自
治
会
変
更
届
※変更箇所のみ記入してください
変 更 年 月 日
※必 記入
年 月 日
年 月 日提出
ふ
自 治 会 名
※必 記入
自治会
小学校区： 小自
治
会
長
ふ
氏 名
※必 記入 生年月日 年 月 日
就任年月日 年 月 日
住 所
〒
長崎
電 番号 日中連絡先
ファックス Ｅメ
世
帯
数
等
世 帯 数 世帯 班 組 数 班 組
広報 さ 希 望 部 数
部
ポスタ 希 望
□ ポスタ 不要
□ ポスタ 希望 枚
自
治
会
口
金融機関名
銀行
公庫
組合
支 店 名 本 支店
預金科目 普通 当
フ ガナ
口 名義
口 番号
広 報 紙 等 配
先
ふ
氏 名
※ 届け先 自治会長宅以外 場合 記入し く さい
住 所 長崎 電 番号
備 考
※自治会長 変更 場合必 記入
自治会長 個人情報 取扱い い 当項目 ○を け く さい
(1) 私 自治会長 住所 電 番号 自治会長名簿
.両方 も掲載し い 電 番号 掲載し い
.住所 掲載し い 両方 も掲載し い
(2) 私 自治会長 名前 住所 電 番号 い 外部 照会 あ
. しえ い . そ 都 確認 必要
.学校行事案内 工事挨拶 自治会加入 自治会長へ 連絡や情報提供
