、（Ⅲ）の
算定要件(2)又は(3)のいずれかに適合していること。
□ 満たす
青P502 青P1116,1117
介護職員処遇改善加算
（Ⅴ） （Ⅰ）の算定要件(1)から(6)に適合すること。 □ 満たす
青P502 青P1116,1117
※介護職員処遇改善加算は、平成29年度からの区分（「新加算」Ⅰ∼Ⅴ）で作成しているため、平成28年度分の区分（「旧加算」Ⅰ∼Ⅳ）については読み替えること。（例：旧加算Ⅰ →新加算Ⅱ）
介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）
